如何做新世纪全科医生-2015

做新世纪全科医生卫生厅科教处邹宪■

全科医学■

全科医学产生的基础与发展过程■全科医生的特征及角色■全科医生的临床思维方式本讲内容提要全科医学的涵义？在国外与内、外、妇、儿等临床二级学科等同的一个古老而又年轻的学科。——是为个人及家庭提供连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康教计一体化的医疗保健服务的一个临床医学学科。一、全科医学

全科医学generalpractice

整合临床、预防、康复及人文社会学科相关内容于一体，以人为中心，维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。是一门临床二级学科，一门整合传统生物医学和近代心理社会科学的临床医学。

美国又称家庭医学（familymedicine）起源于18世纪的欧美，正式建立于20世纪60年代的美国，之后在全世界范围内蓬勃发展。20世纪80年代后期由香港全科医学院介绍并引入中国大陆。

1993年正式成立中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞生。

《关于卫生改革与发展的决定》1997年1月15日国务院

要加快发展全科医学大力培养全科医生全科医学特点：1、提高医务人员的基本素质，改善医德医风，提高医疗服务的水平和质量。2、合理使用卫生资源，降低医疗费用，充分满足社区居民的卫生服务需求。3、实现人人健康的战略目标。

——全科医学符合时代发展的需要

全科医学的目的：不仅仅是对抗疾病和死亡，而是提高人群的生命质量和预防早死。围绕这一目的，医务人员必须够理解病人、服务病人、满足病人的需要。使医学真正成为服务于人的科学。全科医学研究对象：1、社区常见健康问题的诊断、医疗、康复和预防。2、人体的健康问题：即以人为本、以健康为中心。3、家庭的健康问题：即以家庭为单位，理解家庭和个人之间的关系和对健康的影响。理解病人的需要

全科医学的主要特征：

1、整体观和医学观

把医学看成一个整体；把病人及其健康看成一个整体；提供整体性服务。2、现代的服务模式

用系统性理论和整体理论的方法来理解人群和病人的健康问题。采取整体社会-生物-心理服务的模式。3、独特的方法与技术以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向的服务方法。强调团队合作和人际交流等技术。4、独特的服务内容为居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务。5、高度的重视服务艺术

注重满足病人需要胜于疾病诊断，强调技术水平的同时，注重服务艺术的重要性。

6、全科医学与临床专科的不同点

临床专科：在一定领域范围内不断朝纵深发展、是一种深度上的医学专科。

全科医学：在一定领域范围内朝横向发展、是一个范围宽广的临床医学。适应于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科。1、整体观：把医学、病人、健康、健康问题看作一个整体，为病人提供整体化服务。2、方法论：采用系统整体性的方法，即把系统论、整体论与生物~心理~社会医学模式结合在一起。3、基本原则：全科医学有10大原则全科医学强调：10大原则：

以病人为中心以家庭为单位以社区为范围以预防为导向发扬团队合作精神连续性服务综合性服务协调性服务整体性服务注重医患关系4、独特的服务内容：提供个体化、人性化、防治保康教一体化的整体性服务。不仅治疗疾病，而且治疗病人。全科医学是我们国家卫生改革的必然要求。发达国家发展全科医学绝不是因为钱太多，而是因为钱不够花。对于我国来讲全科医学的发展远远落后社会的发展和卫生体制改革的需要。随着我国经济建设的不断发展，随着疾病谱与死亡谱的转变，全科医学必将更进一步发展。二、全科医学

产生的基础与发展过程二、全科医学产生的基础与发展过程1、人口迅速增长与老龄化人口大量集中于城市；人口统计学呈“金字塔”变形；人口老龄化给社会造成巨大压力；劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大等（一）产生的基础中国1999年进入了老龄化社会。据我国老龄委《中国城乡老年人口状况追踪调查》显示，截至2006年底，中国≥60岁老年人口数为1.49亿，占总人口比重的11.3%，占全球老年人口的21.4%。居世界首位，约相当于整个欧洲60岁及以上老年人口的总和。目前，中国人口老化迅速，急需开展养生、养老卫生服务。老龄委研究显示，到2010年，以健康为主的老人消费高达1.4万亿元。国家社保部研究：全国约需150万工作人员开展老年人的医疗卫生服务。“长寿”与“健康”、“生活质量”矛盾加剧。2、疾病谱变化：由传染性疾病、营养不良症向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。与生活行为方式相关的新传染病3、健康观的演变：

生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变如：爱滋病禽流感医疗费用的高涨与卫生资源的不合理医疗保健机构功能分化与重视基层

（二）发展的过程1、历史起源：

全科医学起源于18世纪美洲

欧洲，称通科医疗（generalpractice）通科医疗服务的医生称为通科医生（generalpractioners，GP）代表人物E·Jenner(1749~1823)，Lancet杂志将这种具有多科技能的医生命名为

GP.2.“马鞍形”发展：

---

与医疗保健事业的重点转移密切相关1892,欧洲衰落：20世纪20－40年代。医学专科化进程加速了通科医疗的衰落。复兴：20世纪50－60年代背景

人口老龄化/卫生革命任务转变：第一次

第二次(慢性病、退行性疾病

)

社区呼唤全科医生回归：需要家庭医生照顾

医学模式与健康观转变：无病

三维“完好”状态生物、心理、社会三、全科医疗与全科医师（一）全科医疗

是将全科医疗的理论应用于病人、家庭和社区照顾、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。是一种独特的医学专科和基层医疗模式。全科医疗至少包括以下五个方面：1、主动服务于社区的全体居民。2、整合内、外、妇、儿及各种临床专科服务。3、开展生物、心理社会服务模式的照顾。4、兼顾个人、家庭和社区。5、防、治、保、康、教、计一体化服务。

全科医疗的工作内容与方式：

1、基层医疗保健：一种以门诊为主体的第一线医疗照顾。相对简便、便宜、有效的手段，解决居民90％左右的健康问题，也称为“首诊服务”。

2、人格化照顾：

重视人胜于重视疾病，照顾的目标不仅仅寻找疾病的器官，更要注重服务对象的整体健康，视为重要的合作伙伴。3、综合性服务：

体现了全科医学的“全方位”：服务对象——不分年龄、性别和疾病的类型服务内容——包括医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务；服务层面——涉及生理、心理、社会各方面；服务范围——覆盖个人、家庭、社区；服务手段——采用适宜技术、调动社区资源。

服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社区

社会

心理

生物服务角度：

生物－心理－社会服务单位：

个人－家庭－社区

综合性服务

全方位－立体化

4、连续化服务：

(continuityofcare）

从生前到死后——生命周期健康-疾病-康复——疾病周期持续管理责任——随时随地5、协调性服务：

（comprehensivecare）

全科医生是动员各级各类资源为病人服务的枢纽，包括：掌握各级专科医疗信息和转会诊专家的名单，为病人提供全过程“无缝式”的转会诊服务。掌握社区各类健康资源，如社区管理人员、健康促进组织、志愿者、托幼托老机构、营养食堂等。必要时可为病人联系有效的社区支援。6、可及性照顾

（accessiblecare）

地理上——接近使用上——方便关系上——亲切结果上——有效价格上——便宜（可接受）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，形成了基层医疗的广阔天地7、以家庭为单位的照顾

（familyasavitalunitofcare）

——个人和家庭成员之间的互动

家庭结构、功能成员健康

——调动家庭资源开展全科医疗服务8、以社区为基础的照顾（community–basedcare）以地域人群卫生需求为导向；个体与群体健康照顾紧密结合、互相促进；社区个体与群体健康问题的关联9、以预防为导向的照顾（prevention-orientedcare）--预防为主，关注病人、高危人群、健康人群；--三级预防，生命周期保健；--规范性、周期性健康检查；--健康危险因素评价与处置；--个体预防与群体预防相结合。旧健康观：健康=无病（非此即彼）

健康疾病健康疾病

危险因子+致病因子新健康观--亦此亦彼预防为导向全面促进健康10、以生物-心理-社会医学模式为理论与诊治程序

强调把病人看作社会和自然大系统中的一部分，从身体、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理健康问题。旧健康观：健康=无病（非此即彼）

健康疾病健康疾病

危险因子+致病因子新健康观--亦此亦彼预防为导向全面促进健康团队合作的全方位服务（teamwork）社区卫生服务人力包括:全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、口腔医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…

全科医师社区护士公卫护士接诊员门诊护士专科医师社会工作者门诊家访社会协调GPs：团队服务/管理/教育核心生物心理社会健康疾病康复死生

全科医疗“四维”服务模式

个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务（二）全科医生全科医生

(generalpractitioner)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，又称家庭医生（familyphysician）

全科医师应具备的能力：

诊治能力评判、治疗个人心理、行为问题的能力常用家庭评估、家庭治疗的能力服务于病人、家庭和社区的能力掌握社会学与论理学方面的能力

社区健康教育能力自我完善与发展的能力

全科医生的角色：首诊医生朋友、健康“保护神”和利益维护者医疗保健系统的协调者健康保险系统的最佳“守门员”最有效的“病例管理者”其他角色全科医生的素质：强烈的人文情感：

有同情心和责任感。——全科医生的基本前提

出色的管理意识：病人、家庭与社区健康管理等。——自信心、自控力和决断力

执着的科学精神：保持自身的知识技能与现代医学和相关人文社会科学的同步发展。——“人人享有卫生保健”目标的主要承担者

全科医生的使命：1、承担群体与个体的三级预防任务

“许多人不是死于疾病，而是死于无知”。许多疾病与不良生活方式密切相关。1992年，世界健康大会维多利亚宣言：一半以上的死亡是可预防的。2、发展照顾医学(Caremedicine)医学的目的

1.对抗疾病2.延长生命3.促进和维持健康WHO提出的新目的：预防疾病损伤促进维持健康解除疾病引起的痛苦治疗照顾患者与无法治愈者避免早死追求安详死亡生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)

疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学

……生物医学

从系统理论看人类生命及其研究病人

disease

（疾病：生物学定位）illness

（病患：有不适症状）sickness

（患病：社会承认）<三者可单独、同时或交替存在>就医目的期望情感医生服务者消费者显微镜—细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—情境……

sickness科学

+艺术满意胜任3、重塑医生形象推进卫生改革

高技术医学是“双刃剑”，挽救生命的同时，副面效应大，收费昂贵，造成高投入，低效率医患关系对立。

卫生资源配置不合理，占服务人口80%基层医疗机构所占的医疗资源配置不到20%；而占服务人口20%的大中型医院却占了80%。

全科医生与专科医生的区别

全科医生专科医生服务重点1-2级预防为主2-3级预防为主疾病分类常见多发病、早期未分化疾病疑难重症医疗模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式人群对象普通人群按性别、年龄、病种人群接诊地点诊所或其它地方医院医学观点注重人注重疾病提供服务所有疾病及健康问题专科疾病所需设置简单医疗仪器全套医疗仪器诊断手段临床技能为主仪器依赖性诊断手段为主责任全程负责仅对就医时局限性疾病负责医患地位平等合作式权威指导式医患关系密切、朋友关系、协约式松散、无协约我国卫生服务存在的问题1、医疗服务效率下降（2000年与1990年相比）●全国医院总诊疗人次由26亿减少到21亿●卫生部门县及县以上医院医生人均日诊疗人次由5.5人次下降到4.6人次●医生人均每年诊疗下降了27%，负担住院床日下降了34%●医院病床使用率由81%下降到61%2、卫生资源配置和利用不尽合理--就城乡而言，卫生资源主要集中于城镇，农村卫生资源不足；就城市而言，卫生资源主要集中在城市大医院，基层医疗机构举步维坚。--大医院和基层医疗机构功能定位不明确，更降低了资源的使用效率。资源配置与需要相矛盾三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构疑难病人群需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”3、医疗费用过快增长随着人民生活水平提高，健康意识增强，医疗服务的需求增高，老龄人口增多，慢性疾病增多，医学科技进步，先进检查治疗设备和新药的大量使用。医疗费用上涨幅度超过了同期国民经济增长速度，超过了城乡居民收入增长水平和国家、社会和个人的负担能力，导致群众的医疗卫生需求受到一定程度的抑制。

根据县及县以上医院门诊和住院费用统计，2000年平均每一个门诊诊疗医疗费用为85.8元（其中：药费50.3元），平均每一出院者住院医疗费3084元（其中：药费1422元、检查治疗费979元），与1990年相比，每一门诊费用增加了6.9倍，每一出院者住院费用增加了5.5倍。年增长率超过20%，一些地区和医院超过30%。4、医疗补偿机制不合理---财政对卫生事业补助增长明显低于国民经济和财政支出增长速度，卫生事业费占财政支出的比例越来越低。---补偿机制的不合理，扭曲了医疗服务行为（财政、服务收费、药品进销差价）。

财政补贴占医疗机构收入的6.9%基层医疗保健二级医疗三级医疗我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）改革？ReformRe-form再造/重构市场调节

21世纪医疗卫生服务的发展趋势

人口总量增加、老龄化、疾病谱和死因谱变化、医学模式转变等都导致了卫生服务需求的变化，医疗费用过快增长、卫生资源配置和利用不尽合理等现实，促成了社区卫生服务的兴起，并加快了全科医疗、全科医学学科、全科医生、社区护士队伍的形成与发展。WHO和世界家庭医生组织共同指出：21世纪，全科医生与专科医生比例为1:1，平均每二千人有一名全科医生。世界公认的理想保健体系——以社区为基础的正三角形医疗保健体系疑难危重病症须专科诊治问题常见健康问题高危人群健康人群三级医院二级医院基层医疗以社区为基础的正三角形（称金字塔形）医疗保健体系被认为是理想的保健体系，其宽大的底部可被群众广泛利用，立足于社区、提供基本医疗保健和公共卫生服务的门诊机构（诊所与健康中心）；中部是二级医院、护理院和其他能处理需要住院的常见问题（如分娩等）的机构；顶部是处理疑难和高技术问题（如冠脉搭桥等）的少数三级医院。医师人力一半以上在基层，体现了卫生资源分配上对社区的倾斜；所有民众的首诊医疗保健在基层得到解决，说明卫生资源利用对社区的注重。四、全科医生的临床思维

“驴子”的故事“两个秀才赶考”故事思维？古时候有甲、乙两个秀才去赶考，路上遇到了一口棺材。甲说：真倒霉，碰上了棺材，这次考试死定了；乙说：棺材棺材，升官发财，看来我的运气来了，这次一定能考上。当他们答题的时候，两人的思维不同，努力程度就不一样，结果乙考上了。回家以后他们都跟自己的夫人说，哪口棺材可真灵啊。故事一：从前有个农夫和他的驴子一起赶路，驴子突然掉到了一个枯井里面，农夫很伤心，心想驴子跟了他这么长时间为他拉车、耕地，现在驴子掉到井里了，一定出不来了，就想把驴子埋了。于是就从旁边用土向枯井里倒。

但是他的驴子可没这么，农夫每一铲子的土下来驴子就用力抖掉身上的土，然后用蹄子把土踩实，就这样一层又一层的垫,最后驴子居然出来了。

故事告诉我们同样的事情用不同的思维和心态去对待，其结果是不一样的!故事2：

包括：了解病人、了解病人的就医背影、对病人的健康状况做全面评价、为病人提供整体性服务。——生物学治疗、心理干预、预防服务、保健服务、康复服务、家庭咨询与治疗、社区干预、社会支持等。全科医生的思维方式？——以病人为中心因为在基层很少使用高技术辅助手段，全科医生在识别病人疾病方面比专科医生的范围更广泛。全科医生需要更多的强调物理诊断、临床思维或判断能力，并在其中渗透生物-心理-社会医学方法。临床思维的建立，依靠不同层次的基础：（一）医师的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验。这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。

举例1：一个夏天晚上，一位老护士打电话给医生，说她的儿子胸闷憋气、心跳慢，检查心电图有T波改变，服用消心痛不见好转，怎么办？医生说说：您给他喝点盐汤吧。后来老护士来电话说：“真神，喝完盐汤不到半小时就好啦。复查心电图也全正常了。”

是巧合吗？不是！因医生了解她儿子，30多岁、偏胖、没病，平时吃得很淡，近几天因父亲生病住院，小伙子很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。（二）基础医学知识医生的解剖、组织、生理、病理、生化、遗传学等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。

如：长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位在左腿，与局部解剖学特点有明显关系。因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制。所以，对这种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕。下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。例如，当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，导致猝死。

（三）收集病史的技巧收集病史不是简单地倾听病人的讲述和记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。医生应充分运用自己所学知识，充分调动自己的全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料，进行分析思考。诊断疾病的本质就是一种探索的过程。了解病史过程中，医生可能产生某种诊断印象，但又不能因此而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。

举例2：一例中年男性因高血压就诊，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问患者之妻，得知该患者极易入睡，鼾声甚响，并且常有较长的呼吸暂停。其后，经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。

（四）认真和目的明确的查体通过收集病史，对病情已有初步了解和产生做出诊断的设想，但对诊断是否能成立还难以肯定或否定。通过查体，寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实际病情。

查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。

举例3：一例中年男性因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检查均