医院安全管理制度

安全管理制度一、安全工作管理办法第一节总则第一条根据卫生部及省卫生厅下发的文件精神，结合《治安保卫工作条例》及本院实际情况，特制定本院安全工作管理第二条本管理办法适用于本院的固定员工、合同工、返聘人员、进修生、实习生、外用（包）工及休养员。第三条本管理办法依照“预防为主，确保平安”的原则，将安全工作列入医院、科室工作计划与医疗工作同布置、同考核、同奖惩、同总结评比。第四条院长为本院安全工作总责任人，各分管线领导为“部门”责任人，各科、病区的主任（负责人）是科室（包括下属部门）安全工作的责任人。第五条院长全面负责《管理办法》的贯彻实施，各分管领导具体抓指导、执行、检查和监督，提出改进、奖罚建第六条积极开展安全治理工作。党、政、工、团及各科室密切配合，开展安全法制宣传教育，积极开展创安活动，确立创安标准，总结评比安全先进集体、先进个人。第二节安全工作任务第七条安全工作是医院管理的重要组成部分。院分管各项安全工作的领导应结合本院的实际，组织分管线科室的负责人认真完成下列任务：一、积极开展以“四防”为中心（防盗、防火、防破坏、防事故“内、外”并举的法制教育和普法教育，动员和依靠全体员工，积极同违法行为作斗争。二、定期或不定期地开展安全大检查，整改“四防”工作三、加强对医务人员的医疗安全教育，严格执行各项医疗四、加强对外用（包）工、进修生、实习生的安全管理。五、协助公安机关查破刑事案件、查处治安事故与案件，办理公安机关交办的其它治安保卫事项，参加公安机关统一组六、维护内部公共场所的安全秩序，积极调解处理纠纷事七、负责对进出本院自行车、机动车辆的秩序管理。八、加强麻毒危险品及重点要害部门的安全管理。九、加强现金票证的管理，建立制度和落实防范措施，确第三节安全工作制度第八条根据卫生部等的文件精神，结合本单位实际，建立健全以下制度：一、医疗安全管理制度五、现金票证安全管理制度。七、车辆进出院区管理制度。八、消防安全管理制度。九、外用（包）工、进修生、实习生的安全管理制度。十、仪器、设备的安全管理制度。十一、医院公共场所的安全管理制度。十二、麻毒危险品的安全管理制度。十五、重点要害部门安全管理制度。十六、保安人员管理规定。第四节安全工作职责第九条实行安全管理责任制，纳入院级、职能科及临床科（辅）级领导责任制、纳入经济责任制和员工岗位责任制，切实担负起安全工作的职责。第十条院长、院分管领导是医院安全工作的责任人，其主要职责：一、组织制定、实施安全工作计划，并与领导责任、经济责任、岗位责任挂钩，同检查、同总结、同评比、同奖惩。二、检查落实各项安全管理制度，严格考核，奖惩兑现。三、有计划地定期或不定期地开展安全大检查，及时消除不安全的因素，整改存在隐患，研究处置突出的安全问题和重大安全事故。第十一条各科室主任（负责人）是本科室安全工作的责任人，其职责是：一、贯彻落实医院的安全工作计划和意见，把安全工作列二、贯彻落实、执行医院制订的《安全工作管理办法》及各项安全工作管理制度，认真做好“四防”工作。三、每月有一次“安全自查”，及时整改隐患，堵塞漏洞，四、认真做好本科室的安全防范工作，确保本科室所管辖范围内的公有财产和私有财产的安全。第十二条保卫科是医院综合安全保卫工作的职能部门，在），权开展安全保卫工作，其职责是：一、当好领导的参谋，发挥职能作用，积极主动向领导提出加强和改进内部安全保卫工作的意见和建议。二、制订安全保卫工作年度计划和总结，分别送交院长室和分管领导，纳入医院工作的总体计划和总结。三、督促各科贯彻落实本管理办法，及时向分管领导反馈四、加强内部安全防范建设工作，实施安全检查，对预防范围工作中的漏洞、隐患，及时向有关责任人提出意见，督促五、积极协助公安机关侦破重大刑事案件，协助追查嫌疑六、加强重点要害部门的保卫工作，主动与这些部门沟通，完善、落实防范措施，确保安全。八、负责查清违反本管理办法所规定职责范围内人员的失职行为、违章行为和轻微违法行为的事实，并按规定审批后，执行经济处罚和行政处分。九、配合有关部门，对员工进行法制宣传教育、保密教育。十一、完成院领导和上级公安部门交办的安全保卫任务。十二、加强外用工、二队（建工队、包工队）人员的治安十三、建立安全工作（治安）台账，做好其档案的积累、第十三条医院员工职责：一、必须自觉遵守各项法律、法规，严格执行治安、安全管理制度，认真做好本职安全工作。做好自己职责内的“四防”工作，确保安全。三、对在自己工作范围内发生的刑事案件、安全事故，应当立即向保卫科报告，并有责任保护好现场，积极提供线索。第五节安全工作组织和措施第十四条根据医院安全工作的需要，加强安全工作的队伍建设，建立和健全以下组织：一、设立医院各“安全工作领导小组”及下属工作组、保第十五条加强重点要害部门的安全工作，确保安全：一、下列部门列为重点要害部门：财务科、收费窗资供应仓库、档案室、检验科、B超室、麻毒危险品仓库、食堂等。二、重点要害部门的科主任（负责人）为安全工作责任人。健全安全管理制度，落实安全管理措施，开展安全检查，消除三、重点要害部门门窗必须牢固。对一些重点要害部门安装技术报警防范装置，配置防火器材，确保安全。第十六条开展安全消防检查。保卫科对全院的安全消防检查每月一次，发现隐患，限期整改。第十七条根据本院安全工作的需要，配备技术装备，奖励所需的经费设“专项科目”列支。第十八条结合“现场督查”工作，建立每季一次例会制。学习、研究分析内部安全情况，检查防范措施的落实情况，对安全问题和事故隐患提出处置建议。第十九条将安全工作列入目标任务考核范围，因工作过失发生重大案件、事故等造成严重后果的，取消科室或个人评比第六节安全工作奖惩制度第二十条对贯彻执行本管理办法成绩显著的科室和个人有下列情形之一的给予表彰奖励：一、科室重视，认真开展安全管理工作，落实各项安全防范措施，能经常检查、消除隐患，保证安全，全年无案件，无二、能及时发现和制止事故的发生，并能勇于排除灾情，救死扶伤，使集体和员工生命财产免遭损失的科室和个人。三、维护内部安全，对内部的安全目标做出显著成绩的科第二十一条奖励费用和审批权限二、给予一次性100元以上（不定上限）奖励的，由科室提交院分管领导审核后，交院长或领导班子讨论审批决定。三、奖励费用在“专项科目”中列支。第二十二条违反本管理办法有下列失职行为之一的，对有关领导或直接责任人处500元及以下罚款或扣发奖金1～6个月或给予行政处分或责令赔偿部分经济损失、直至移交司法部一、领导人忽视安全工作，不履行职责，玩忽职守，以致发生重大刑事案件或重大安全事故或造成内部治安秩序混乱二、对“四防”工作中存在的漏洞或隐患，经院部或保卫科提出意见或发出整改通知书后，未采取整改措施，或消极对三、对科室发生的安全事故、违法案件隐瞒不报弄虚作假四、当发生危害人身安全的重大案件或安全事故时，领导人因贪生怕死，临危脱逃，不组织力量制止和抢救的。奖金100～500元或者责令赔偿部分或者全部经济损失，并可给予行政处分；违反“医疗安全管理制度”的，按《医院奖惩制度》相关条款进行处罚。第二十四条违反本管理办法有下列轻微违法行为之一的，对行为人处于500元以下罚款或者扣发奖金100～500元，或者责令赔偿部分或全部经济损失，并要给予行政处分：一、偷盗少量公私财物或利用工作之便，陆续偷盗现金、物资、经济价值不大的或将自己经营的财物监守自盗，数量不二、在内部或社会上打架斗殴，造成后果轻微的。四、造谣滋事、诽谤、诬告他人，影响安定团结情节轻微五、采购、出售变质物品，导致中毒事件情节轻微的。六、违反医院规章制度，不服从分配，不服从门卫执勤管理，无理取闹影响正常工作，扬言伤害员工、领导的。七、犯有其它轻微行为的需要给予处罚的行为。第二十五条医院领导人及员工犯有失职行为，违章行为的，除按本管理办法处罚外，取消当年评比个人先进资格。第二十七条处罚审批权限失、扣发奖金、行政处分的，由医院提出意见，报“医管委”和卫生局批准。二、各科室主任（负责人）违反本管理办法，处以罚款、赔偿经济损失、扣发奖金、行政处分的，由院分管领导提出意见，领导班子研究决定。三、医院员工、外包工、社会用工、进修生、实习生，休养员违反本管理办法，处以罚款、赔偿经济损失、扣发奖金及行政处分等，由院分管领导提出处理意见，领导班子研究决定。二、门卫值班制度医院大门是单位形象窗口之一，为了更好地执行医院的有关规章制度，加强车辆秩序、安全管理，特订以下制度。1、明确工作责任。保安（门卫）人员必须要提高警惕，服从管理，保持岗位整洁与个人的仪表端正，遵守服务公约，认必须经检查、核实后，方可放行。否则，保安（门卫）人员有权扣留。3、加强秩序管理。要做好门前车辆秩序管理，不准任何车辆违章占道。严禁未经允许设摊、进院拣废品、推销书、报。并维护好院区出租车的疏导管理及三轮车的停放秩序。确保道路畅通，秩序井然。4、强化劳动纪律。要自觉遵守劳动纪律，严禁擅自离岗、打瞌睡、干私活、迟到早退。同时，按规定站好岗。三、消控中心值班制度消控中心是对本院大楼火灾情况实现监视及对整套消防设施检测的中心。为使消防设备始终处于完好运行状态，确保医院安全，特制订以下值班制度。1、值班人员要坚守岗位，严禁脱岗、睡觉、喝酒，不准在控制室内会客、吸烟。严禁无关人员入内触动、操作设备。2、值班人员要认真学习消防法律、法规，努力钻研专业技术，熟练掌握和了解消控系统各组的性能及操作规程。3、严密监视设备运行情况，遇有报警要按规定程序迅速、准确处理。遇火警时，必须及时赶赴现场，报告和组织人员疏散、灭火，并拨打火警“119”。4、认真做好当班设备运行、检测记录。严格交接班，交接班时，要对设备进行检查，并作记录。5、定期做好对消控系统的保养与维修、检查，确保消防设施各系统处于良好运行。6、服从领导安排，完成交给的任务。四、保安巡逻制度保安是医院的公开守护和巡逻纠察力量。为了更好地确保医院和员工的生命财产安全，根据我院治安实际情况，特制订1、明确保安肩负着医院防火、防盗、防破坏、防治安灾害等重任。应时刻保持高度的警惕，自觉遵守国家法令和医院的规章制度，坚持原则不徇私情。严格执勤，恪尽职守。2、加强对医院要害部门和重要部位的安全护卫、巡查。白天保证每班1～2位同志在门诊楼维护正常医疗工作秩序及对重要部门防范巡查；夜间坚持对住院楼、药（库）房、收费处、时巡逻制，发现隐患及可疑人员即处理、汇报。3、熟悉执勤区域的环境与治安情况。对执勤区域的环境、道路、电器设备和消防设施的位置、使用、检查等情况，一定要做到心中有底，善于和及时地发现治安情况与违法犯罪的可疑线索。4、认真做好交接班及当班记录。对当班中巡查的重要部门状态和发现的问题及如何处理、汇报，均应登记书写清楚，明确交班。尤其是中班与深夜班交班时，双方各派一名人员对院区重要部位巡查交接。记录造成被盗等治安案件发生，根据造成的后果追究当班人的五、现金票证的安全管理制度1、当日收缴现金按医院规定上交银行，各收费处除当日现金交银行外，后收入现金应及时存放指定的保险箱内。急诊收费处，坚持24小时岗位值班制，收费处的门（防盗门）随开随关。报警器接通110服务中心和本单位监控室，下班时间落实2、公款和有价票证不能带回家中，如违反规定发生丢失或失窃，由保管人全部赔偿。3、现金、有价票证及保险箱钥匙下班后不得放在办公桌抽屉内，财务科负责人每月抽查一次，并有抽查记录。数量，应落实人员值班守护，并与保卫科或总值班联系。5、收款室、财务室严禁不相关人员进入，非本科室人员不得进入操作室，手续均在柜台外办理。卫部门人员共同负责安全。六、仓库安全管理制度工作，不贪污盗窃，不弄虚作假，不玩忽职守，领发留存要账2、上、下班应作认真检查，并经常检查消防器材和其它安全设施，发现各种不安全隐患应向领导汇报，并及时采取有效3、仓库内不准吸烟、喝酒、会客，未经领导同意，不准他人代班，离库应随手关门，钥匙随身携带，不准任意将钥匙转4、下班后必须关闭所有的用电器具，以确保安全。5、仓库的门窗、四壁要加锁加固，时刻注意和做好防火、防盗、防爆炸、防霉变工作，确保物品完整无损。七、车辆进出院区管理制度为了加强医院科学管理，维护工作秩序，按照文明等级医行集中统一管理，不准在院内擅自乱停乱放车辆。停放。卫科。4、严格执行车辆管理制度，凡上锁的车辆任何人不得扛出车场，摩托车须发动后出医院大门。否则要出示证件及单位证5、凡驶入院内的车辆要限速行驶，时速不能超过5公里/6、严禁大型工程车辆驶入院内。8、执勤人员应坚守岗位履行职责，既要严格管理，又要态度和气，保证车辆安全。八、消防安全管理制度（一）本院消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行逐级防火责任制。（二）医院消防、综合治安工作领导小组负责消防宣传教门)实施消防安全检查监督和日常管理。（三）本院每位员工都有维护消防安全，保护消防设施、预防火灾、报告火警、参加灭火、发现火情即时扑救的义务，必须严格遵守本制度的各项规定。（四）本院建立一支义务安全消防队，承担全院范围内防火、灭火、或协助公安消防的火灾扑救任务。（五）各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全当然责任人。各科室设立1～2名义务消防员(网络员)，在科室（部门）消防安全责任人领导下，做好消防器材检查，用电用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全，发现火险隐患应及时上报，提出整改意见；发现火情应即时组织人员在第一时间扑救，控（六）按消防法规定，确立我院消防安全重点部位：仓库、配电房、病区、中心供氧区；严禁烟火区域：中西药房药库、存汽油、酒精、氧气、液化石油气、易燃易爆化学物品场所。（七）凡划定消防安全重点部位和严禁烟火区域内，不准须由所在科室报保卫科同意，并采取相应消防安全措施。（八）凡使用、保管易燃易爆化学危险品人员，必须经培储存的库房必须符合防火要求。（九）电器产品、燃气用具等物品购置必须符合国家质量标准，电器设备、管线路的使用、安装和维修，应严格遵守安全操作规程和有关消防技术规定。他电热器具，确因工作需要，须经保卫科同意，并落实责任人。不得私自使用煤气灶具，不得私自拉接电线，工作场所严禁生活用火或将制热电器用作生活用途，严格执行安全用电用火规（十一）根据消防安全要求，院内配置相应种类、数量的（十二）加强消防安全宣传教育和技术培训，提高员工防工种应经安全操作技术培训后持证上岗。（十三）本院消防安全实行责任区域管理和逐级防火责任制，各科室防火责任人必须学习消防知识，熟知本部门消防重点，灭火器材操作等，定期向员工宣传消防常识，落实防火措施。（十四）对认真遵守消防安全制度，积极提供合理化建议和火险隐患整改意见，发现火情及时报警，并参加扑救等成绩显著的科室或个人，本院将给予表彰和奖励；对违反防火责任制度造成火警火灾事故者，根据情节轻重分别给予经济处罚或灾应对、应急疏散预案》（一）消防应急领导小组成员1、组长：院长2、副组长：分管副院长3、组员：各科科室负责人（二）各应急小组成员职责1、指挥组：（1）组长：院长成员：分管后勤（副）院长（2）职责：①熟悉医院的消防设备、人员分布情况，遇到火灾事故，应沉着冷静，及时查明起火部位、火势情况、燃烧物质。②随时掌握火情状况及有关问题，及时向上级有关部门报③一旦发生火灾，迅速及时组织各组人员赶赴现场，既要按灭火应急计划（预案）实施指挥，又应根据实情，进行灵活④积极配合有关部门做好善后工作。⑤各成员配合指挥员（组长）履行指挥职责。2、消控中心、通讯联络组（1）组长：分管后勤（副）院长成员：保卫科科长、消防设施维护员（2）职责①消控中心接到火灾报警讯号，要迅速查明报警地点和起②根据火灾情况，迅速开启消防泵或喷淋泵。③迅速向消防部门及医院有关人员报警。⑤负责迎候引导消防人员。⑥负责传达现场指挥员下达的命令。（1）组长：后勤科科长成员：后勤科成员（2）职责②熟悉各楼层的水带应用情况。③懂得灭火基本战术和原则。4、灭火组（1）组长：义务消防队队长副组长：义务消防队副成员：义务消防队队员（2）职责②熟悉掌握各类灭火机的使用方法和扑救对象。③懂得灭火的基本战术和原则。（1）组长：医务科科长成员：门急诊主任、门急诊护长、医务科成员（2）职责①熟悉各个部位需要抢救的物资或人员。②发生火灾时，抢救行动不便的病员。6、保卫组（1）组长：保卫科科长成员：保卫科成员（2）职责①注意火灾楼层的进出人员。②负责病员疏散，物资搬运安全顺利地进行。③检查电源是否切断，并立即报告指挥员。④火灾部位上、下楼层的安全。（三）发生火灾时总措施1、发生火灾时，务必保持镇静，并按以下步骤采取措施：（1）救援：组织病人及其他来访者及时离开火灾现场；对于不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。（2）报警：利用就近电话或消防手报按钮，迅速向消防控火势大小、燃烧物质和报警人姓名，并通知临近部门关上门窗、熟悉灭火计划和随时准备接收病人；与此同时，即刻向保卫科、医院办公室、分管副院长汇报，并派人在路口接应或引导消防（3）灭火或疏散：如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。2、发生火灾时的其它注意点：（1）如怀疑在另一紧闭的房间内起火，在确定门窗不烫的情况下，可以慢慢打开门。（2）如果你被困在楼内，窗户可及，可将一些醒目的标志放在窗外，以引起救援人员的注意，并不间断地发出喊叫，让救援人员了解你所在位置，不要惊慌。（3）疏散通道被烟雾所阻，应用湿毛巾或口罩捂住口鼻，（4）对于烟雾中已迷失方向者，抢救人员引导他们及时撤离，必要时指定专人护送离开火场。（5）对火灾中造成的受伤人员，抢救人员应采用担架、轮椅等形式，及时将伤员撤离出危险区域。（6）禁止使用电梯，防止突然停电人员被关在电梯里。（7）闻讯或听到火灾事故广播通知后，下列人员必须立即到场：各部门主管、仓库保管员、水电维修人员。查清起火部位、存放物质的性质、各种电线、管道等走向及阀门开关。3、灭火措施（1）楼层发生火灾，首先要切断电源，然后根据火情采取（2）在初期阶段火灾时，可立即使用灭火器扑救，在发展阶段火灾时，利用消防箱内的水源进行扑救。但不见明火不能（3）如火源在房间内，在打开房门时，必须做好准备，以（4）如果配电房发生火灾，首先要切断电源，然后利用4、疏散程序：（1）当初期火灾未能得到有效控制，有蔓延扩大趋势，应组织起火部位、起火点及上层人员进行疏散。如火势得到控制，应立即下达停止疏散命令，停止疏散。（2）疏散命令下达后所有在楼层内需疏散的人员都通过消防楼梯向下层、向院内安全区域疏散。（3）因医院内主大楼和辅助建筑物的设计和结构不同，其疏散程序也有所区别：A、医院病房大楼内：水平疏散：将病人转移至同一楼层其他安全地方。垂直疏散：将病人安置在起火楼层的三个楼层以下。向外疏散：将病人转移到病房大楼外。B、医院附属建筑物内：接到医院报警系统报警或着火/其它紧急情况的口头通知后，建筑物内的人员应立即离开该建筑（4）安全疏散系统包括：消防安全通道、安全防火门、应（5）疏散工具：担架、轮椅、推车等。（6）疏散物资要有组织的进行，对有毒物品和易燃易爆物（7）疏散人员时应最大限度分散分流，避免大量人员涌向一个出口，因拥挤造成伤亡事故。（8）因医院属于特殊场所，除遇特殊情况外，在疏散命令下达前医护人员九、外用(包)工、进修生、实习生的安全管理制度1、凡来我院参加工作的外用工、进修生、实习生等必须向2、在申报登记时，必须携带居民身份证或单位有效证件，3、为加强对外用工、进修生、实习生等治安工作的管理。凡来院工作的外用工，必须由单位或个人担保；进修生、实习生由医院科教科负责进行登记，其中一份登记表交保卫科备案。4、担保人（单位）必须为自己所介绍的外用工、进修生、实习生等承担政治、刑事、治安等方面的责任。5、外用（包）工、进修生、实习生等与在职员工一样，必须遵纪守法，严格遵守医院的各项制度，自觉维护医院工作秩序和社会信誉。如有违章、违法行为者，参照本院各项管理制度，同等处罚，对治安保卫工作不利者予以辞退。十、仪器、设备的安全管理制度查、保养、维修，发现问题应及时报告和整改。2、仪器、设备的使用，必须遵守有关规定，不得违章操作，不带电修理，不准超负荷使用。并确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合仪器、设备的要求，落实清洁防尘各种3、仪器、设备应安装安全指示器，工作结束后，应及时切4、仪器、设备在运行过程中，如发现漏电，短路等情况，应立即停止使用，并及时进行修理。5、维修人员遇有仪器、设备故障申报，应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。6、维修人员应全面负责本科仪器、设备的管理，定期检查仪器、设备接地的可靠性，以防电击。7、凡新安装或经大修后的各种仪器、设备，应按确定的技术参数（标准）进行验收，合格后方可使用。在使用中的仪器设备，应定时作性能的状态检测。十一、医院公共场所的安全管理制度1、本院公共场所范围包括院内食堂、门诊部、住院部等。2、严禁打架斗殴和辱骂他人，违者按医院有关规定处理。保障安全。对所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或行政处分。4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博、播放淫秽录像、传抄黄色刊物，一经发现，即严加查处，对当事人给予治安罚款。情节严重、屡教不改者送公安机关处理。5、院内禁止玩火、打鸟、攀折花草树木，不听从劝阻、损坏公物者，按有关规定处罚(未成年员工子女由家长承担)。随时驱逐或扣杀非本院豢养的一切动物。6、严禁在院内任何场所大声喧哗，起哄，打唿哨，扰乱公共秩序。十二、麻毒危险品的安全管理制度人签字。须在保卫科和有关部门的监督下妥善处理。4、麻毒药品、危险品运输必须专人押送，保证麻毒药品、危险品的监护和安全进仓。盗等要求。6、麻毒危险品仓库非工作人员一律不得入内。7、进入危险仓库，严禁吸烟和禁止明火照明。十三、安全检查制度1、经常性检查：科室负责人，义务消防员(网络员)，每天进行的上下班自查，夜间值班领导和值班人员的夜查。2、定期性检查：春季检查以防雷、防静电及电气设备线路为重点；夏季以检查化学危险物品为重点；秋季检查以物资储存情况为重点；元旦、春节、五一、国庆节前的检查，以防火、3、专业性检查：主要是对单位特殊设备、特殊岗位存在的问题，组织专业检查，以解决存在的不安全因素。以书面报告形式汇报院分管领导，及时提出整改意见。安全分析，以制订行之有效的安全防范措施。十四、保密制度2、医院秘密是关系医院发展和利益，依照特定程序确定，在一定时间内只限一定范围的人员知悉的事项。3、医院各科室和全体员工都有保守医院秘密的义务。4、医院保密工作，实行既确保秘密又便利工作的方针。（二）保密范围和密级确定：1、医院秘密包括下列秘密事项：(1)医院重大决策中的秘密事项。(3)医院内部掌握的合同、协议、意见书及可行性报告、主(4)医院财务预决算报告及各类财务报表、统计报表。(5)医院所掌握的尚未进入社会或尚未公开的各类信息。绝密是最重要的医院秘密，泄露会使医院利益遭受特别严重的损害；机密是重要的医院秘密，泄露会使医院权益和利益遭受到严重的损害；秘密是一般的医院秘密，泄露会使医院的权益3、医院密级的确定：(1)医院经营发展中，直接影响医院权益和利益的重要决策文件资料为绝密级；(2)医院的规划、财务报表、统计资料、重要会议记录、医院经营情况为机密级；(3)医院人事档案、合同、协议、职员工资性收入、尚未进入市场或尚未公开的各类信息为秘密级。（三）保密措施：1、属于医院秘密的文件、资料和其它物品的制作、收发、传递、使用、复制、摘抄、保存和销毁，由党政办或分管副院长委托专人执行；采用电脑技术存取、处理、传递的医院秘密由信息部门负责保密。2、对于密级文件、资料和其他物品，必须采取以下保密措施：(1)非经院长或分管院长批准，不得复制和摘抄；(2)收发、传递和外出携带，由指定人员担任，并采取必要的安全措施；3、不准在私人交往和通信中泄露医院秘密，不准在公共场所谈论医院秘密，不准通过其他方式传递医院秘密。4、医院工作人员发现医院秘密已经泄露或者可能泄露时，应当立即采取补救措施并及时报告党政办；党政办接到报告，（四）责任与处罚：1、出现下列情况之一者，给予警告，并扣发50—500元：(1)泄露医院秘密，尚未造成严重后果或经济损失的；(2)违反本制度规定的秘密内容的；(3)已泄露医院秘密但采取补救措施的。2、出现下列情况之一的，予以辞退并酌情赔偿经济损失，必要时追究其法律责任：(1)故意或过失泄露医院秘密，造成严重后果或重大经济损失的；提供医院秘密的；(3)利用职权强制他人违反保密规定的。十五、重点要害部门安全管理制度1、医院重点要害部门必须制定安全防范、消防安全措施。2、重点要害部门严格出入制度，非部门工作人员未经主管3、落实重点要害部门责任人，负责检查、督促安全防范措4、落实安全检查，严格执行“四防”须知，做好安全自查5、病历、图纸资料、财务、人事、文书、科技档案等要专人管理，严格执行借阅制度。十六、保安人员管理规定为了强化保安人员的安全防范意识，提高其职业道德和业务水平，建设一支“四有”的保安队伍，维护医院的治安和正1、医院根据治安情况配备保安人员。2、实行统一着装管理。保安人员必须按规范化进行管理。的检查督促。保安人员应严格遵守劳动纪律，一旦查获在值班中有嬉逗、瞌睡、迟到早退等违纪现象，一律按医院有关规定进行论处。4、加强安全宣传教育。对保安人员要经常开展安全防范意识和业务知识、思想道德的宣传教育。做到文明执勤，自觉遵守国家法令和医院各项规章制度。5、保安人员必须执行医院保安管理规定，认真履行其工作职责，不折不扣地完成上级赋予的保安工作任务。南宁市江南片妇幼保健院第一章协调、调度管理制度 第一节紧急情况及重大医疗事件报告制度 第二节医疗急救指挥调度工作制度 第三节医疗事故及医疗差错内部通报制度 第四节医务工作例会制度 第五节医疗质量通报制度 第三节院前急救工作制度 第四节急诊室工作制度 第五节急诊观察制度 第六节急诊抢救工作制度 第八节救护车管理制度 第三章医疗行政、技术管理制度 第一节会议制度 第二节院总值班制度 第三节院领导接待日制度 第四节请示报告制度 第五节查房制度 第七节病例讨论制度 第八节会诊制度 第九节医师值班、交接班制度 第十节手术管理制度 第十一节首诊负责制度 第十二节转院制度 第十三节转科制度 第十四节危重病人抢救报告制度 第十五节麻醉管理制度 第十六节病历书写制度 第十七节质量管理制度 第十八节危重病人、特殊情况家属谈话签字制度 第十九节医疗缺陷登记报告处理制度 第二十节死亡病例报告制度 第二十一节医技科室值班制度 第二十二节医技检查申请报告制度 第二十三节急诊医技检查制度 第二十四节病人入院、出院管理制度 第四章护理工作制度 第一节消毒隔离制度 第二节分级护理制度 第三节病区管理制度 第四节查对制度 第五节护理例会制度 第六节工休座谈会制度 第七节护理查房制度 第八节护士值班、交接班制度 第九节护理文件书写制度 第十节饮食管理制度 第十一节护士长夜查房制度 第十二节探视、陪伴制度 第十三节护理健康教育制度 第五章医院感染管理制度 第一节医院感染管理组织制度 第二节医院感染监测报告制度 第三节一次性使用医疗用品管理制度 第四节消毒剂管理制度 第五节医院污水、废弃物管理制度 第六节医院感染在职教育与培训制度 第六章血液管理制度 第一节输血治疗同意书制度 第二节临床输血工作制度 第三节检验室值班制度 第四节血液入库、出库管理制度 第五节临床用血的申请和审批制度 第六节输血前检查和交叉配血制度 第七节临床输血的监护制度 第七章爱婴管理制度 第一节爱婴医院管理制度 第四节产房工作制度 第五节出生医学证明领发管理制度 第八章开展新业务及教学管理制度 第一节开展新技术、新方法管理制度 第二节实习人员管理制度 第三节进修人员管理制度 第九章医疗信息管理制度 第一节病案管理制度 第二节医疗卫生信息报表管理制度 第十章药剂管理制度 第一节门诊西药房工作制度 第二节门诊中药房工作制度 第三节住院药房工作制度 第四节处方制度 第五节医院药品采购管理制度 第六节药库管理制度 第七节特殊药品管理制度 第八节药品检验人员工作制度 第十一章传染病管理制度 第一节传染病报告制度 第二节住院病人传染病管理制度 第三节食物中毒报告制度 第四节职业病报告制度 第十二章健康教育制度 第一章协调、调度管理制度1.医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告120急救指挥中心。并及时调度全院急救力量参与抢救，并立即报告县卫生行政主管部门。2.医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。3.严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。4.医院发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院办公室，院办公室再逐级报告5.需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。6.医院内一周内发生同源性感染病例超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。7.医院接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。【监督检查】1.各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得故意隐瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。2.相关科室必须建立“紧急情况及重大医疗事件登记本”并认真登记。3.对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究当事人责任，直至撤职、解聘。1.医院各科室必须服从市急救医疗中心指挥调度室2.医院急诊室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，严格执行交接班制度，认真填写值4.与急救有关的人员必须保持24小时通讯畅通。确保急救指挥畅通无阻。5.严格执行急诊首诊负责制。确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到“120”急救指6.要严格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允许的患者，由首诊医生负责与转往医院联系，妥善安排后7.急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并及时电话反馈给市急救中心指挥调度室。8.急诊抢救领导小组每半年召开一次由医院各科室急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工【监督检查】2.建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规范和技术操作规程。3.对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违规人员要坚决给予行政或经济处罚。4.医院急诊抢救领导小组每年对各科室的急救调度工作和急救应急能力进行不定期抽查。1.各科室对本单位发生的医疗事故及医疗差错应及时上报医院管理委员会，并对当事人进行相应的处理。2.医院对发生的医疗事故及严重医疗差错作为医疗工作质控的一部份，以内部文件的形式通报。【监督检查】1.被通报的科室应对自身存在的问题进行整改并在接到通报之日起7个工作日内将整改措施上报医院行政管理办公室。2.各科室应组织学习通报内容,认真讨论、总结经验教训，以利提高质量。医院管理委员会要定2.医疗质量管理领导小组应提前二天通知开会内容和地点。(4)日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策；4.各参加人员必须根据会议通知的要求内容准备好书面总结或发言材料。5.医院对医疗质量管理领导小组的工作给予综合评价并通报。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组相关人员要认真学习医疗质量、医疗安全有关文件及法规。对目前医院存在的问题应有客观公正的态度。3.医疗质量管理领导小组有关人员必须定期下科室督查，并有督查记录备案。1.医院对各科室医疗质量状况实行不定期通报制度。(1)经市、县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院方确存在着医疗质量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。(2)对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。(3)院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。(4)经卫生行政主管部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。(5)经本院检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。【监督检查】1.通报原则上每半年一期，特殊情况随时通报。2.发现上述有关问题后，必须由医院“医疗缺陷鉴定委员会”对事件的性质做出鉴定，对有关当事人做出严肃处理。并在接到通报后15天内将处理意见报医院管理委员会。3.组织有关部门及科室学习，吸取经验教训并有记录备查。1.门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。2.门诊部的医疗、护理、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医护人员，保证门诊病人的及时就医。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。5.应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施。对诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。7.门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治8.门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。9.开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组要协调、督查派赴门诊医护人员的落实，对不按协调要求保证门诊医护人员的科室负责人要追究责任，已派遣但漏岗误时的医务人员要承担相应责任。(2)解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施是否有效；3.医疗质量管理领导小组与门诊部主任、护士长必须每月一次检查门诊的医疗、护理质量，对存在的问题要及时登记处理。4.对患者的投诉和来访要热情接待，及时登记，并在一周内拿出处理意见。病人不满意度调查，门诊部每月进行一次，医院每季度进行一次。5.由医院管理委员会进行突击检查，每年不少于二次，并将检查情况在全院进行综合通报。【制度】1.门诊导诊人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病2.导诊人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊6.负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为【监督检查】(1)是否有导医人员工作制度及职责和言行规范；3.设立导诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。1.院前急救值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。3.值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。4.值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场5.根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将6.出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。7.急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若出现新的救护对象且病情确实危急，须经科室同意8.转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医人员安排有困难，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援急诊。部门报告。返回后及时作好补充抢救药物、更换物品等工作。11.若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。【监督检查】2.科主任每周、护士长每日检查一次，发现问题及时解决，并建立检查登记制度。3.科主任、科护士长需经常随车出诊，了解实际运作情况，听取病人及家属要求、建议，以便4.科领导要认真对待病人及家属的投诉或意见，妥善予以解决，并制定相应的奖惩措施。5.主管院领导需每月检查、指导院前急救工作。6.对各类人员定期进行技术考核，至少半年一次。1.急诊室工作人员，应以高度的人道主义和责任心，严肃、认真、迅速、敏捷地救护病人。急诊医师须由具有3年以上临床经验的医师担任。2.急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。3.护士接诊危重病人时必须要测量体温、呼吸、脉搏和血压。4.急诊病人到院后由分诊护士根据病情安排就诊。值班医师必须坚决执行首诊负责制，不得无5.危重病人到院后，值班人员必须在5分钟内同时在转送过程中通知相关科室马上到手术室会诊手术。有手术条件的急诊科，应在急诊科就地处理。职人员有权决定抢救费用签字。任何部门均不允许以任何理由延误抢救时间。7.病情较重的病人应由急诊值班医师决定收留观或收住院，相应科室不得拒收病人。急诊留观病人观察时间一般不超过3天，需住院者应在24小时内收入院。8.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。若人员安排有困难，或遇有大批急诊，须多方面配合抢救的，白天应向医务科报告，夜间则报院总值班，以便组织有关科室人员协助处理。9.严格执行交接班及查对制度。急诊及留观患者应在床旁交班。急诊病人及抢救病人的抢救经急救用品的性能、数量及放置位置。如有缺损或不适用时应立即补充更换，并随时做好一切抢救病人的准备工作，保证急需。11.重危病人入院时，由护士亲自护送，并与病区护士做好交接班。12.多部位损伤或有多种疾病共存的患者，应先由病情最危重的科室负责诊治，其他科室密切配13.急诊抢救设备、药品应保证完好、充足；急救车必须保持车况良好，定时保养维修；并建立14.对传染病患者或疑似传染病患者，应做好登记及报告工作，并按常规做好消毒隔离。15.遇有交通事故、吸毒、自杀等患者涉及公安、司法情况时，应由值班人员报告院总值班，通16.任何部门或人员不允许以任何理由延误危及生命的抢救及拒收病人，违者承担相应责任后【监督检查】药品、救护车由护士长每天检查一次。必须建立检查登记本，及时记录每次检查情况。2.科主任、护士长或副主任医师每天必须进行一次常规查房，遇特殊情况随时查房。重点对危重病人及（或）留观病人的诊治作出明确指导，同时对值班医护人员的在岗情况、病历、处方质量、医嘱执行情况等进行检查。3.医院管理委员会进行突击检查，每年不少于一次，并将检查情况在全院通报。【制度】观察病历。2.留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。3.留观患者的医嘱，均须开具医嘱单(抢救时除外)，不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。4.严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。5.留观时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。6.留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。7.凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离作和登记报告工作。8.值医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1【监督检查】2.医疗质量管理领导小组及主管院长应对观察室工作情况每月检查一次。1.急诊抢救工作必须组织健全，分工周密，做到随时能投入抢救工作。院、科应根据实际情况逐步建立并完善各种急危重症的抢救程序。2.参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。由在场的最高职称医生组织抢救需要有关科室支持时，有关科室必须积极、及时地给予配合。病人需要转入病房时，要及时收3.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，并及时记录。凡经抢救的患者，有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。4.抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急救用品必须实行四固定制要详细交接班，并作好记录。5.抢救中急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放，以便统计与核对。6.病人经抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房、监护室或手术室继续治疗。若需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。病情不允许搬动者，应留在原地抢7.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。【监督检查】问题，解决问题，并建立检查登记制度。3.科主任每周，科护士长每日检查抢救室人员到位及工作情况，经常听取患者及家属的意见及4.主管院领导每月一次进行实地检查、指导急救工作。1.积极开展医德医风教育，树立高尚职业道德，严格执行医德规范。2.门、急诊大厅设有专职导诊人员，主动帮助病人联系解决有关问题。应准备浆糊、笔、纸张等，随时为病人提供方便。3.门、急诊大厅显眼处应张贴门诊专科、专家出诊排期表、专家介绍、就医指南，并公布各项4.门、急诊大厅应免费供应开水，免费为行动不便患者提供借用车床、轮椅服务；候诊区要配备足够的候诊椅，各种标牌、须知一目了然；门、急诊场所或空调，室内外环境美化整洁，为患者提供良好的就诊环境。5.急病人所急，想方设法解决门诊“三长一短”问题，如提供分科挂号及预约6.辅助检查应做到：检查后2小时内出报告。8.收费备足零钱，不得拒收分币，做到唱收唱付。9.安装电视宣教系统，免费讲授及发放健康宣传知识和资料。10.设立患者投诉信箱及电话，建立专门处理投诉的规章制度。【监督检查】1.医院领导班子应将“以病人为中心”，开展为民、便会至少每季召开一次专题会议，门诊则每月召开一次，重点研究优质服务，方便病人就医。主管院长每月检查一次，门诊部主任每周检查一次。(2)门、急诊是否有专职导诊人员，有没有为病人提供咨询、导诊服务；(4)是否认真执行各项规章制度，言行规范是否文明礼貌。3.建立为民、利民、便民工作登记本，接受患者的监督。1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处于应急状态。值班司机接到急救指令后52.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。5.救护车发生故障时，必须立即报告本单位医疗质量管理领导小组和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。6.救护车每行驶5000公里必须进行一级保养（间隔保养并按规定进行年审、二级辆的报废。9.救护车离开本院执行任务，须报本院医疗质量管理领导小组同意并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。11.救护车在执行任务时，应自觉遵守交通法规，按规定使用警报器和任务灯。【监督检查】质量管理领导小组每月检查1次，医院管理委员会随时抽查。每次检查均须登记并由相关人员签名。2.救护车发生故障时，急诊室主任要督促检查司机及时排除故障或进厂维修。3.救护车每行驶5000公里，科主任须督促检查司机进行一级保养。4.科主任、护士长必须随时检查救护车的使用情况，并严防挪用救护车的情况发生。6.医院管理委员会每年至少一次对各医院救护车装备及应急能力进行检查。救护车单元设备及药品的基本配置标准一、普通型救护车单元设备车载型无线电台防毒面罩听诊器表式血压计体温计氧气瓶口对面罩吹气管喉镜一套（带电池）气管导管、铜丝牙垫开口器拉舌钳环甲膜穿刺针张力性气胸穿刺针一次性静脉输液器心内注射针头皮针一次性外导管针止血带各种型号一次性注射器砂轮片胶布一次性无菌手套一次性手套剪刀真空定型夹板木夹板烧伤包清创包三角巾敷料剪镊子敷料箱手电筒额镜软担架二、监护型救护车单元设备在普通型救护车单元设备的基础上，增加下列监护抢救设备：除颤起搏心电监护仪小型定压式人工呼吸机移动式担架推床抗休克裤盐酸肾上腺素异丙肾上腺素可拉明洛贝林利血平立其丁安定注射液鲁米那注射液杜冷丁纳络桐苯妥英纳颅痛定复方氨基比林氨茶碱止血敏地塞米松解磷定利多卡因安乃近滴鼻液硝酸甘油针安定片潘生丁片心痛定片扑尔敏片异搏定片麝香保心丸复方降压片阿托品片去痛片心得安片50％葡萄糖注射液硝酸甘油片5％碳酸氢钠林格氏液外用药生理盐水伤情识别卡：红卡——危重黄卡——中重蓝卡——轻症黑卡——死亡【制度】1.门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。2.分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。4.每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。5.维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排7.每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。8.发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人9.严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天中午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。10.下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。【监督检查】2.检查内容主要包括：(1)是否有分诊人员工作制度及职责和言行规范；(4)消毒隔离及统计工作情况。3.设立分诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。第三章医疗行政、技术管理制度医疗质量自查通报会【制度】2.通报会由院长或业务副院长主持。办公室负责会议的组织准备，做好会议记录、会议签到并及时通报到会人员情况。3.正、副院长和各职能、临床、医技科室主任、护士长参加。4.主要通报医院一个季度以来医疗质量情况，研究和解决医疗质量方面存在的问题。5.医疗质量管理领导小组要对会议通报问题提出整改意见并发出整改通知书。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组会后要及时会同有关部门认真检查本次会议通报问题的整改落实情2.院领导每半年至少检查一次召开会议情况及所通报问题整改落实情况。管理工作例会【制度】2.由院长或党支部书记或指定副院长主持。院办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会4.主要传达上级指示和院长办公会决定的事项，小结和布置有关工作。【监督检查】1.院办公室每季度通报一次应到会人员情况，随时检查上级指示、医院决定事项及会议有关精2.院领导要随时抽查各科室贯彻落实会议精神情况。【制度】3.主要进行交接班工作，听取值班人员汇报晚夜班工作情况，解决医疗、护理以及管理工作中【监督检查】1.科主任应经常参加晨会，了解本科室工作情况，检查本科工作人员有无迟到、脱岗现2.医疗质量管理领导小组每月至少检查一次各科室晨会情况。【制度】2.由科主任主持，本科室全体工作人员参加。3.主要检查本科室一个月来对上级指示和医院下达的各项工作落实情况以及各项工作制度和技术常规执行情况；小结、考核、考评和安排科务工作；表扬好人好事。【监督检查】1.科主任要全面了解本科室工作情况，检查本科工作人员参会情况；2.院办公室每季度至少检查一次全院各科室科务会召开情况。【制度】2.由院长或业务副院长主持。办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。3.有关职能科室及各临床、医技科室负责人参加。4.主要是传达上级有关医政工作方面的指示，研究、通报和协调医疗、护理工作中存在的问题。【监督检查】1.办公室每季度通报一次参会人员情况，及时检查会议精神落实情况。2.院领导每季度至少检查一次会议召开情况及会议精神执行情况。【制度】1.院总值班由医院管理委员会成员承担，由院办公室统一管理、排班，实行医院非办公时间轮好医院非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件及承接未办事项。对某些重大问题的处理要及时向院长请示汇报或与有关职能科室负责人联系协调解决，并按规定报告上级卫生行政主管部门。3.凡遇医疗方面的紧急情况，如院外急救及会诊等，值班人员有权直接与有关科室负责人联系并指派参加医疗抢救和会诊人员，同时按规定逐级向院领导及卫生行政主管部门报告。4.院内的医疗抢救和科与科之间的急会诊，原则上由各科自行负责联系，必要时可由总值班协5.值班人员的轮换交班时间一般在上午上班后，对未解决的问题应向院办公室或有关科室交班，【监督检查】1.院办公室每周检查一次值班记录及值班人员履行岗位职责情况，对值班人员发现的问题或未解决的问题要及时会同有关部门解决。2.院领导每月至少检查一次值班人员在岗情况。3.总值班具有统一协调权，各单位要服从总值班统一协调，对不服从总值班调配延误抢救和处【制度】1.院领导每周定一个半天作为接待日。2.院领导(正、副院长、正、副书记)应按时参加接待，无特殊情况(如外出开会、紧急公务或病休外)不得缺席。特殊情况应另行派人顶替。3.接待中认真听取群众意见，对群众反映的问题，能答复的尽量当面明确答复，不能答复的应转交有关科室调查研究或提交院长办公会集体研究，并将结果告知来访者。4.院外群众和本院职工均可在接待日面见领导反映问题。来访按先后次序及先院外、后院内接【监督检查】1.院办公室负责落实院领导接待日制度。2.有每月院领导接待日安排表。【制度】凡有下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室(或总值班)及院领导请示报告：1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时；2.凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临5.收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时；7.病员病重、病危、死亡时，应填写《病重、病危通知书9.损坏或丢失贵重器材、贵重药品和发现成批药品变质时；12.院外人员来院参观、采访、讲学等；【监督检查】1.有关职能部门及院总值班对请示报告的情况有记录和处理意见。2.医院对制度执行情况进行全程监控并每季度检查一次，凡发现科室或个人违反制度视情节轻一、院长查房制度【制度】2.由院办公室负责召集和组织。参加人员包括：院长、副院长、书记、副书记，院办公室、护医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作4.院长查房必须事先通知拟查房单位，有计划，有的放矢地解决实际问题。深入临床第一线，重点了解督促各单位执行制度的情况，避免流于形式。【监督检查】1.院办公室必须有每月院长查房安排表，内容包括查房时间、参加人员、查房科室等。2.建立院长查房记录册，重点记录查房中发现的问题，科室反映的情况以及院长的指示、建议、处理意见、解决时间。各职能科室也应建立相应的院长查房记录册，对涉及本部门有关的问题详细记录，并提出处理意见。3.院办公室每季度对院长查房情况进行一次汇总，并写出书面报告。4.实行院长不查房否决制。凡每年参加查房时间日少于60%，而又无正当理由的，年终考评视为“不称职”。二、三级医师查房制度【制度】量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；4.科主任(副主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(副主任医师)查房时，主治5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病人。6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。【监督检查】1.院办公室必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、副主任医师固定的查房日安排表。2.建立科主任、副主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、副主任医师工作3.医疗质量管理领导小组每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。【制度】1.医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如必须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。【监督检查】改、处理意见。2.医疗质量管理领导小组、护理部每季度至少进行一次全院性执行医嘱制度情况检查，并写出3.对不执行医嘱制度酿成差错、事故或受到上级通报批评的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。【制度】(1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主(3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)讨论会由主治科室的副主任医师或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。(5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主护理要求等。讨论情况要记入病历。派人参加。讨论情况记入病历。【监督检查】1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。2.医疗质量管理领导小组每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。医院在当年的专项检查中，凡发现科室【制度】2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。5.院内会诊：由科主任提出，经医疗质量管理领导小组同意，并确定会诊时间，通知有关人员并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病7.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。【监督检查】1.邀请会诊科室，必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的，并认真填写会诊申请单，被邀请会诊科室，必须派主治医师以上人员前往，提出明确的会诊意见并认真填写会诊记录。2.医疗质量管理领导小组对全院执行会诊制度实行全程监控，督促各科室认真执行会诊制度。每季度至少一次通过抽查会诊记录、参加会诊等形式对制度的执行情况进行检查。别给予行政和经济处罚。【制度】1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值2.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或副主任医师参加。3.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。4.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。5.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病6.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。7.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。8.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的【监督检查】1.各科室必须有医师值班排班表，保证24小时有人在岗；各科室必须建立医师交接班记录本，并每天由交接班医师认真填写交接班事宜。2.院领导、医疗质量管理领导小组每月至少查岗一次，检查值班医师在岗情况。医疗质量管理领导小组每季度至少检查一次全院各科室交接班记录本并将检查情况写出书面分析报告。3.对脱岗的个人视情节轻重分别给予行政和经济处罚。【制度】2.复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医疗质量管理领导小组。3.择期手术，术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。4.手术医师必须于手术当日上午八时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术5.严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者,必须及时申请术中会诊,会诊人员包括本科室上级医师,必要时请其他有关科室,直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待注意事项。(4)四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由副主任医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。7.手术审批权限：(1)一、二、三级择期手术由科主任批准；(2)急诊手术由二值批准；(3)四级手术由医疗质量管理领导小组及主管院长批准。9.特殊感染如炭疸、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。【监督检查】1.手术科室应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。手术医师应严格把握术中的各个环节。住院病历中必须有详细的记录。2.医疗质量管理领导小组每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式做出评价并写出书面报告，提出整改意见。4.凡复杂疑难、新开展手术不进行术前讨论，批准跨科手术、越级手术的科室主任，而又无法说明正当理由的视情节轻重进行批评教育、扣罚奖金、调离岗位或待岗的处理。【制度】1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应在对症治疗的同时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3.诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及【监督检查】1.医务人员特别是急、门诊医师应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。门诊病人入院应与收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续。2.医疗质量管理领导小组对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。【制度】1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，经科室组织会诊诊讨论后，由科主任提出，报院长或主管副院长，由院长或副院长与转入医院联系同意后方可转院。2.转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。3.转院应征求病人家属、单位意见，向其交待注意事项、是否护送等问题。5.未经科主任同意和院长或主管副院长批准，病人家属、单位要求转院者，按出院处理。【监督检查】1.医院和科室对病人转院应严格把关。必须是本着对病人负责的态度，组织医院的技术和设备力量，尽可能对病员明确诊断和治疗。医疗质量管理领导小组应及时组织对疑难、危重、复杂病人的抢救、会诊。确实需要转院的病人应做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命。2.院领导要加强对病人转院的监督，对那些以不正当理由推诿病人，未与转入医院联系同意自行转院的科室和个人视为对医疗工作不负责任，给予通报批评，直至行政、经济处罚。3.对本院确实无法解决的病例，医院不准截留，要主动提出转院，截留延误病人影响抢救者要【制度】1.凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。2.转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。3.转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到5.危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。【监督检查】1.医疗质量管理领导小组必须及时协调解决转科过程中出现的问题。2.转入科无故拒绝接收本专科病人入科，并导致病人出现不良后果的按有关规定处理。【制度】1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医疗质量