慢性病毒性乙型肝炎中西医诊治进展2012

广东省中医院池晓玲慢性病毒性乙型肝炎

中西医诊治进展关于肝脏肝脏是人体最大的消化腺肝脏大部分位于腹腔的右上部肝脏分为左、右两叶肝脏约占成人体重的1/50肝脏的基本结构和功能单位是肝小叶肝脏大体结构肝右叶下缘胆囊前面观肝圆韧带镰状韧带肝左叶冠状韧带下腔静脉后面观肝脏的功能分泌胆汁，消化脂肪解毒作用吞噬作用合成制造和贮存功能代谢营养物质概述慢性病毒性乙型肝炎（ChronicHepatitisB）由乙型肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常部分病例可见黄疸常见无症状感染流行特征全世界约有20亿人感染HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者。全球HBsAg的流行情况变化很大，根据HBV携带率≥8%、2%～7%和＜2%，分为高、中、低HBV感染流行区。我国是慢性HBV感染的高流行区，2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。<2%2-7%>8%HBVPrevalence流行特征全世界每年近5千万人新感染HBV、死亡约1百万人，我国超过其中的1/3，每年约有23.7万-30万人死于乙型肝炎、肝硬化或HCC在儿童时期转为慢性感染的成年人中，约25%会死于与乙型肝炎病毒有关的肝癌或肝硬化乙型肝炎病毒造成的肝癌是导致男子因癌症死亡的三大原因之一，也是导致妇女因癌症死亡的一个主要原因病原学：乙型肝炎病毒(HBV)嗜肝DNA病毒科对外界抵抗力很强HBV模式图HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣壳蛋白）HBVDNADNAP乙肝病毒的结构流行病学:传染源急、慢性乙型肝炎患者病毒携带者：慢性无症状携带者（AsC）数量大，携带病毒的时间长，是我国传播HBV最主要的传染源流行病学:传播途径HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播流行病学:传播途径母婴传播主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高流行病学:传播途径HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播我国HBV的主要传播途径日常生活接触传播肠胃道外传播母婴传播性传播乙肝的疾病进展过程急性乙肝约60%的患者具有明显的症状和体征，例如发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲降低、恶心和黄疸慢性乙肝如果感染乙肝病毒后6个月内仍无法清除病毒，将成为慢性感染乙肝是一种进展性的疾病进展为肝脏损伤肝纤维化／肝硬化失代偿性肝硬化肝细胞癌（HCC）——肝癌HBV感染自然病程急性感染乙肝病毒携带者恢复30-50Years慢性肝炎病情稳定疾病进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿性肝硬化(死亡)病理：基本病变肝细胞变性：气球样变及嗜酸性变肝细胞坏死：单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑样坏死、桥接坏死、融合坏死炎症细胞浸润：主要为淋巴细胞间质增生：包括Kupffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多和纤维化形成慢性乙型肝炎分级分期标准

病理特点

病理诊断 主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S）

轻度慢性肝炎：G1-2S0-2中度慢性肝炎：G3S1-3重度慢性肝炎：G4S2-4慢性乙型肝炎重型肝炎肝硬化胆汁性肝硬化肝癌临床表现轻度：病情较轻，症状不明显,生化指标仅1-2项轻度异常中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大,无门脉高压,白蛋白≤32g/L、胆红素≥85.5μmol/L、PTA40%-60%(三项之一)蜘蛛痣毛细血管扩张肝掌男性乳房发实验室检查：肝功能检查

ALT(GPT)存在于细胞浆，AST(GOT)存在于细胞器(线粒体)，以ALT升高为主r谷氨酰转肽酶（GGT）碱性磷酸酶（ALP）血清蛋白：白蛋白（A）、球蛋白（G），白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，有助于慢性肝炎和肝硬化诊断胆红素（TB）：肝损害程度与胆红素含量呈正相关其他生化指标酶血酶原活动度（PTA）甲胎蛋白（AFP）血脂（TG、TCH、APO）血糖免疫球蛋白、补体肝脏自身抗体：ANA，ENA，抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体抗肝肾微粒体抗体、抗可溶性肝抗原抗体抗中性粒细胞浆抗体电解质血清病毒标志物乙肝两对半

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgGHBV-DNA检测出血清HBV-DNA表示病毒复制。--+纤维化指标

III型前胶原（PCIII）层粘连蛋白（Ln）IV型胶原（Cl-IV）透明质酸（HA）影像学检查

B超肝彩超造影肝脏CT诊断要点HBsAg阳性＞6个月血清HBV-DNA阳性ALT/AST水平持续或间断性升高肝脏活检示慢性肝炎伴有中或重度的坏死性炎症分型

HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变鉴别诊断溶血性黄疸有服用氨喹啉、氯喹等药物史，出现贫血、血红蛋白尿、血网织红细胞增多，血胆红素升高，以间接胆红素为主，尿液中尿胆原阳性，但无胆红素鉴别诊断梗阻性黄疸

常有胆绞痛等症状，常有肝脏肿大、胆囊肿大、莫菲氏征阳性等体征，肝功能检查转氨酶轻度升高，血清胆固醇、ALP、GGT升高明显，胆红素升高，以直接胆红素升高为主，B超检查可发现胆道结石、肝内胆管扩张鉴别诊断药物性肝损害有使用损害肝脏药物史，肝功能损害程度与药物剂量有关，可伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等药物性肝损害治疗--概述慢性乙型肝炎治疗的总体目标

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。用于评估治疗应答的参数血清ALT的复常、血清HBVDNA水平下降、伴或不伴抗-HBe出现的HBeAg转阴和肝脏组织学的改善美国消化协会最新乙肝治疗规范

首要治疗目标和最终治疗目标持续的

HBV-DNA抑制

组织学改善和ALT正常化减少死亡或进行肝移植首要治疗目标最终的治疗目标长期治疗治疗目标预防肝硬化预防肝衰竭预防肝癌提高生存率改善生活质量防止肝病进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌治疗--概述尚缺乏特效治疗以适当休息、合理营养为主、药物疗法为辅避免饮酒及使用对肝脏有害的药物用药宜简不宜繁

中医治疗概述中医治疗病毒性肝炎以重视整体、辨证用药而见长近年来，中医在其抗病毒、调节免疫、改善肝脏炎症以及抗肝纤维化上出现了无比的优越性，在慢性肝炎的治疗中占有重要的地位纵观各医家治疗肝炎的有效方剂，均体现了清热解毒、活血化瘀、疏肝健脾、滋补肝肾等具体的法则，特别是中药复方固定组方原则多体现了多法联用特点中医病因属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“郁症”、“臌胀”、“积聚”等范畴病因有二：内因为正气虚损，外因为湿热疫毒入侵中医病机

为湿热疫毒之邪蕴积中焦，胶结不解，加之情志不舒、饮食不节、劳倦内伤等诱因，日久则导致脾胃失和，肝失条达，可致肝郁气滞，木横乘土则见肝郁脾虚、肝胃不和之证急性期——湿热疫毒为主慢性期——气血失调为主晚期——正气亏损为主中医病机慢性病毒性肝炎的病机错综复杂湿热疫毒之邪所独具有的致病特点，如湿性重着，缠绵难愈急性肝炎的失治、误治患病日久正气耗伤，机体脏腑功能失调本虚标实，虚实夹杂中医辨证施治湿热中阻—清热利湿解毒—茵陈蒿汤加味肝郁脾虚—疏肝健脾和中—逍遥散合四君子汤加减气滞血瘀—理气化瘀通络—血府逐瘀汤加减肝肾阴虚—养血柔肝，滋阴补肾—一贯煎加味脾肾阳虚—温补脾肾—附子理中丸合五苓散加减辨病论治

抗病毒治疗抑制HBV-DNA如虎杖、蚤休、大黄等抑制HBeAg如黄连、钩藤、丹皮等抗纤维化治疗丹参、桃仁、川芎、赤芍、柴胡、红花、当归、百合、冬虫夏草等调节免疫功能治疗增强免疫反应

抑制免疫反应中成药

护肝：五酯片、五酯胶囊等清热退黄：清开灵注射液、八宝丹胶囊等益气养阴：参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液等抗肝纤维化：安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、大黄蟅虫丸等调节免疫力：灵芝胶囊、金水宝胶囊、猪苓多糖胶囊中医外治肝病治疗仪敷脐疗法中药离子导入针灸疗法（包括腹针、平衡针、雷火灸等）中药外敷浴足

肝病治疗仪适应症各型慢性肝炎操作方法选日月、期门、肝俞、胆俞、三阴交等穴，通过肝病治疗仪刺激达到调节全身功能，扶正祛邪之功，适用于肝病各期的治疗

脐疗适应症：各型急慢性肝炎药物组成：肉桂、公丁香等，依法制成软膏操作方法：每次2g，填入肚脐，外用橡皮膏固定，每3天换药1次，30天为一疗程

针灸取穴足三里，气海，大椎穴，针刺以平补平泻为主，足三里针后加灸5-10分钟，以局部红晕为度；气海单灸不针；大椎单针不灸。每周3次，3个月为1个疗程。取穴神阙穴，患者侧卧于床上，点燃艾条后距神阙穴1-2寸，不断旋转，使病人有温热感为度，每次灸15分钟此外，腹针、平衡针等也有一定的疗效。

外敷疗法适应症：慢性肝炎出现肝区疼痛者药物组成：大黄、黄柏等操作方法：上药等份研末，取适量药末加热水调匀，外涂以蜂蜜，外敷患部。

中药离子导入法外治Ⅰ号：茵陈、大黄等。适用于肝胆湿热型外治Ⅱ号：柴胡、北芪等，适用于肝郁脾虚型操作方法：选穴与肝病治疗仪一致，将药液浸渍纱块后至于肝病治疗仪的电极上，其余与肝病治疗仪的操作一致足浴适应症：各型急慢性肝炎药物组成：苦参素、桂枝等操作方法：将上药煎水泡脚，并进行相应的穴位按摩其他中医治疗音乐疗法中医养生保健健康