亚太抗风湿病联盟2015年RA治疗指南速览

亚太抗风湿病联盟2015年RA治疗指南速览WhatisAPLAR?APLAR——亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟（AsiaPacificleagueofAssociationsforRheumatology）由亚太地区各国风湿病学学会组成附属于国际风湿病学会联盟（InternationalLeagueofAssociationsforRheumatology,ILAR）2023/9/22起草亚太地区RA指南的意义大多数国际性RA指南参考的研究数据均来源于白种人亚太地区特殊类型感染（结核，乙肝、丙肝，EB病毒）及肿瘤（T细胞及NK细胞淋巴瘤，胃癌）的发病率逐年增高

——亚太抗风湿病联盟在2013年成立了专门的委员会，起草适用于AP地区的RA治疗指南

主要内容主要关注RA的药物治疗40条有关RA治疗的建议：不包含有关RA诊断，共患病治疗方面的问题

材料及方法委员会组成：来自12个亚太地区国家的22位风湿病专家和1位RA患者方法：委员会成员围绕RA治疗提出关键为题（keyquestions）检索标准：检索2000年1月至2013年12月年间以英文发表的

成人RA临床指南及共识。同时纳入来源于亚太地

区有关RA治疗的相关研究。非英文文献经委员会成员

翻译为英文后一并纳入。剔除未涉及“keyquestions”及方法学不严谨的研究检索策略：数据库：Mediline，EMBASE，Google学术，SCOPUS

关键词：RA，cDMARDs及bDMARDs的药品名，NSAIDs，

激素，亚太，指南，共识，声明及建议

材料及方法证据等级结果Section1RA治疗的总体策略Section2NSAIDs的地位Section3激素的作用Section4cDMARDs的作用Section5bDMARDs的作用Section6有关托法替尼（tofacitinib）Section1RA治疗的总体策略

建议1-102023/9/22Section1RA治疗的总体策略建议1RA的治疗目标是达到疾病的持续缓解或低疾病活动度，进而改善关节功能，保证生活质量（levelII，StrengthB）说明：RA患者一经确诊，应尽快控制疾病缓解或维持在低疾病活动度，并通过客观方法监测疾病活动度Section1RA治疗的总体策略DAS(diseaseactivityscore)DAS28(DASof28joints)SDAI(simplifieddiseaseactivityindex)CDAI(clinicaldiseaseactivityindex)低疾病活动度：DAS28<2.6(FDA)完全缓解：SDAI,CDAI,Booleancriteria(ACR-EULAR)Section1RA治疗的总体策略2023/9/22研究表明，很大一部分DAS28<2.6的患者仍有多个关节肿痛。在RA不能实现缓解的情况下，DAS和DAS28尚可用于准确评估RA的活动性，当病情缓解时，SDAI和CDAI比DAS28更精确。因为DAS28在其缓解的标准中允许有>10个关节肿胀Section1RA治疗的总体策略SDAI=TJC(28个关节中的疼痛关节数)+SJC(28个关节中的肿胀关节数)+PGA(患者的总体评价0-10)+MDGA(医生的总体评价0-10)+CRP(mg/dl)2023/9/22Section1RA治疗的总体策略特别说明：在亚太地区的现实环境中，有时难以实现完全缓解，甚至达不到低疾病活动度。例如，现实中很多患者首诊时已属晚期，已出现严重的关节畸形。此类患者若想达到疾病缓解，常需使用bDMARDs，而绝大多数患者负担不起。此外，许多患者从事体力劳动，常使疾病进一步加重，难以实现低疾病活动度。因此，对于亚太地区的许多RA患者而言，其更为切实的治疗目标在于控制疾病症状，维持劳动能力Section1RA治疗的总体策略建议2治疗方案应由医生和患者共同决定，一经诊断马上开始治疗

(level1；strengthA)说明：治疗成功的前提在于患者需正确认识疾病。医生应口头或书面告知患者有关疾病病程，治疗目标，预后，药物副作用，花费等方面的信息，帮助患者树立信心，纠正错误观念早期治疗可有效改善疾病预后。确诊后，应尽快起始治疗，可单独应用cDMARDs或联合小剂量糖皮质激素特别说明：部分亚太地区国家经济水平落后，风湿科医生寥寥无几，转诊机制不完善，可能很难实现RA的早期治疗。因此，加强全科医师对RA的认识是至关重要的Section1RA治疗的总体策略建议3：应根据患者的疾病活动程度、是否合并预后不良因素以及共患病情况确定治疗方案(levelII,strengthB)说明：不良预后因素包括：高疾病活动度（肿痛关节数多，ESR或CRP增高），RF、抗CCP抗体阳性，早发关节破坏，关节外表现（类风湿结节、血管炎、Felty综合征），功能受限（Healthassessmentquestionnairedisabilityindex,HAQ-DI)Section1RA治疗的总体策略特别说明：AP地区的很多患者就诊时已属晚期，已出现关节侵蚀破坏。此时，单独以放射学破坏作为aggressivetreatment的指征可能导致过度治疗。因此，需结合其他提示高疾病活动度及不良预后的指标确定是否需予强化DMARDs治疗Section1RA治疗的总体策略建议4：不良预后因素包括ACPA或RF阳性，ESR或CRP增高，放射学证实的骨质侵蚀破坏(levelII,strengthB)特别说明：AP地区存在糖皮质激素的滥用，可能会掩盖上述不良预后因素2023/9/22Section1RA治疗的总体策略建议5：所有新诊断或处于活动期的RA患者应每1-3个月监测疾病活动度（levelI,strengthA)说明：在RA起始治疗时，尤其是中/高度疾病活动的患者，建议每月评估病情。活动期RA患者建议每1-3月评估病情，目标在治疗6个月后达到疾病缓解，之后根据疾病活动情况每3-6个月评估1次特殊说明：规范的疾病监测在AP地区可能很难实现，应重视全科医师在疾病监测中的作用2023/9/22Section1RA治疗的总体策略建议6：应定期采用合适且规范的方法评价患者的治疗反应(levelI,StrengthA)说明：大多数指南建议在起始治疗前及治疗过程中通过评分系统，如DAS28，SDAI，CDAI评估疾病活动性。也有一些指南建议使用HAQ问卷评价疾病对功能的影响。法国指南还建议在疾病诊断后第1年内每6个月，三年内每年，之后每2-4年行手部、腕关节、前足部平片评估病情进展特殊说明：对于不能常规检测CRP的国家可以ESR代替，若也不能进行ESR检测，则应通过CDAI评估病情2023/9/22Section1RA治疗的总体策略建议7：对于所有就诊患者，应评价关节外表现，合并症及感染情况，如TB及肝炎(levelII,strengthB)。关注有关疫苗接种，妊娠，哺乳相关的问题(levelII,strengthB)说明：作为全身性疾病，起始治疗前应评价合并症、关节外表现、感染情况。RA的大多数治疗药物妊娠及哺乳期均禁用2023/9/22Section1RA治疗的总体策略建议8应用bDMARDs过程中应严密监测(levelII,strengthB)说明：应用bDMARDs药物，尤其是TNF抑制剂会使诸如TB等的感染风险增加。因此，很多指南建议在应用bDMARDs前筛查活动期或潜伏期结核，进行肝炎病毒监测，并完善相关检查，包括血常规、肝肾功能，抗核抗体，以除外活动性或潜伏期感染及其他合并症。此外，bDMARDs治疗过程中应持续监测上述指标及药物不良反应。特别说明：应重视感染并发症，不仅是TB和病毒性肝炎，还包括真菌及寄生虫2023/9/22Section1RA治疗的总体策略建议9一旦患者症状改善，糖皮质激素及NSAIDs应减量，最终停用说明：尽管NSAIDs与DMARDs合用可有效控制炎症及疼痛，但长期应用会导致胃肠道、心血管及肾脏的不良反应。且NSAIDs对改善RA病程无益

糖皮质激素与DMARDs合用可有效控制疾病进展，尤其有助于抑制炎症反应，改善早期患者症状。但由于长期应用副作用大，建议在症状改善后减量，且在疾病缓解后完全停药

2023/9/22Section1RA治疗的总体策略建议10：若患者在停用NSAIDs，糖皮质激素，bDMARDs后病情持续缓解6-12个月以上，可由医生与患者协商，小心地尝试将cDMARDs减量(levelIV,strengthD)说明：2008年印度指南——1年以上2013年巴西指南——6-12个月

停药顺序：NSAIDs，糖皮质激素，bDMARDs，cDMARDs特别说明：由于亚太地区绝大多数病人无法负担生物制剂的费用，绝大部分患者依赖cDMARDs控制病情。因此，建议在病情允许时可小心地进行药物减量，但不应完全停药

2023/9/22Section2NSAIDs的地位

建议112023/9/22Section2NSAIDs的地位建议11：应尽可能使用最小有效剂量的NSAIDs及COX-2，并尽可能缩短治疗时间(levelIV,strengthD)2023/9/22Section3激素的作用

建议12-152023/9/22Section3激素的作用建议12：不建议单独口服激素治疗(levelIV,strengthD)说明：开始应用口服激素治疗前应咨询风湿科专科医生。2013年EULAR指南明确指出只有在极个别对其他DMARDs药物存在禁忌的患者才可单用激素治疗2023/9/22Section3激素的作用建议13：口服激素可与DMARDs联合用于控制活动期RA(levelI,StrengthA)说明：起始治疗可应用小剂量糖皮质激素（与一种或一种以上的DMARDs联合），疗程最长为6个月，并应在临床情况允许时尽快减量。在病情活动的晚期患者，也应给予短期激素治疗，以迅速控制炎症。

对多关节炎患者，肌注/关节腔注射或短期口服激素有助于改善症状，为其他慢作用药物起效提供时间，即所谓的“桥治疗”，对于少关节或寡关节炎，关节腔内注射尤其有效。同一关节应至少间隔3月以上再次给予关节腔激素注射，且每年不超过3次。2023/9/22Section3激素的作用

对于严重的关节外表现，静脉予糖皮质激素可挽救重要脏器（眼巩膜炎）甚至生命（严重浆膜炎或血管炎），但应与其他免疫抑制剂联用对于晚期RA患者，只有在下列情况下考虑长期应用激素治疗：1）已充分告知患者长期应用激素的副作用，患者知情同意。2）包括bDMARDs在内的其他治疗方法均无效2023/9/22Section3激素的作用建议14早期RA患者在cDMARDs药物基础上联用小剂量激素（强的松≦7.5mg/d）可有效抑制疾病的放射学进展(levelI,strengthA)说明：EULAR2010，拉丁美洲及NICE的指南均认同小剂量强的松（≦7.5mg/d）可在2年时间内抑制疾病的放射学进展2023/9/22Section3激素的作用建议15激素应以最小有效剂量应用，并根据临床情况尽快减量(levelIV,StrengthD)2023/9/22Section4cDMARDs的作用

建议16-252023/9/22Section4cDMARDs的作用建议16一旦确诊RA，应尽早起始cDMARDs单药治疗或联合治疗(levelI,strengthA)说明：大多数指南建议在确诊RA后尽早开始应用cDMARDs药物，延误治疗的时间最多不应超过3个月。推荐应用2010年ACR-EULAR提出的分类标准进行诊断。对未分化关节炎的患者可考虑是否应用cDMARDs药物。但对于有发生顽固性或侵蚀性关节炎风险的患者，即便此时尚不能满足RA分类诊断标准，也应开始cDMARDs药物治疗。低度及中度疾病活动度的早期RA患者可予单药治疗，无不良预后风险的高疾病活动度患者也可应用单药治疗2023/9/22Section4cDMARDs的作用建议17：甲氨蝶呤是RA的一线cDMARDs药物，是RA治疗的锚定药物(levelI,strengthA)说明：甲氨蝶呤的有效性及安全性好，是RA的首选药物，只要无禁忌症，RA患者均应首选MTX。未曾应用cDMARDs的患者，均应首先尝试MTX，并以最大耐受剂量治疗3月以上。首个DMARDs药物的选择要依据风险效益比，病情较轻的患者可选用羟氯喹，而中重度或易出现病情进展的患者则应选择甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶特别说明：AP地区的很多国家常过于担心MTX的肝毒性，限制了其应用。事实证明，其安全性还是比较好的，除非存在禁忌症或患者不耐受，否则应首选MTX2023/9/22Section4cDMARDs的作用建议18：不能耐受甲氨蝶呤的患者，可选择其他cDMARDs药物，LEF、HCQ、SSZ均是备选的一线药物(levelI,strengthA)。某些亚太地区国家也可考虑应用布西拉明（NSAIDs）、艾拉莫德、环孢素、AZA、肌注金制剂或他克莫司(levelI,strengthB)说明：不合并不良预后因素（如不存在骨质侵蚀，RF阴性，CRP水平偏低或低疾病活动度）者或不能耐受甲氨蝶呤的患者可选择其他cDMARDs药物，如LEF，SSZ，HCQ或注射金制剂，抗疟药有效性不如MTX，仅适用于轻度及骨侵蚀风险低的患者2023/9/22Section4cDMARDs的作用建议19：起始甲氨蝶呤治疗前应完善全血细胞、肝肾功能，乙肝、丙肝病毒及胸部影像学检查(levelII,strengthB)说明：部分指南也建议筛查心血管危险因素、骨质疏松及HIV感染。应用HCQ前应注意筛查眼（眼底及视野）。起始LEF、SSZ、CYC、AZA治疗前查血象、肝肾功能，应用CYC及LEF前还需查血压及肌酐水平2023/9/22Section4cDMARDs的作用建议20：活动性RA，尤其是合并不良预后素者，应给予联合cDMARDs治疗(levelI,strengthB)说明：如果cDMARDs单药治疗3月后（无不良预后因素的患者），患者病情由轻度进展至中度/高度疾病活动度，则应联合治疗。病情十分严重或合并不良预后因素者应予双药或三药联合。治疗反应不理想者应在MTX基础上逐渐加用另一种cDMARDs（LEF,SSZ,HCQ)。初始治疗时也可考虑联合治疗，尤其是有不良预后因素，中重度疾病活动度或近期加重的患者。医生应告知患者不间断治疗的重要性2023/9/22Section4cDMARDs的作用建