恶性心律失常+赵友民++主任医师

恶性心律失常郑州人民医院心血管内科一病区赵友民主任医师心内科主任心律失常概论类型病因临床表现及心电图特征恶性心律失常的处理原则恶性室性心律失常的急诊治疗临床意义心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。心脏生理CardiacPhysiology常规心电图的波形组成和测量示意图心电图各波段的组成与命名P波：心房除极QRS波群：心室除极PR段：房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期正常心律的心电图表现P波符合窦性P波的诊断标准，即在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。P波的频率为60～100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差<0.12sP波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12～0.20s。双侧心室同步除极，QRS时间<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）*正常窦性心律何为心律失常？指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常。可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病。多为良性，少数为恶性。何为恶性心律失常？恶性心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。恶性心律失常的临床分类快心室率型慢心室率型恶性心律失常的分类快心室率型：①心室率≥230bpm的持续单形性室速；②心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和（或）室颤趋势者；③室速伴严重血流动力学障碍；④多形性室速；⑤室扑和／或室颤。恶性心律失常的分类慢心室率型：①严重室内传导阻滞；②完全性房室传导阻滞；③病态窦房结综合征。恶性心律失常病因约85-90%的恶性心律失常见于器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等。恶性心律失常病因10-15%见于原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或（和）心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等无器质性心脏病的患者。临床表现一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。临床表现多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。心室纤颤或无脉性室速：一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。临床表现二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。体征：血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100～250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。临床表现多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。几种恶性心律失常

阵发性室上性心动过速阵发室性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤一：阵发性室上性心动过速(psvt)（一）临床特点：突然发作与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。阵发性室上性心动过速（二）心电图特点1、一系列房性或交接性早搏，频率为160-250bpm(150-250)，节律规则;2、难以辨别有无P波;3、QRS波群形态与时限基本正常，但因发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞而增宽。预激综合征伴快速性心律失常（一）临床特点：预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。预激综合征伴快速性心律失常（二）心电图特点1.预激综合征合并室上性心动过速（1）顺向型房室折近性心动过速呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。预激综合征伴快速性心律失常（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。预激伴房颤预激综合征伴房颤

预激综合征伴房颤是严重心律失常，有人认为当Ｒ－Ｒ间期＜２２０ｍｓ者，可引起猝死。约有９０％的预激综合征者并发快速型心律失常。以房室反复性心动过速最常见。预激综合征并发房颤的发生率为１１.５％～３９％，最严重的问题是演变成室性心动过速或室颤致死。阵发性室性心动过速(pvt)（一）临床特点：为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。阵发性室性心动过速(pvt)（二）心电图特点：1、3个或以上室早连续出现；2、QRS波群畸形而增宽(>0.12s)，ST-T波与QRS波群主波的方向相反；3、心室率为150-200bpm，（100-250）节律可略不规则4、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离；5、可有心室夺获、室性融合波；6、通常发作突然开始。尖端扭转型室速（TdP）临床特点：1、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发，QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧，宛如围绕等电位线连续扭转；2、频率200-250次/分；3、典型者多伴有QT间期延长，通常超过0.5S。尖端扭转型室速（TdP）其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。尖端扭转型室速（TdP）扭转型室性心动过速①发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化②频率常〉200次/分③常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤心室扑动心室颤动(VF.Ff)（一）临床特点：心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。心室扑动心室颤动(VF.Ff)（二）心电图特点：1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽心室扑动心室颤动(VF.Ff)2.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250—500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。心室扑动心室颤动(VF.Ff)心室扑动与颤动①P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波②频率为150-300（通常在200次/分以上）次/分③若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500次/分；此为最严重的心律失常；严重的缓慢型心律失常（一）分型：

急性窦房结功能不全窦房阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞高度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞。严重的缓慢型心律失常临床表现：这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。体征：II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。窦性停搏窦性停搏或窦性静止①较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系病态窦房结综合征

①非药物所致的持续而显著的心动过缓（<50此/min）；②窦性停搏与窦房阻滞；③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症；④如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变Ⅱ度房室传导阻滞①ⅡⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）

P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。Ⅱ度房室传导阻滞

②ⅡⅡ型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。Ⅱ度房室传导阻滞三度（完全性）房室传导阻滞①心房与心室活动各自独立、互不相关，P-R间期各不相等；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律，P-P与R-R间期各有其固定的频率；④QRS波的形态与起搏点的位置有关心房颤动伴三度房室传导阻滞急诊恶性心律失常的处理原则1.治疗原发疾病和诱因2.终止恶性心律失常3、改善血流动力学急诊处理目标建立快速诊断和处理的流程•达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”达到稳定病人，所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规病情的评估

病人的状况是否稳定？•有无严重的症状或体征？•症状和体征是否由心律失常引起？病情不稳定与心律失常有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不稳定的病人有严重的体征或症状•确定快速心率为体征或症状的原因恶性心律失常的治疗方法

药物治疗非药物治疗：电复律射频消融起搏器治疗ICD外科手术治疗药物治疗药物治疗适应症：快速心律失常无血流动力学障碍缓慢心律失常的临时心脏起搏使用者目的：终止心律失常，减轻症状；减少心律失常的发生，改善预后电复律心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。同步电复律非同步电复律电复律同步电复律：适用于房扑、房颤、室上速和室速，能量选择为100－200J非同步电复律：适用于室颤–能量选择为200－360J电复律电复律总的原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。但异位兴奋灶（自律性增强）性快型心律失常，例如伴有或不伴有房室传导阻滞的房性心动过速、非阵发性交界区性心动过速和加速性室性自主心律，电复律效果差，且可能增加自律性和触发活动，所以一般不主张电复律。射频消融

适应症：适用于折返性及异位起搏点引起的各种心动过速或早搏优点：根治某些心律失常缺点：技术要求高费用较贵起搏器治疗适应症：缓慢心律引起血流动力学障碍者优点：部分或全部替代心脏自身的起搏功能缺点：只有少数医生掌握此技术、价格较贵、患者生活中的一些不便ICD埋藏式自动复律除颤器适应症：所有证明为室速或室颤引起的心脏骤停优点：挽救危险心律失常的患者生命，自动识别心律失常，自动对危险心律失常进行电复律，自动起搏（需要时）。缺点：只有少数医生掌握此技术，价格昂贵，患者生活中的一些不便。常见恶性心律失常的急救处理PSVT的急救处理阵发性定性心动过速尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动预激合并房颤PSVT急救处理急救处理1.机械刺激迷走神经的方法（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部1015秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。PSVT急救处理2、抗心律失常药物的应用（1）首选药物为腺苷6-12mg快速静注，若无效改静注维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；（2）普罗帕酮（心律平）：70mg（1-2mg/kg）稀释后静注（5-10分钟以上），30分钟后无效可重复1次；PSVT急救处理（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可