传染病诊断标准培训-淋病梅毒

淋病与梅毒的防治张俊镇江市疾病预防控制中心性病（VenerealDiseases）传统观念是指通过性交传染，主要损害病变发生在外生殖器部位的疾病，包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿五种，曾被称为“花柳病”1975年WHO把性病的范围从过去以性交为主要传播方式的五种疾病扩展到各种通过性接触可传播的疾病，统称为性传播疾病（SexuallyTransmittedDiseases简称STD），我国法定的八种性病除上述五种还包括尖锐湿疣、生殖器疱疹和艾滋病淋病(Gonorrhea）概述＊淋病是指由淋病奈瑟球菌(Neisseriagonorrhoeae,简称淋球菌)引起的各种化脓性感染原发性感染部位主要是男性尿道或女性宫颈;咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位＊感染可从男性尿道传播至附睾、睾丸及前列腺，或从女性宫颈传播至输卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直肠。淋球菌经血液传播可导致播散性淋球菌感染流行病学传染源：淋球菌感染者易感人群：性活跃的青年人，尤其是有多个性伴的人传播途径1)直接性接触感染：成人淋病几乎全部通过性接触感染2)间接接触感染：儿童可通过污染了淋球菌的物品间接感染。新生儿可通过母亲产道分泌物间接感染一次性接触的传播效率：男向女传播为50%~60%，女向男传播为20%淋病典型临床照片淋病的病原体＊1879年AlbertNeisser在淋病患者的脓性分泌物涂片中发现了淋球菌，1882年首次体外培养成功＊淋球菌为革兰阴性双球菌，大小约0.6~0.8µm。该菌自身不能运动，无荚膜、无鞭毛、无芽孢。通常成对生长，两菌接触面平坦＊淋球菌的抵抗力弱，对热作用敏感，不耐干燥，对多种消毒剂的抵抗力也极差，易被灭活发病机理

淋球菌感染涉及不同的阶段，包括粘附、侵入、细胞内生存及诱导宿主反应等淋球菌通常定居于上皮下层，诱发炎症反应，偶尔细菌进入血流引起播散性感染在感染及传播过程中淋球菌需适应不利的宿主环境，逃避宿主的防御机能

淋球菌感染的临床谱﹙1﹚无症状感染有症状感染宫颈前庭大腺炎咽部宫颈炎直肠结膜炎尿道咽炎直肠炎尿道炎外阴阴道炎淋球菌感染的临床谱﹙2﹚局部合并症系统性合并症前庭大腺脓肿播散性淋球菌感染(DGI)附睾炎—关节炎淋巴管炎—皮炎阴茎水肿—腱鞘炎尿道周围脓肿—心内膜炎前列腺炎输卵管炎（盆腔炎）无症状淋球菌感染＊约10%男性和50%～80％女性在感染了淋球菌后可不出现任何临床症状，呈亚临床或带菌状态＊尤其是直肠和咽部淋球菌感染。无症状携带者在传播淋球菌感染中起重要作用无合并症淋球菌感染﹙1﹚

男性淋菌性尿道炎潜伏期：通常为2～5天（1～14天）主要症状：尿道分泌物和尿痛起初尿道分泌物量较少且稀薄，多数患者在发病后24小时内尿道分泌物由粘液性或粘液脓性转变成脓性且量多。随后可发生尿痛等症状约25%患者尿道分泌物稀薄量少，类似非淋菌性尿道炎。患者一般无明显全身症状体检可见尿道口潮红、水肿，有脓性分泌物腹股沟淋巴结可肿大局部并发症的症状：*附睾炎*局部腺体感染：包皮腺炎、尿道球腺炎、尿道腺炎、前列腺炎*副尿道感染

无合并症淋球菌感染﹙2﹚

女性泌尿生殖道淋菌性感染＊淋菌性宫颈炎（粘液脓性宫颈炎，MPC）通常发生于感染后10天内。主要症状有阴道分泌物增多或异常，表现为大量脓性白带＊70～90%患者常同时发生淋菌性尿道炎，可出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难＊体检可见宫颈充血、水肿、触及时易出血，宫颈口有黄色脓性分泌物。尿道口潮红，有压痛及少量脓性分泌物▼幼女感染淋球菌后，临床表现为外阴阴道炎

▼主要症状：外阴灼痛、尿痛、黄脓性阴道分泌物

感染累及肛门和直肠时可出现局部刺激症状

▼体检：外阴潮红肿胀，阴道口有脓性分泌物

▼患儿多因与患病父母密切接触而间接感染，少数

因性虐待所致无合并症淋球菌感染﹙3﹚

淋菌性眼炎成人淋菌性结膜炎很罕见，常因患者有泌尿生殖道淋球菌感染，通过手污染带菌分泌物再自身接种到眼部而感染新生儿淋菌性结膜炎主要是经患淋病母亲的产道分娩而感染，潜伏期一般为2～3天临床表现为眼结膜充血、水肿，有大量脓性分泌物。若治疗不及时，角膜可受感染，可出现角膜炎、角膜溃疡，甚至角膜穿孔，导致失明无合并症淋球菌感染﹙4﹚

淋菌性咽炎主要发生在有口-生殖器接触者中

淋菌性咽炎通常症状轻微，可出现咽部疼痛、充血和分泌物。约90%以上的咽部感染者不表现任何症状。在感染后3个月内自然治愈率接近100%无合并症淋球菌感染﹙5﹚

淋菌性直肠炎直肠淋球菌感染常见于男性同性恋患者，约35%～50%有淋菌性宫颈炎的女性患者可发生直肠粘膜感染，主要是因宫颈分泌物污染肛周所致直肠淋球菌感染通常无明显症状。有症状者可表现为轻微的肛门瘙痒和烧灼感，无痛性粘液脓性分泌物，或少量直肠出血

有合并症的淋球菌感染﹙1﹚

附睾炎为男性淋菌性尿道炎的最常见并发症。发病率约1%。患者有尿道炎症状或尿道炎病史，常表现为单侧附睾肿大、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤水肿、发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显有合并症的淋球菌感染﹙2﹚急性前列腺炎症状和体征泌尿道感染的症状：尿痛、尿频、尿急前列腺炎症状：下腰背部疼痛，会阴部、阴茎及有时直肠部疼痛菌血症症状：发热、寒战；可能出现关节痛和肌痛局限于前列腺部位的体征：触诊可及有明显压痛、肿胀、紧张及质地光滑的前列腺菌血症的体征：发热、心动过速慢性前列腺炎的症状和体征u

会阴部胀痛u

下腹部胀痛u

阴茎疼痛（尤其是阴茎头）u

睾丸胀痛u

射精不适或疼痛u

直肠和下腰背部疼痛u

排尿困难◆前列腺触诊可有局限性或广泛的触痛，也可无触痛有合并症的淋球菌感染﹙3﹚

输卵管炎急性输卵管炎或盆腔炎是女性淋球菌感染的最常见的局部并发症，占急性淋球菌感染的10～20%，可导致不孕症、异位妊娠和慢性盆腔疼痛等后遗症常见症状包括下腹痛、性交痛、月经不规则及月经间隔期有异常阴道出血，阴道分泌物异常。40%患者可伴发热等全身不适症状。检查可见宫颈举痛、附件触痛伴有或不伴有附件增厚或肿块、宫颈口有粘液脓性分泌物有合并症的淋球菌感染﹙4﹚

前庭大腺炎前庭大腺位于两侧大阴唇的下1/3深部，腺体开口于小阴唇内侧近处女膜处一般单侧腺体受累，呈急性临床症状，局部红肿、疼痛、触痛及性交痛，导管开口处有脓性分泌物，局部可触及波动性包块，常伴有腹股沟淋巴结肿大播散性淋球菌感染（DGI）

约0.5％～3%的患者因淋菌性菌血症而发生DGIDGI的临床表现呈多样性，最常见的是关节炎-皮炎综合征，患者常出现关节疼痛和坏死性脓疱疹,患者常有发热、寒战、全身不适DGI多见于女性，尤其是处于月经期的女性，多出现于感染后7-30天。90%以上的患者可在原发感染部位如泌尿生殖道或咽部检出淋球菌极少数患者可发生淋菌性心内膜炎、淋菌性脑膜炎等严重的合并症，死亡率较高淋病的实验室诊断

淋病的实验室诊断方法

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直接显微镜检查，观察淋球菌细胞；—

分离培养淋球菌；

—抗原检测（EIA）

—分子技术检测淋球菌DNA（PCR/LCR）

直接显微镜检查

用染料如革兰染液、美兰染液或姬姆萨染液，或用荧光抗体对分泌物涂片作染色，在光学显微镜下或荧光显微镜下观察淋球菌细胞，可对淋病患者提供快速诊断。

革兰染色为一传统方法，因简便、快捷及价廉、仍然为最广泛采用的方法。革兰染色将菌分为二大类，即染成紫色的革兰阳性菌及染成红色的革兰阴性菌。革兰染色在多形核细胞内见到具典型形态的革兰阴性双球菌为阳性对诊断男性急性淋菌性尿道炎具诊断价值，其敏感性及特异性高达95%～99%但检测宫颈标本、无症状男性尿拭子及直肠涂片的敏感性较低，仅40～70%淋球菌培养培养法为诊断淋病的金标准对女性淋病的确诊应做淋球菌培养从选择性培养基上分离出淋球菌即可诊断淋病培养的敏感性81~100%。培养的优点有：—特异性极高（100%）；—可发现无症状淋球菌感染患者；—可确诊儿童性虐待；—可用于进一步作药敏试验；—可用于治疗后的判愈试验。淋球菌培养培养基在室温或36℃孵箱中复温接种标本培养条件：35～36℃，含5%～10%CO2，湿润（70%湿度）的环境。CO2环境可由CO2培养箱、CO2产气袋及烛缸提供。使用烛缸时，应使用白色、无芳香味的无毒性蜡烛。在烛缸底部放些浸水棉球以保持一定的湿度。培养时间：24~48小时淋球菌的初步鉴定

菌落特征，氧化酶试验和革兰染色是初步鉴定淋球菌的三个主要依据。过氧化氢酶反应也有助于对选择性培养基上的分离株进行鉴别。菌落特征：菌落大小及形态随培养基及培养时间的不同可有差异。一般而言，在巧克力平皿上生长24小时时直径大约为0.5～1mm，呈园形、凸起、湿润、光滑、半透明或灰白色菌落，通常有粘性。培养48小时后菌落直径可达3mm，边缘平滑或呈锯齿状，表面粗糙。淋病的诊断依据﹙1﹚◆病史：婚外性交史，性伴或配偶感染史，儿童患者父母感染史。◆主要症状:男性女性尿道分泌物阴道分泌物增多尿痛尿痛尿道刺痒异常阴道出血附睾疼痛下腹痛直肠疼痛和有分泌物深部性交痛

直肠疼痛和有分泌物淋病的诊断依据﹙2﹚◆主要体征◆实验室检查：是确诊淋病的必要依据。1)多形核细胞内见到革兰染色阴性的双球菌(诊断男性有症状尿道炎的敏感性≥95%)。2)选择性培养基上分离出革兰阴性氧化酶阳性的双球菌男性女性尿道脓性分泌物宫颈充血、水肿龟头炎触痛、触及时易出血附睾触痛/水肿宫颈口有粘液脓性分泌物淋病的鉴别诊断男性淋病需与非特异性尿道炎和非淋菌性尿道炎相鉴别淋菌性宫颈炎需与衣原体性宫颈炎、细菌性阴道病、滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎相鉴别淋病的治疗治疗原则1、早期诊断、早期治疗。2、遵循及时、足量、规则用药的原则。3、针对不同病情采用不同的治疗方案，应注意有合并症淋球菌感染。4、注意多重病原体感染，特别是合并沙眼衣原体感染。5、注意耐药菌株感染，根据疗效及时调整治疗方案。6、治疗后应进行随访和判愈7、性伴应同时进行治疗无合并症肛门生殖器淋球菌感染我国卫生部2000美国CDC2002大观霉素2g，单次肌注（女性4g）头孢克肟400mg,单次口服；头孢曲松250mg,单次肌注；头孢曲松125mg,单次肌注；环丙沙星500mg,单次口服；氧氟沙星400mg,单次口服；头孢噻肟1g，单次肌注。左氧氟沙星250mg,顿服*大观霉素2g，单次肌注加用阿奇霉素1g，单次口服,或多西环素100mg,一日2次,共7天.无合并症肛门生殖器淋球菌感染WHO2001欧洲2001环丙沙星500mg,单次口服头孢曲松250mg,单次肌注阿奇霉素2g,单次口服环丙沙星500mg,单次口服头孢曲松125mg,单次肌注氧氟沙星400mg,单次口服头孢克肟400mg,单次口服大观霉素2g，单次肌注*卡那霉素2g，单次肌注*阿莫西林2g或3g,顿服*甲氧苄胺嘧啶（80mg）/磺胺甲噁唑（400mg），10片，每日一次；连用3天。建议常规加用治疗沙眼衣原体感染有效的药物妊娠期或哺乳期淋病我国2000美国CDC2002欧洲2001头孢曲松250mg,单次肌注头孢曲松125mg,单次肌注头孢曲松250mg,单次肌注大观霉素4g，单次肌注大观霉素2g，单次肌注阿莫西林2g或3g,顿服,加丙磺舒1g妊娠或哺乳期妇女禁用喹诺酮类和四环素类药物咽部淋球菌感染我国2000美国CDC2002欧洲2001头孢曲松250mg,单次肌注头孢曲松125mg,单次肌注头孢曲松250mg,单次肌注环丙沙星500mg,单次口服氧氟沙星400mg,单次口服氧氟沙星400mg,单次口服青霉素和大观霉素对咽部淋球菌感染疗效差淋菌性眼炎我国美国CDCWHO欧洲疗程7天头孢曲松25-50mg/kg,IV或IM,单次给药大观霉素40mg/kg,IM,qd,7天(≤125mg)

头孢噻肟

100mg/kg,IM成人头孢曲松1g,IM,qd,7天大观霉素2g,IM,qd,7天头孢曲松1g,单次肌注头孢曲松125mg,单次肌注大观霉素2g,单次肌注

播散性淋球菌感染我国美国CDCWHO欧洲头孢曲松1g,IV或IM,qd,10天大观霉素2g,IM,Bid,10天

脑膜炎>2周心内膜炎>4周头孢曲松1g,IV或IM,qd.症状改善后继用24~48小时;改用:头孢克肟400mg,Bid,环丙沙星500mg,Bid,氧氟沙星400mg,Bid,左氧氟沙星500mg,qd7天头孢曲松1g,IV或IM,qd,7天大观霉素2g,IM,Bid,7天头孢曲松1g,IV或IM,qd,7天头孢噻肟1g,IV,q8h,7天环丙沙星500mg,IV,q12h,7天大观霉素2g,IM,q12h,7天或好转后口服

淋菌性附睾炎我国美国CDC欧洲头孢曲松250~500mgIV或IM,qd,10天大观霉素2g,IM,Bid,10天头孢曲松250mg,IM,单次给药头孢曲松250mg,IM,单次给药环丙沙星500mg,顿服*多西环素100mg,Bid,10天*多西环素100mg,Bid,14天氧氟沙星200mg,Bid,14天*衣原体性*肠道细菌*氧氟沙星200mg,Bid,14天甲氧苄啶200mg,Bid,14天淋病治疗期间的注意事项有条件的患者可卧床休息，要禁止一切剧烈运动禁食刺激性食物，如酒、浓茶及咖啡等在治疗期间应禁止性生活在家庭生活中采取必要的隔离措施，防止交叉感染.污染的衣裤及排泄物要及时消毒注意局部卫生，可用有效的消毒液清洗感染部位淋病治疗中需注意的几个方面

淋球菌耐药混合感染性伴治疗有合并症淋病的治疗随访与判愈

有下列情况时应做淋球菌培养检查：

以前有治疗失败史；

对抗生素耐药；

未遵医嘱治疗；

咽部或直肠淋球菌感染；

接触未经治疗的性伴；

怀疑非培养试验结果为假阳性；

妊娠期感染；

PID或DGI；

儿童患者梅毒(syphilis)梅毒的临床病程潜伏期：2～4周平均为3周一期梅毒：硬下疳出现持续3～8周可自行消失二期梅毒：损害持续3～12周可自行消失以后又可反复发作持续2年三期梅毒：病程大于2年可有严重的神经系统或心血管系统的损害病原体梅毒螺旋体又称苍白螺旋体小而纤细、末端尖的螺旋状微生物煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂可短期内将其杀死最适温度37度，但耐寒强，零度存活48小时梅毒发病的自然病程早期梅毒2年内9~90天6周~6个月一期梅毒二期梅毒潜伏梅毒硬下疳皮疹扁平湿疣无症状梅毒性脱发系统性表现：发热全身不适浅表淋巴结肿大关节炎关节疼痛虹膜炎脑膜炎梅毒发病的自然病程晚期梅毒2年后3~20年潜伏梅毒三期梅毒无症状神经梅毒心血管梅毒脏器梅毒皮肤粘膜梅毒梅毒的传播途径性接触母婴传播（胎传）其它途径梅毒的实验室检查暗视野显微镜检查梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原试验：VDRLRPRUSR梅毒螺旋体抗原试验：TPPATPHA未经治疗梅毒（早期）的病程15％树胶肿性梅毒10％心血管梅毒19％神经梅毒65％潜伏梅毒（无明显临床表现）一期梅毒具备接触史、临床表现、暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害或淋巴结穿刺液可见梅毒螺旋体可确诊二期梅毒感染后在2年以内发病者，一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周皮疹具多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹等，常泛发对称，掌跖易见暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹。外生殖器及肛周皮疹多为湿丘疹及扁平湿疣等，不痛，可有痛痒。头部可出现虫蚀状脱发其它系统性损害实验室检查暗视野显微镜检查二期梅毒皮疹尤其是扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑可查见梅毒螺旋体梅毒血清学试验呈阳性血清学试验的特殊情况前带现象（Prozonephenomenon）在二期梅毒中临床症状很明显但RPR试验为弱阳性或阴性此时应该将血清稀释后再作会出现阳性结果这种情况称为前带现象发生率为1％～2％发生的原因主要是血清中抗体量过多与抗原量的比例不合适抑制了阳性反应的发生二期梅毒确诊具备接触史，临床表现及非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验均为阳性或具备暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害可见梅毒螺旋体时可确诊三期梅毒（晚期梅毒）

接触史有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期或二期梅毒史。病期在2年以上临床表现常见结节性皮疹及皮肤、粘膜、骨骼树胶肿等，对组织破坏性较大心血管系统以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤多见偶见累及其它组织，如上下呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺。无神经梅毒的症状和体征实验室检查梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原试验大多为阳性，亦可阴性。梅毒螺旋体抗原试验为阳性组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化脑脊液检查无异常确诊病例具备接触史，临床表现及试验室检查各项指标

神经梅毒接触史

有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒病史

临床表现梅毒的任何阶段都可能发生中枢神经系统病变。以视觉或听觉症状、颅神经麻痹及脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆多见。也可为无神经系统表现而CSF出现异常的无症状神经梅毒实验室检查梅毒血清学试验阳性脑脊液检查白细胞计数或（和）蛋白异常。（白细胞数＞5×106个／L，蛋白质＞500mg／L）。脑脊液VDRL试验呈阳性

确诊病例具备接触史，临床表现及试验室检查各项指标

潜伏梅毒

（隐性梅毒）接触史

有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒史，也可有不规则治疗史

临床表现

目前无任何