麻醉科管理制度

YWC-GZZD-074：麻醉医师资格分级授权管理制度及流程制定日期：年月日修订日期：年月日一、麻醉科医师分级授权专业技术根据1、麻醉科患者病情分级：参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级原则：I～VI级和三甲评审原则实行细则有关规定，麻醉科患者病情分级原则为：P1：患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官或系统无器质性病变；P2：有轻度系统性疾病，但处在功能代偿阶段；P3：有明显系统性疾病，功能处在初期失代偿阶段，患者生活尚能自理；P4：有严重系统性疾病，功能处在失代偿阶段，患者生活不能自理；P5：存在严重影响生命的风险原因，预期生命难以维持24小时。P6：确诊脑死亡，拟实行脏器移植患者。2、临床麻醉操作技术与麻醉分级：根据麻醉科基本操作技术难易与风险程度，将临床麻醉操作技术与手术麻醉分为三级：A1：基础麻醉、低位椎管内麻醉、神经阻滞麻醉及对应的监测技术；常规液体治疗与管理；围手术期输血管理与一般手术麻醉患者病情评估。A2：下胸段椎管内麻醉；一般性气管内插管全身麻醉；心肺脑复苏；有创血管穿刺及监测技术、床旁超声技术、控制性降压、低温麻醉管理等。A3、MallampatiIII级以是困难气道处理、BMI不小于30以上肥胖患者手术麻醉；心脏大血管手术；颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤、脑干等高风险颅脑手术；肾上腺手术；多发严重创伤、休克、高位颈髓、器官移植、高龄病人、新生儿等特殊或危重手术麻醉管理。3、麻醉科镇痛技术与管理分级：根据麻醉科临床镇痛患者病情与重要技术风险程度，将麻醉科医师镇痛治疗技术分为四级：A1、一般性术后镇痛管理包括平常手术后镇痛泵应用与管理、病房一般晚期镇痛会诊、常见慢性疼痛药物治疗和平常门诊舒适化无痛治疗技术等。A2、麻醉患者病情评估P3级及以上患者术后镇痛、晚期癌痛三级方案确定与指导、神经阻滞镇痛治疗、一般性微创介入疼痛治疗和特殊患者的门诊无痛治疗。A3、疑难危重手术患者术后镇痛、椎管微创介入疼痛治疗、恶性病理性癌痛治疗及患者病情评估P3级以上的无痛治疗技术。A4、新引进的镇痛药物临床观测、新开展的镇痛技术与镇痛治疗有关的科研设计与实行指导。4、新手术与麻醉技术：根据手术有关科室与麻醉科科研管理有关规定，汇总既往有关手术麻醉风险与临床伦理评估规定，参照河北省手术分级原则，将新手术与麻醉技术分为三级：A1、院内新开展的河北省手术分级原则目录内手术，无需特殊麻醉技术项目。A2、院内新开展的河北省手术分级原则目录内手术，需要新的麻醉技术与药物为保障；麻醉科新药物与技术的引进；既有麻醉技术与管理的更新等。A3、手术有关科室及麻醉科医师获得的省级以上手术、麻醉科研课题，预期为国内领先的技术项目或需要国际论文登记的项目，需要保留严格的麻醉操作与管理监测原始数据者。二、麻醉科医师的级别所有麻醉医师均应依法获得执业医师资格。根据其卫生技术资格、院聘技术职务及从事对应技术岗位工作的年限等，确定麻醉医师的级别。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上；2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上；3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师三、麻醉科医师的技术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下可展开P1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，气管插管术等。2、高年资住院医师：在上级医师指导下可展开P2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉。初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师：可独立展开P2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉。在上级医师指导下初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。指导住院医师完毕A1级疼痛诊断与新技术项目。4、高年资主治医师：可独立展开P3－4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉。纯熟掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏。独立完毕A2级疼痛诊断与新技术项目。5、低年资副主任医师：可独立完毕P4级及以上病人的麻醉；指导或独立完毕A3级疼痛诊断与新技术项目。6、高年资副主任医师：指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疑难疼痛患者的诊治等。7、主任医师：指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疑难疼痛病人诊治，开展省级以上新项目、极高风险手术麻醉等。四、麻醉技术等级审批程序1、一般性麻醉技术实行由科主任或科主任指定高资主治医以上麻醉医师安排常规手术的主麻、副麻名单，保证医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不一样意越级手术。特殊状况下可以同意，但必须保证有上级医师在场指导。2、特殊麻醉技术与管理审批：手术麻醉审批权限是指对拟施行的不一样级别手术以及不一样状况、不一样类别手术的审批权限。所有手术须由科主任审批，科主任的书面签字应贯彻在手术告知单的审批通过栏目中。（1）高度风险麻醉：高度风险麻醉是指科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处决策自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由科主任指定的医师负责实行。（2）急诊手术麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超过自己麻醉权限级别时，应紧急汇报科主任。但在需紧急急救生命的状况下，在上级医师临时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违反医疗原则的前提下，有权、也必须按详细状况主持其认为合理的急救，不得延误急救时机。（3）新技术、新项目：一般的新技术、新项目须经科内讨论，同步按照河北工程大学附属医院的有关程序进行审批立案。五、麻醉医师资格分级授权程序1、麻醉医师可独立承担麻醉时或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等状况，书写述职汇报，填写“河北工程大学附属医院麻醉医师定期能力评价与再授权表”，交本科室主任；2、科主任组织在科内对其技术能力讨论评价考核合格后，提交医务处；3、医务处复核认定后，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；4、医疗质量管理委员会签批授权，医务处立案。六、监督管理1、医务处履行对应的管理、监督、检查职责；2、按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；3、定期检查执行状况，其检查成果将纳入科医疗质量绩效考核项目中；4、对违反本制度超权限麻醉的医师和负责人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的有关规定处理，由此引起的医疗纠纷，违规人员个人承担对应的法律和经济赔偿责任。

YWC-GZZD-075：麻醉术前术后访视制度制定日期：年月日修订日期：年月日一、麻醉术前访视制度：1、麻醉医师应于术前一日访视病人，做好对应麻醉前准备工作。2、麻醉前访视内容：(1)理解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。(2)体格检查，包括：血压、心率、呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。(3)试验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。(4)特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X光、MRI、CT等。(5)与有创操作，气管插管等操作有关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿与否完整，颈部活动度，张口度等。(6)理解病人的精神状态和对麻醉的特殊规定，做出有关沟通与解释。(7)麻醉前用药：如镇静药、、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。3、评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，确定ASA分级，并对麻醉实行过程中也许出现的意外和并发症提出针对性处理方案。4、准备与麻醉实行有关的药物和器械。5、针对术前准备不完善，麻醉实行有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商处理，必要时应向医院主管部门汇报。6、填写《麻醉前病情评估记录单》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。7、与患者或其委托代理人解释麻醉有关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名。二、麻醉术后访视制度：1、对于麻醉后患者应在术后24小时内进行随访，重要理解麻醉恢复状况，及有无麻醉有关并发症，同步对患者呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观测和检查并记录随访成果。2、认真填写《麻醉总结及术后访视记录单》，如有特殊状况应详细记录。3、如发现麻醉有关并发症，应会同主管医师共同分析处理，且随访至病情痊愈；发生严重并发症时，应及时汇报科主任。4、如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请有关科室会诊讨论并向医务处汇报。5、搜集积累临床麻醉有关资料，总结经验、教训。

YWC-GZZD-076：麻醉科患者知情同意管理制度制定日期：年月日修订日期：年月日为维护医患双方合法权益,不停提高医疗质量安全管理水平,根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》等有关法律法规和我院《患者知情同意告知制度》的规定,结合麻醉科实际状况,修订本制度。1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊断手术、麻醉方案、麻醉风险等真实状况有理解与被告知的权利，患者在知情的状况下有选择、接受与拒绝的权利。2、麻醉前麻醉科医师必须向患者或委托人交待病情及麻醉诊断方案，重点阐明麻醉措施的合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉有关的有创操作和也许发生的意外与并发症、术后镇痛的利弊和其他可供选择的方案，向患者或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避也许发生或存在的（包括潜在的）危险性，获得患者或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方案、有关操作与治疗,并签订麻醉知情同意书。3、《麻醉知情同意书》是指麻醉前，麻醉医师向患者或委托人告知拟施麻醉的有关状况，并由患者或委托人签订与否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及也许对麻醉产生影响的特殊状况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、也许发生的并发症及意外状况，患者或委托人签订意见并签名，麻醉医师签名并填写日期与时间，并将麻醉知情同意书寄存在病历中。4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不具有自主行为能力的患者，应由符合有关法律规定的人员代为行使知情同意权。5、对急诊、危重患者，需实行急救性手术（有创诊断或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家眷联络或无法在短时间内抵达，而病情也许危及患者生命安全时，应紧急请示汇报科主任，并报医务处或总值班同意。6、为保障患者安全所进行的有痛苦的或有一定危险的操作（如控制性低血压、人工低温、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管等），在术前也要向患者或委托人做好解释交待，阐明诊断项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，体目前《麻醉知情同意书》中,可不单独签字，但不能回避也许会出现的危险状况，也不能不切实际的夸张其危险性。7、麻醉知情同意的告知地点包括患者床旁、患者所在科室的医师办公室或其他院内场所。术中突发事件的告知可与手术科室医师共同完毕,告知次数和时间根据实际状况灵活确定。告知内容必须具有充足性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在《麻醉前病情评估记录单》或/和《麻醉知情同意书》中。

YWC-GZZD-077：麻醉中意外和并发症处理管理制度制定日期：年月日修订日期：年月日一、急救工作启动流程1、先期处理发生急救病例时主麻和/或辅麻必须在第一时间遵照各项应急预案（见附件1）进行即时的应急处理，并及时向上级医师汇报状况，祈求协助。2、信息汇报和通报一旦发生急救病例，上级医师必须在接报后第一时间赶往急救现场。上级医师无法立即赶到的，必须先通过电话理解状况，指导工作。3、应急响应一旦发生先期处理仍不能控制的紧急状况，上级医师和/或科主任必须到场支援急救。凡手术诊断团体均有义务积极参与急救工作，并服从科室调配。4、指挥与协调由科主任或现场最高级别医师统一指挥、协调有关事宜。重要包括：①指挥现场急救工作；②组织协调有关科室如呼吸科、心内科等共同参与急救；③组织合适人员提供应急保障，调度各方应急资源；④与有关手术科室做好沟通、交流工作，保持现场稳定；⑤必要时与患者家眷做好知情解释及沟通安抚工作；⑥及时向科室领导汇报急救工作进展状况；5、急救结束急救工作结束，或者有关危险原因消除，患者生命体征平稳后，由现场最高级别医师宣布解除应急状态，转入常态工作。6、善后处理麻醉医师必须与有关手术科室协商，妥善安顿患者去向，如各科监护病房或ICU；尽量保证患者获得必要的监护及深入支持治疗；跟踪随访患者的转归及预后，搜集急救病例的所有资料。7、回忆、学习和进步责任麻醉医师应搜集、整顿的所有病史资料，于病例讨论会上汇报病史，探讨也许的发生原因，分析整个治疗急救过程，总结该病例诊治过程中的经验和教训，提出深入改善的措施，以利于全科人员的共同提高。二、本常规所称急救病例是指忽然发生，导致或者也许导致患者生命危险或严重损伤的紧急事件，包括：过敏反应，局麻药中毒，心跳呼吸骤停，恶性高热，急性肺栓塞，困难气道，严重心率失常等。三、上述各类急救病例往往是互相交叉和关联的，某类急救病例也许和其他类别的事件同步发生，或引起次生、衍生事件，应当详细分析，统筹应对。四、本常规合用于本科各类择期、急诊手术的围麻期急救病例，指导所有麻醉科工作人员参与急救应对工作。

附件1

YWC-GZZD-078：麻醉恢复室（PACU）管理制度制定日期：年月日修订日期：年月日一、麻醉恢复室是手术麻醉病人手术麻醉结束，麻醉作用尚未消失前由麻醉科、手术部集中监护治疗的重要场所。是提高围术期医疗质量安全管理水平，提高手术床位使用效率，减少手术、麻醉后并发症的重要管理措施。是等级医院评审中麻醉科的关键条款。二、我院麻醉恢复室位于医院12层手术间外，设移动床位2张，必要时可增长至3张。配置对应的麻醉机、监护仪与医疗办公设备。三、麻醉恢复室由麻醉科和手术部负责运行管理。医疗由麻醉科麻醉医师轮番负责管理；护理由手术室指定1名专职护士负责管理。鉴于麻醉恢复室人员安排状况，时间安排以日间为主，一般为8：00-18:00时。四、麻醉恢复室收治指征：1、所有全身麻醉手术病人，术前没有严重并存疾病，手术过程没有明显并发症，不具有术后ICU监护指征者。2、椎管内麻醉手术时间在2小时以内；手术麻醉过程有明显的呼吸循环波动者；术前存在明显的并存疾病，不具有ICU监护指征者。3、65岁以上老年、14岁如下小儿，辅助镇静镇痛麻醉未清醒或并存明显内科疾病，呼吸循环指征不平稳者。4、麻醉期间发生低体温、明显低氧血症、严重过敏反应等手术麻醉并发症