医学临床-急性呼吸道感染的诊疗

急性呼吸道感染

(ARI)

内容摘要总论小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支气管炎毛细支气管炎支气管肺炎19%Diarrhea5%Malaria32%OtherAcuteRespiratory

Infections19%18%Perinatal7%MeaslesMalnutrition53%Source:WorldBankStaffEstimates世界儿童健康统计疟疾麻疹腹泻急性呼吸道感染围产期疾病其他营养不良概述比较全球国内发病率门诊住院30-60％39-65.5％1/4-1/324.5-56.2％死亡率(＜5岁）350万/1200万28%35万/150万23.3%

两高：发病率、病死率

一强调：预防急性呼吸道感染(ARTI)特点“五个第一”的位置：在呼吸疾病中占第一位；

在门诊就诊中占第一位；在住院患儿中占第一位；

在危重患儿中占第一位；

在死亡病种中占第一位。第一节小儿呼吸Ｓ解剖生理特点

解剖特点生理特点免疫特点检查方法一、解剖特点上呼吸道下呼吸道胸廓(一)上呼吸道鼻鼻窦咽-咽鼓管会厌-喉上呼吸道特点

鼻腔狭窄1.鼻粘膜柔嫩→感染易堵塞→呼吸困难。血管丰富2.鼻窦：与鼻腔相通，＞6月婴幼儿→鼻窦炎。3.鼻泪管：较短、瓣膜发育不全→结膜炎。咽鼓管：相对宽

短

直

平→中耳炎。

4.咽部扁桃体：4-10岁高峰→易扁桃体炎。咽后壁：组织疏松→咽后壁脓肿。5.喉：漏斗状狭窄→吸气性呼吸困难，声嘶。

(二)下呼吸道气管-支气管毛细支气管呼吸性细支气管肺泡管-肺泡1、气管

管腔狭窄

粘膜柔嫩

血管丰富

软骨柔软

弹力缺乏

粘液分泌少

纤毛运动差

清痰↓易感染·堵塞2、支气管右粗·短·直左细·长·弯→异物易坠入右侧

3、肺脏

间质较多

血管丰富

肺泡较少

LarynxTracheaLeftLobeRightLobeHeart肺血多气少感染及缺氧肺弹力纤维发育差

肺不张

肺气肿(三)胸廓胸廓：桶状肋骨：水平位膈肌：位置高→心脏横位→缺氧、呼吸困难胸腔：腔小肺大心横呼吸肌：发育差纵隔：相对较大，组织松软→纵隔移位二、生理特点１.呼吸频率：快。２.呼吸节律：易不整。３.呼吸型别：腹膈式(婴幼)→胸腹式(年长)４.呼吸功能：各项呼吸功能储备能力低。即

偏低：肺活量、潮气量；

接近：每分钟通气量和气体弥散量；

偏高：气道阻力。三、免疫特点呼吸系统防御机制非特异性↓特异性↓物理性

体液性

细胞性

体液免疫

细胞免疫鼻毛鼻腔溶菌酶巨噬细胞IgA(SIgA)T-淋巴细胞喷嚏反射α-抗胰蛋白酶中性粒细胞IgG

淋巴因子咳嗽反射干扰素IgM

粘液分泌乳铁蛋白IgE纤毛运动补体IgD总之，小儿的非特异性/特异性免疫功能均低下。●母乳喂养可降低婴

儿呼吸道感染危险！●

把母乳喂养进行到底!四、检查方法1、体格检查：

望诊：RR、发绀、三凹征等。

听诊：哮鸣音、干罗音、湿罗音(中粗、细小)

上呼吸道梗阻：吸气喘鸣＋吸气延长

下呼吸道梗阻：呼气喘鸣＋呼气延长2、血气分析：

PaO2＜50mmHg,PaCO2

＞50mmHg→呼衰。3、肺脏影像学：胸部X线透视/摄片，CT，MRI。4、纤支镜：直视下活检/刷检，支气管肺泡灌洗。小结：婴幼儿易患呼吸道感染的原因两个因素---解剖特点免疫特点1.易发生呼吸道感染（炎症）因为：鼻腔小，无鼻毛，对尘埃阻挡作用差，粘膜柔嫩；局部免疫低下，S-IgA分泌少；纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，炎症易于下延。2.上感易发生喉炎，出现声嘶及吸气性呼吸困难。3.婴幼儿少见鼻窦炎，上感易并发眼结合膜炎及中耳炎。4.异物及炎症易发生在肺右侧。5.炎症发生后临床症状重。管腔狭窄、血管丰富，即使是上感所致的鼻塞，也表现张口呼吸、吸吮困难、拒奶、烦躁不安。毛细支气管发育较气管/支气管/肺泡慢，下气道炎症早期即可出现通气障碍(气喘、呼吸困难等)。６.肺部感染时易发生肺气肿或肺不张。７.因小儿肺脏本身就血多气少，肺炎时气体交换面积小，易使血氧下降，以致多脏器受累发生心衰、呼衰、消化功能障碍及中毒性脑病等。第二节急性上呼吸道感染(AURI)概述病因临床并发症诊断及鉴别诊断治疗一、病因１.病毒(90％)：RV,RSV,FlvV,para

FlyV,ADV。２.细菌(少数)：溶血性链球菌，SP,Hi。３.肺炎支原体(偶见)上呼吸道感染

病原学二、临床一般类型特殊类型(一)一般类型１.全身表现２.局部表现３.血象特点１.全身表现(1)一般症状：发热、寒战、头痛及乏力等。(2)消化S：厌食、恶心、呕吐、腹泻及腹痛。

(3)神经S：烦躁，高热惊厥。(4)皮疹：部分肠道病毒。热性惊厥(高热惊厥)1、多见于6M-3Y小儿，＞6岁罕见；2、体质较好；3、多发生于上感病初体温骤升时(T38.5-39℃);

全身性对称性4、惊厥时间短：1-2min/次，极少＞10min。次数少：一次疾病中仅发作1次。预后好5、无异常神经系统体征。２.局部表现(1)鼻：流涕、喷嚏、鼻塞。(2)鼻泪管：流泪(3)咽：咽不适、刺激性干咳、咽痛、咽红。

①扁桃体炎→红肿、渗出。

②颌下淋巴结炎→肿大、触痛。

③肠系膜淋巴结炎→腹痛。(4)淋巴反应发热就诊的患儿应注意用压舌板检查咽部及扁桃体。↑扁桃体渗出物↑扁桃体红肿↑扁桃体脓点¤╭⌒╮╭⌒╮╱◥██◣╭╭⌒---=====---

︱田︱田田|╰--------╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬╬３.血象特点病毒─WBC正常或↓细菌─WBC及N↑

(二)特殊类型＊1、疱疹性咽峡炎(Herpangina)

病因：柯萨基A组病毒(夏秋)

临床：高热＋咽炎＋咽峡部疱疹→小溃疡。

病程：1Ｗ2、咽-结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)

病因：腺病毒-3、7型(春夏)

临床：高热＋咽炎＋结合膜炎＋颈部-耳后LN肿大。

病程：1-2Ｗ(二)特殊类型＊区别疱疹性咽峡炎(Herpangina)咽-结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)病因柯萨基A组病毒(夏秋)腺病毒-3、7型(春夏)临床高热＋咽炎咽峡部疱疹→小溃疡高热＋咽炎结合膜炎颈部-耳后LN肿大病程1Ｗ1-2Ｗ疱疹性咽峡炎(疱疹)疱疹性咽峡炎(疱疹)疱疹性咽峡炎(溃疡)三、并发症＊

后：咽后壁脓肿

①邻近侧：中耳炎-颈淋巴结炎前：鼻窦炎

②向下：支气管炎-肺炎

③入血：败血症2.某些病毒如柯萨奇病毒→心肌炎、脑膜脑炎.3.某些细菌如链球菌→急性肾炎(AGN)、风湿热(RF).注意：化扁2W后宜作尿常规及血沉等检查，以早期发现AGN/RF.

1.炎症蔓延四、诊断及鉴别诊断

诊断：根据临床—“排除法”

1.排除流感。

2.排除急性传染病早期：麻疹、百日咳、水痘、风疹、猩红热、流行性腮腺炎等；中毒症状重者排除流脑、菌痢、钩体病。

3.腹痛：排除急腹症如急性阑尾炎。

4.惊厥：排除颅内感染。

注意：根据血象等区分“病毒或细菌”在接诊发热小儿时，应多留个心眼，特别是有眼结膜充血的病例，应问一下其接种史和有无麻疹患儿接触史，特别是应观察有无口腔柯氏斑出现，及有无皮疹出现。五、治疗一般治疗对症治疗对因治疗(一)一般治疗休息饮水隔离预防并发症(二)对症治疗1.降温：(1)物理---注意部位

(2)药物---对乙酰氨基酚、布洛芬2.止惊：安定、鲁米那等3.局部：(1)鼻塞---影响呼吸/哺乳时处理。

(2)咽痛

(3)溃疡

(4)眼痛4.并发症(三)对因治疗1.抗病毒治疗

全身：⑴西药--病毒唑、潘生丁，3-5d。

⑵中药--银翘散、板兰根、双黄连等。局部：⑴鼻炎--1%病毒唑

⑵结膜炎--0.1%阿昔洛韦2.抗细菌治疗指征：病情较重/疑有细菌感染/有并发症者。用药：⑴红霉素、SMZco、P-G3-5d

⑵链球菌感染/风湿热/肾炎病史：P-G10-14d六、预防关键增强体质防止病原侵入丙球不能预防第三节急性感染性喉炎概述病因临床诊断治疗一、病因同上感，多为病毒感染基础上继发细菌感染。可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病。冬春季为多，常见于婴幼儿。二、临床起病急，病情重；白天轻，夜间重；症状：发热、犬吠样咳嗽/声嘶/吸气性喉鸣/三凹征。体征：咽部充血、间接喉镜见喉部、声带充血、水肿。重者喉梗阻，可窒息死亡。喉梗阻分4度（略）三、诊断及鉴别诊断诊断---特殊症状：犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣及吸气性呼吸困难。鉴别诊断---喉梗阻喉痉挛、白喉、支气管异物等。

四、治疗1.保持呼吸道通畅:1-3%麻黄素和激素雾化。

地塞米松＋肾上腺素/1-3%麻黄素＋庆大霉素

普米克令舒＋沐舒坦2.给氧3.控制感染:早期、足量、静脉。4.足量激素:重→氢可/地米；轻→强的松。5.镇静:用异丙嗪，忌氯丙嗪!6.气管切开:凡Ⅲ°以上梗阻者气管切开第四节急性支气管炎(AcuteBronchitis)概述病因临床诊断治疗一、病因同上感：

病毒及细菌混合感染(常见)。吸入有毒气体(少见)。侵华日军遗弃在华化学毒剂泄漏事件

2004年05月24日齐齐哈尔

造成43名中国人受伤，1人死亡。二、临床一般类型特殊类型(一)一般类型─咳嗽性支气管炎1.全身：同上感(发热)。2.局部

(1)上感症状→咳嗽(干咳→痰咳)。

(2)肺部听诊-

●早期：呼吸音粗糙

●典型：不固定的、散在的干罗音及粗中湿罗音。

(3)无气促、紫绀。３.胸片：正常或肺纹理增粗。(二)特殊类型─哮喘性支气管炎＊⑴多见＜3岁，有湿疹或其他过敏史。⑵类似哮喘的表现，中毒症状不明显。⑶部分病例复发，多与感染有关。⑷近期预后大多良好，少数发展为哮喘。婴儿湿疹三、诊断症状：发热、咳嗽。体征：肺部不固定/散在的干罗音及粗中湿罗音。但重症支气管炎与肺炎早期难鉴别，应按肺炎处理！四、治疗一般治疗对症治疗对因治疗(一)一般治疗同上感拍背/变换体位(二)对症治疗１.祛痰---强调！

棕色合剂、急支糖浆、沐舒坦、富露施。痰稠者：10%氯化铵、雾化吸入。２.止咳---不用！３.平喘

2激动剂：万托林/博利康尼。

茶碱类：氨茶碱激素类：喘憋重者可短期加用抗过敏：酮替芬、扑尔敏、异丙嗪等。平喘药物的雾化吸入疗法年龄0.5%万托林溶液0.025%爱喘乐溶液普米克令舒(1mg/ml)＜4y0.25ml0.5ml＜2Y：０.5ml/次＞2Y：1ml/次4-8y0.5ml1ml8-12y0.75ml1.5ml＞12y1ml2ml用法加NS至2ml，2-3次/d2次/d雾

化

吸

入(三)对因治疗1.抗病毒治疗

西药:潘生丁、病毒唑。

中药:鱼腥草、双黄连等。2.抗细菌治疗

指征:婴幼儿发热、痰黄、WBC↑者。

选择:红霉素/SMZco/P-G/阿莫西林。3、支原体感染：大环内酯类。五、预防

同上感。第五节毛细支气管炎(Bronchiolitis)概述病因病生临床诊断治疗一、病因

病毒：RSV,para

FluV,ADV，hMPV。

其他：肺炎支原体二、病生及病理免疫损害→毛细支气管

上皮C坏死

周围LC浸润

粘膜下充血/水肿

腺体增生

粘液分泌↑→管腔狭窄

堵塞→肺气肿

肺不张→通气

换气障碍

＋过敏体质三、临床＊1、仅发生于2岁以下，多数在6个月内的婴儿。2、全身中毒症状轻，低中度发热。

3、喘憋和肺部哮鸣音突出。表现为下呼吸道梗阻症状：

急性期：呼气性呼吸困难、呼气延长伴喘鸣，哮鸣音.

缓解期：呼气性喘鸣消失，肺部可闻中/细湿罗音.4、重者易合并心衰、呼衰。5、高峰期在发生呼吸困难后48-72h，病程1-2W。四、辅助检查1、血象：WBC及N正常；2、病原学：痰液RSV免疫荧光技术等检测；3、血气分析：可了解缺氧和CO2潴留的程度。4、胸部X线：不同程度肺气肿或肺不张，可伴支气管周围炎及肺纹理增粗。五、诊断及鉴别诊断

诊断要点：小婴儿＋典型的喘憋＋喘鸣音。

鉴别诊断：

⑴婴幼儿哮喘

⑵粟粒型肺结核

⑶其他疾病：心衰、哮支、心弹、异物吸入。六、治疗(一)氧气治疗(二)控制喘憋1、镇静：异丙嗪和氯丙嗪2、平喘：氨茶碱/万托林/激素(三)病因治疗1、病毒：病毒唑静滴/雾化或干扰素肌注；2、MP：大环内酯类；3、细菌：适当抗生素。(四)免疫疗法1、IVIG或RSV-IVIG：2、RSV单克隆抗体：预防效果确切。七、预后经随访观察，本病引起哮喘的患病率较高，应引起重视。第六节肺炎(Pneumonia)概述定义特点分类分类⑴病理：大叶性、小叶性(支气管肺炎)、毛细支气管、间质性。⑵病因：细菌、病毒、支原体、衣原体、原虫、真菌，非感染病因。⑶病程：急性(<1m);迁延性(1-3m);慢性(>3m)。⑷病情：轻症、重症。⑸性质：典型性肺炎、非典型性肺炎⑹来源：社区获得性(CAP)和医院获得性(HAP)。支气管肺炎(Bronchopneumonia)胸部Ｘ-ray检查几种不同病原体肺炎的临床特点诊断鉴别诊断治疗病因病理病生临床表现合并症实验室检查一、病因(病原体)1、病毒：呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒(ADV)、流感病毒(FlyV),副流感病毒(FlyV1-3),CMV、EBV等。2、细菌：肺炎链球菌(SP),流感嗜血杆菌(Hi),

卡他莫拉菌，葡萄球菌等。3、其他：支原体、衣原体、军团菌，卡氏肺囊虫、真菌等。注意:年龄越小，病毒感染的越大；住院越长，细菌感染越高。肺炎的高危因素早产儿和低体重或3个月内的婴儿；出生时窒息和羊水吸入；营养不良，佝偻病，贫血；经常患上感或肺炎；先天性心脏病等先天性畸形或有遗传代谢病者；肿瘤/血液病/泌尿系统慢性疾病，或由于这些疾病长期使用激素或免疫抑制剂等。社区获得性肺炎(CAP)病原菌北京儿童医院资料.2002二、病理

肺组织充血水肿炎症浸润病变部位病毒---间质细菌---肺泡三、病生(生理)呼吸全过程O2

呼吸膜三、病生(图示)O2

↑↓

病原体

↓

支气管炎症

肺组织炎症(充血/水肿)(充血/水肿/渗出)

↓

↓↓

下气道阻塞呼吸膜增厚入血

↓

↓

↓

通气障碍换气障碍毒素作用

↓

↓

↓

CO2潴留低氧血症毒血症

↓

↓

↓

↓↓

呼吸系统循环系统神经系统消化系统

代谢紊乱

↓↓

↓↓

↓

呼吸困难中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性肠麻痹酸碱失衡呼吸衰竭心力衰竭脑水肿消化道出血电解质紊乱

MC障碍→休克SIADHDIC支气管肺炎的病理生理毒素四、临床表现(一)轻症肺炎：

-主要累及呼吸Ｓ，不累及其它系统

(二)重症肺炎：

-轻症→累及其它Ｓ＋中毒症状/严重并存症

(一)轻症肺炎＊1、非特异性症状(炎症·气道)

发热：热型不定或体温不升。

全身：可伴精神不振/烦躁不安、纳差/吐泻等症状。

咳嗽：较频，干咳→痰咳。2、特异性体征(缺氧·肺泡)

轻─呼吸增快(40-80次/分钟)。重─呼吸困难(鼻扇，三凹征)。

紫绀：口周、鼻旁→指趾端、甲床。

罗音：固定的、密集的、中细的湿罗音，以细湿罗音为主,肺底及脊柱旁较多。可有肺实变体征。

气促：肺炎体征呼吸频率清醒无哭吵数60秒三凹征胸骨上凹锁骨上凹肋骨间隙三凹征肺炎体征面色苍灰口唇紫绀口吐白沫(一)轻症肺炎＊1、非特异性症状(炎症·气道)

发热：热型不定或体温不升。

全身：可伴精神不振/烦躁不安、纳差/吐泻等症状。

咳嗽：较频，干咳→痰咳。2、特异性体征(缺氧·肺泡)

轻─呼吸增快(40-80次/分钟)。重─呼吸困难(鼻扇，三凹征)。

紫绀：口周、鼻旁→指趾端、甲床。

罗音：固定的、密集的、中细的湿罗音，以细湿罗音为主,肺底及脊柱旁较多。可有肺实变体征。

气促：(二)重症肺炎1.呼吸呼吸衰竭2.循环⑴中毒性心肌炎

⑵心力衰竭

⑶微循环障碍/休克/DIC3.神经

脑水肿-中毒性脑病4.消化⑴消化道出血

⑵中毒性肠麻痹5.代谢：抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)1、呼吸---呼吸衰竭

(1)临床指标

呼吸S：极度呼吸困难，呼吸频率增快或变慢，节律不整，紫绀明显等。

神经S：烦燥/嗜睡，抽搐/昏迷。(2)血气指标

Ⅰ型PaO2≤50mmHg，PaCO2正常。

Ⅱ型PaO2≤50mmHg，PaCO2≥50mmHg。1、呼吸---呼吸衰竭

(1)临床指标除极度呼吸困难，紫绀明显等外---

周围性：呼吸频率改变(呼吸加深加快或变慢)；

中枢性：呼吸节律改变(节律不整→点头样/叹气样/抽泣样或下颌呼吸等)。(2)血气指标

Ⅰ型PaO2≤50mmHg，PaCO2正常。

Ⅱ型PaO2≤50mmHg，PaCO2≥50mmHg。2.循环Ｓ(1)中毒性心肌炎(2)心力衰竭(3)微循环障碍/休克/DIC(1)中毒性心肌炎面色苍白心动过速心音低钝或奔马律(2)心力衰竭＊①突然青紫加重、面色苍灰(不能用原发疾病解释)。②突然极度烦躁(不能用原发疾病解释)。③突然呼吸困难：安静时RR↑＞60次/min。④突然心率增快：安静时婴儿＞180bpm，幼儿＞160bpm，(不能用发热/缺氧解释)；出现心音低钝/奔马律。⑤肝短期内迅速增大/肋下＞3cm(不能用横膈下移解释)。⑥浮肿、尿少。

注意：重症肺炎的表现与心衰相似，要综合判断、鉴别。肺炎合并心衰实质重症肺炎：低氧血症突然加重：紫绀↑↑

脑：烦躁↑↑

肺：RR↑↑脏器功能突然改变心：HR↑↑

肝：增大

肾：浮肿/尿少(3)DIC休克：血压下降，四肢冰凉，脉搏细弱；出血：皮肤、粘膜及胃肠道出血；栓塞溶血3.神经系统轻者→脑缺氧(烦躁与嗜睡交替)重者→脑水肿(中毒性脑病)

神志：烦躁、尖叫、惊厥/嗜睡、凝视、昏迷。

前囟：隆起

眼部：球结膜水肿，瞳孔改变，对光反射↓/消失。

呼吸：节律不齐

神经：脑膜刺激征可(＋)，但无定位体征。

4.消化Ｓ轻者：纳呆、吐泻、腹胀。重者：胃肠功能障碍

(1)中毒性肠麻痹：

►腹胀↑↑→呼吸困难↑↑

►肠鸣音↓→消失

(2)消化道出血：

►上：呕血/黑便

►下：鲜血便5、抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)

机理：重症肺炎缺氧刺激压力感受器和丘脑下部→ADH↑。

临床：全身浮肿，可凹陷性等，易与心衰/中毒性脑病混淆；

诊断：

⑴临床上无血容量不足表现，皮肤弹性正常。

⑵血钠≤130mmol/L，血渗透压＜270mosm/L；

⑶尿钠≥20mmol/L，尿渗透压＞血渗透压；

⑷肾功能/肾上腺皮质功能正常，ADH增高。注意：若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。五、合并症＊1.脓胸：常由金葡菌引起，G-杆菌次之。2.脓气胸3.肺大泡：金葡菌多见。以上三种并发症多见于金葡菌和某些G-杆菌当肺炎治疗中“高热不退＋突然气促加重”时要注意并发症。关键是要想到，然后拍片证实。脓胸：患侧肋膈角变钝，积液多→纵隔移位。脓气胸：液气平肺脓肿六、实验室检查外周血检查

病原学检查血气分析(一)外周血检查

1.血象细菌：WBC↑、分类N↑、核左移病毒：WBC正常/↓、分类正常/L↑2.四唑氮蓝(NBT)试验：↑(＞10%)→细菌3.C反应蛋白(CRP)：↑→细菌4.N-AKP病毒＜60

细菌＞2005.降钙素原(PCT)：

↑→细菌(二)病原学检查1.细菌培养：时间长(1w)、阳性率低(10%)2.病毒分离：时间长(2W)、阳性率高(40%)3.分离培养：支原体、衣原体、真菌。4.抗原测定：简单、迅速。5.抗体测定：IgM(早、短)，IgG(晚、长)。6.检测DNA：PCR特异、敏感、但昂贵。7.其他：

冷凝集试验(支原体)

(三)血气分析

适用：重症肺炎

意义：了解有无缺氧/CO2潴留、酸碱失衡。七、胸部Ｘ线检查＊早期：肺纹理增粗典型：两肺下野中内带点片状阴影

肺部解剖示意图胸片右中下肺见较多斑片状阴影典型：两肺下野中内带点片状阴影病毒性肺炎：间质性病变为主八、不同病原体肺炎的临床特点病毒性肺炎细菌性肺炎其他(一)病毒性肺炎呼吸道合胞病毒性肺炎(RSV)腺病毒性肺炎(ADV)1.呼吸道合胞病毒性肺炎＊机制：RSV对肺的直接侵害→间质性肺炎。(1)多见于婴幼儿，尤1岁内。(2)发热可为低、中度热或高热，中毒症状较重。(3)呼吸困难明显,喘憋/紫绀,肺部中/细湿罗音。(4)重者易合并心衰、呼衰。(5)胸片示两肺小点片状/斑片状阴影，部分有不同程度的肺气肿。(6)WBC总数大多正常。2.腺病毒性肺炎＊(1)多见于6M-2Y，＜6M少见，冬春多发。(2)起病急，中毒重，高热(稽留热/驰张热)时间长。(3)可有喘憋/呼吸困难/紫绀，罗音出现晚，易肺实变；(4)易并发心肌炎、心衰、呼衰、胃肠衰竭、脑水肿、DIC,

甚至MODS。

(5)可有肝脾增大、麻疹样皮疹。(6)胸片示大小不等片状阴影或融合成大病灶；胸片改变较罗音出现早(强调早期摄片)，吸收慢。

(二)细菌性肺炎

金葡菌肺炎(StaphylococcalPneumonia)G-杆菌肺炎(Gran-negativebacillary

Pneumonia,GNBP)

1.金黄色葡菌肺炎＊多见于新生儿及婴幼儿。(1)起病急、进展快、中毒重、弛张热。(2)肺部体征出现早，可在数小时或数天出现肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下/纵隔气肿，并可引起败血症及迁徙性化脓病灶。(3)易合并休克、心肌炎、心衰、呼衰、胃肠衰竭、脑水肿、DIC等，甚至MODS。(4)可有猩红热样或荨麻疹样皮疹。(5)胸片：可有小片状影、小脓肿或脓胸、脓气胸、肺大泡等；易变性，吸收慢。(6)血象：多数WBC↑↑，N↑伴核左移和中毒性颗粒。猩红热皮疹2.G-杆菌肺炎(GNBP)以流感杆菌和肺炎杆菌为多，伴免疫缺陷者易患绿脓杆菌，新生儿易患大肠杆菌。(1)＜4岁小儿多见。(2)亚急性起病，热型不定，中毒重，易休克。(3)肺部湿罗音或实变体征。(4)胸片呈多样性：支肺炎或一叶/多叶/大叶性肺炎改变，易见胸腔积液征。(5)病情较重,治疗困难,预后较差。

(三)其他肺炎支原体肺炎(Mycopsmal

PneumoniaePneumonia)衣原体肺炎(ChlamydialPneumonia)1.肺炎支原体肺炎(MPPneu.)

＊(1)年长儿起病缓慢，咳嗽突出且持久(1-4w)，肺部体征轻微或无。(2)婴幼儿起病急.长.重，以喘憋及呼吸困难为主，有哮鸣音/湿罗音。(3)多数发热，热型不定，热程1-3w。(4)可出现肺外表现：如溶贫、脑膜炎/格林-巴利综合征、心肌炎/心包炎、肾炎、皮疹、肝炎等。(5)血清MP-IgM＞1﹕80，PCR肺炎支原体(+)。(6)胸部Ｘ线改变明显。(6)MP胸部Ｘ线①支气管肺炎改变：常为单侧性，以右肺中下肺野多见。②间质性肺炎改变。③大叶性肺炎改变(均一实变影)。④肺门影增浓(突出)和胸腔积液。上述改变可相互转化，出现“游走性浸润”。总之，全身症状多(且无特征性)，而肺部体征少，胸片多种多样，病程迁延不愈。胸片：肺炎支原体胸片：ＭＰ治疗(２Ｗ)前后对照2、沙眼衣原体肺炎(CTPneu.)(1)主要见于婴儿，多为1-3M；(2)起病缓慢，多先有上感症状/结膜炎(1/2)；(3)多不发热或仅有低热，一般状态良好；(4)呼吸增快和明显的不连贯的阵咳(特征性)；(5)肺部体征少，肺部偶闻干湿罗音，甚捻发音/哮鸣音；(6)胸片示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气。3、肺炎衣原体肺炎(CPPneu.)(1)多见于学龄儿童；(2)发病隐匿，多先有上感症状如咽痛、声嘶；(3)临床多为轻症，无特异性；(4)咳嗽多见且持续时间长(1-2M)；(5)肺部体征少，偶闻干湿罗音或哮鸣音；(6)胸片多为单侧下叶肺炎浸润病灶，或广泛单侧/双侧。是肺炎吗?什么类型的肺炎?病情严重度如何?可能的病原体是什么?确定有并发症吗?九、诊断临床5点+胸片区分类型判断轻重病原体学有无并发症十、鉴别诊断1、急性支气管炎2、肺结核3、支气管异物4、支气管哮喘并肺部感染5、特发性肺含铁血黄素沉着症十一、治疗一般治疗对症治疗对因治疗激素疗法免疫疗法其他治疗(一)一般治疗1、环境：温度(18-20℃)，湿度(60％±)；2、护理：勤翻身拍背，常变换体位；3、饮食：勤喂水，少量多餐；4、降温：物理/药物；5、镇静：氯丙嗪/异丙嗪或苯巴比妥；6、液体：纠正水、电解质和酸碱失衡。

适当补液按60-80ml/kg.d，1/4张，3-5ml/kg.h。

Na＜120mmol/L(SIADH)：3%NaCl12ml/kg,先1/2量,2-4h，必要时4h重复一次。(二)对症治疗１.氧气疗法２.通畅气道３.心力衰竭４.治疗腹胀５.降低颅压６.其他治疗１、氧疗鼻导管流量0.5-1L/min，浓度40%。

头面罩流量2-4L/min，浓度50-60%。如无效可使用人工呼吸机。鼻导管给氧改良鼻导管吸氧面罩给氧面罩给氧头罩吸氧

nCPAP机械通气２.保持呼吸道通畅①吸痰：先翻身拍背。②祛痰：沐舒坦、小儿止咳糖浆。③解痉：喘憋重者选用氨茶碱/

2受体兴奋剂。④雾化：含沐舒坦/糜蛋白酶、庆大霉素。

３.心衰的治疗(1)镇静(2)给氧(3)利尿(4)强心(5)扩管强心剂①毒Ｋ0.007-0.01mg/kg.次IV慢！Q8-12h②西地兰③地高辛IV同西地兰

饱和量用法＜2岁：0.03-0.04mg/kg＞2岁：0.02-0.03mg/kg先取半量im/IV慢！余量分2次Q4-6hsos洋地黄化(西地兰/地高辛)示意图饱和量法维持=¼量Q4-6h维持量法12h后分2次

Q12h首剂=½量血管扩张剂①酚妥拉明0.3-0.5mg/kg.次VDQ2-6h②东莨菪碱0.02-0.04mg/kg.次Q2-3h③山莨菪碱0.2-0.3mg/kg.次Q2-3h４、腹胀的治疗(1)低钾：补钾。(2)中毒性肠麻痹

禁食、胃肠减压。

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