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中等职业学校“名班主任工作室”申报表所属市州：学校名称：申报人：工作室名称：填表日期：1.名班主任工作室主持人基本情况姓名 性别 年龄 电子照片职务 职称 班主任工作年限 联系电话 政治面貌 工作室名称 主要工作经历及近5年内主要荣誉；（校级、县级及以上） （主要工作经历写本人在学校工作经历；近五年内主要名誉条目式列出，注明获得时间、名称、授予单位）近5年参加班主任能力大赛及班级管理活动获奖情况（校级及以上） （条目式列出，注明获得时间、名称、授予单位）近5年获学生管理或德育研究成果（县级及以上课题、论文）时间名称发表刊物（期刊号）/组织单位/立项单位本人承担情况或获奖情况                近5年参与示范交流情况（县级及以上讲座、教研交流）时间名称在何范围交流、示范组织部门                    备注：成果较多时可以另外附页，研究课题或项目必须是主持人或主要完成人。开设讲座必须是教育行政部门或教研部门组织或认可的。2.名班主任工作室成员基本情况序号姓名年龄学历政治面貌班主任年限职称荣誉称号（填写最高级别及取得时间）1        2        3        4        5        6783.名班主任工作室主要建设内容建设背景与基础（1000字以内）建设目标和思路（500字以内）建设内容与任务（1500字以内） 组织保障与举措（500字以内）4．推荐意见所在单位推荐意见：          

          校领导签字：     

单位盖章：     

年 

月 

日所在市（州）教育局推荐意见：      

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