心房颤动与脑卒中的挑战

胡大一北京大学人民医院心房颤抖与脑卒中的挑战心房颤抖的流行病学：美国AdultswithAF(millions)Year19901995200020052021202120212025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11.GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.2.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.中国心房颤抖患病率---年龄/性别分层年龄，岁Rateper10030-3940-4950-5960-69Overall男性(n=13358)女性(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79≥800.90.7胡大一，等.中华内科杂志；2004P<0.050.77占住院患者的比例7.65%7.90%8.16%1999200020016.06.57.07.58.09.0QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916中国心房颤抖住院率平均7.90%心房颤抖与脑卒中血栓栓塞性卒中患病率高多发性梗死、面积大易发生出血性卒中神经功能缺失病症重死亡率高中国心房颤抖患者脑卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%人群流调,2004住院病人,200305%10%15%20%25%住院病人,2003胡大一，等.中华内科杂志；2004；人群流调戚文航,等.中华心血管病杂志;2003；31:913-916.病例对照研究胡大一，等.中华内科杂志；2003;42:157-161.病例对照研究非瓣膜病房颤患者卒中患病率：年龄分层years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80胡大一等。中华内科杂志，2003;42:157-1614.99.715.221.028.932.1心房颤抖使缺血性卒中风险增加5倍Wolfetal,1991随年龄增加房颤导致的脑卒中所占比增加FraminghamHeartStudy(n=5,070)1.52.823.59.9p<0.01Wolfetal,

1991房颤导致的卒中致残率更高7333581636163011Linetal,

1996FraminghamHeartStudy房颤非房颤脑卒中后30天死亡率FraminghamHeartStudyLinetal,1996参数OR(95%CI)p房颤比非房颤1.84(1.04–3.27)0.036吸烟比非吸烟1.87(1.07–3.27)0.028冠心病比非冠心病1.74(0.98–3.08)0.061Multivariateregressionmodelforriskof30-daypost-strokemortality房颤导致的卒中患者30天死亡率为非房颤患者2倍2%60%38%

房颤抗凝治疗缺乏：中国数据

1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2021;41:967-97451%5%44%一般人群1因急性卒中住院390%房颤住院210%华法林无抗凝阿司匹林急诊房颤患者的抗凝现状-全球注册China10%抗凝治疗的指南依从性差:中国住院患者回忆性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%无抗栓治疗华法林阿司匹林CHADS2

≥1

(n=3944) CHADS2<1(n=562)百分比指南依从性差的原因1.VKA实际应用中的困难监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从性差2.医生对于抗栓获益风险的观点1–3VKA：低估获益,高估出血阿司匹林:高估获益,低估出血3.老年人抗凝的顾虑认知异常导致剂量依从性差摔倒危险增加

严重出血(如颅内出血)4.医生更加顾虑药物相关的出血1.Bungardetal,2001;2.Man-Son-HingandLaupacis,2003;3.Lipetal,1996;4.Gladstoneetal,2021如何改善房颤抗凝治疗的现状?危险评估分层：CHADS2标准使用华法林：目标INR2.0-3.0新型口服抗凝药物：非瓣膜病房颤系统管理：抗凝门诊和POCT监测指南推荐卒中危险分层：CHADS2

近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危险因素积分华法林抗凝INR最正确范围INR

临床事件抗凝出血2.0to3.0治疗窗低强度的抗凝没有证据!PST检测模式是抗凝患者的最正确选择患者自测与常规检测相比，TTR更理想患者自测与常规检测相比，更好地降低临床事件TTR:INR在目标区间的时间Self-managementoforalanticoagulationinnonvalvularatrialfibrillation(SMAAFstudy).ZKardiol2005;94:182-186.Self-monitoringoforalanticoagulation:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet2006;367:404-411.抗凝治疗的系统管理抗凝门诊

患者手提式自我监测仪计算机辅助提高抗凝治疗质量减少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52新型口服抗凝药物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

Idrabiotaparinux

Rivaroxaban

Apixaban

DarexabanEdoxaban

Betrixaban

DabigatranORALPARENTERALDX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP889非瓣膜病心房颤抖抗凝的研究诊断房颤合并卒中危险因素适合华法林?RELY:DabigatranROCKET:RivaroxabanARISTOTLE:ApixabanENGAGE:EdoxabanAVERROES:Apixaban否是特征RE-LYROCKETARISTOTLE例数18,11314,26418,201年龄(岁)727370男性(%)646065未用华法林(%)503843CHADS2score≥3(%)328730卒中、TIA史(%)205520心肌梗死史(%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病(%)234025高血压(%)799188TTR(%)6458663项非瓣膜心房颤抖研究的比较新型抗凝药物与华法林比较的获益终点达吡加群150110阿哌沙班卒中或系统栓塞(非劣效)√√√√降低缺血卒中√√√√降低死亡降低严重出血增加胃肠出血(√)

√√(√)(√)增加心肌梗死较少治疗中止√ConnollySetalNEJM2021&NEJM2021;PatelMetalNEJM2021;GrangerCetalNEJM2021降低出血卒中卒中或系统栓塞(优效)√√√√√√√利伐沙班华法林

Apixaban DabigatranRivaroxaban新型抗凝药物费用瓣膜病特异性拮抗剂肾功能不全合并用药和药物转换小结心房颤抖是全球面临的挑战，未来中国房颤患者也将快速增长。房颤导致的卒中致死和致残率高。现实的医疗实践中，由于多种原因导致心房颤抖卒中的预防很不理想，华法林的应用比例较低，中国低于10%。抗凝治疗的指南依从性差，急需改进。危险评分，标准使用华法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝门诊和系统管理。人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2血管内皮炎症的独立危险因子促进动脉粥样硬化〔AS〕，是AS新的危险因子能够独立预测AS的风险独立预测心脑血管栓塞性疾病的提示性指标心脑血管疾病是人类死亡的主要原因血栓栓塞性疾病的病理根底是动脉粥样硬化寻找能够反响这种动态变化过程的介质尤为重要脂蛋白相关磷脂酶A2〔Lipoprotein-AssociatedPhospholipaseA2Lp-PLA2)一种新的炎性反响标志物脂蛋白相关磷脂酶A2，英文简写Lp-PLA2。又称血小板活化因子乙酰水解酶〔PAF-AH〕。分子量为45KDa。由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节。能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物质，具有促炎症和促动脉粥样硬化的作用。动脉粥样硬化的炎症开展到严重程度，将要或者已经出现向血管内腔破裂时，Lp-PLA2将会被大量释放入血液，致使其血液内的水平会大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的浓度就能够反映动脉粥样斑块的炎症程