呼吸内科应急预案

呼吸内科应急预案重症哮喘【定义】哮喘急性严重发作时，应用一般平喘药物包括静滴氨茶碱积小剂量肾上腺糖皮质激素等治疗而不能在24h缓和者，是支气管哮喘的重症发作。【临床体现】1.患者不能平卧，烦躁不安，大汗淋漓，发言不连贯。2.呼吸不小于30次每分运动幅度下降，三凹征，奇脉。3.血气分析PaO2，60mmhg伴或有PaCO2，45mmhg，pH值下降。4.X线体现肺充气过度，气胸或纵隔气肿。5.哮鸣音从明显到消失。[救治原则]迅速解除喘息、疏通气道，并立即给氧，改善呼吸困难，纠正酸碱失衡。【急救预案】1、体位与环境取坐位并予以背部支持，保持病室安静及通风良好，注意解除病人的焦急及紧张。2、保证呼吸道畅通并纠正缺氧。(1)清除痰液并协助排痰，吸痰。吸痰前后应注意予以高流量吸氧。(2)吸氧4-6L/min，并予以合适湿化。(3)必要时行人工或机械辅助呼吸3、平喘扩支改善通气功能，减轻呼吸困难。(1)0.1%肾上腺素0.5mg皮上注射或异丙肾上腺素(治喘灵)5-10mg舌下含化，3-4/d。(2)治喘灵0.25mg，稀释后雾化吸入。(3)氨茶碱0.25g加25%葡萄糖注射液100ml静滴，总量不适宜超过1.5g。4、激素肾上腺皮质激素的尽早\足量使用是治疗成功的关键。氢化可的松100-400mg或地塞米松20mg加入液体500ml中静滴，每6-8h1次，3d后如症状改善可改用口服维持。原则用药在一周左右。5、纠正脱水及盐碱失衡(1)等渗液静滴-3000ml/d，保持尿量>1000ml/d。(2)5%NaHCO3100-200ml静滴。(3)有尿应注意及时补钾。6、抗感染宜大剂量和联合应用，注意根据药敏试验选用选用敏感抗生素。[其他处理]1、做好呼吸停止的急救准备，必要时采用气管插管或气管切开术以争取挽救病人生命。2、严密观测病情及用药反应:包括呼吸困难改善状况、哮鸣音、心率、血压、血气酸碱分析及心电图变化并及时给于急救处理。3、警惕并发症如自发性气胸和纵隔气肿。4、保证氧疗效果，做好人工辅助呼吸的观测护理。5、稳定病人情绪，各项处理迅速有序。6、积极病因治疗，清除诱发原因。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)【定义】以急性进行性呼吸困难和低氧血症为特性的呼吸衰竭，常见于休克、严重创伤和感染之后，是一种难治性临床征象。【临床体现】1.进行性呼吸困难，发绀并烦躁焦急出汗。2.进行性低氧血症。3.双肺少许湿罗音。4.X线大量片状浸润影。【急救预案】1、取平卧或斜坡卧位(依病情及病人意愿)，保持安静，解除焦急，恐惊。2、纠正低氧血症，采用如下措施:(1)立即给氧并清除呼吸道分泌自我批评，保持呼吸道的湿化加温。氧流量6-8L/min。(2)必需时应立即行气管插管或气管切开机械通气。(3)立即给于呼吸末正压通气，给高浓度氧，使PaO2>60mmHg,血氧饱和度达90%以上。(4)选用定量呼吸器，嘲气量10-15ml/kg，通气量20L/min。3、立即开辟静脉通道并保持足够的有效循环血量，及时抽送血生化和血气分析。4、消除肺水肿及防止肺泡群不张，改善微循环。(1)酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖注射液500ml静滴，2/d。(2)有DIC时可加用肝素。5、积极病因治疗。6、肾上腺皮质激素应用应尽早，大剂量、短疗程使用。氢化可的松1000-mg/d，或地塞米松20-30mg静注，3/d，也可用甲泼尼龙治疗。连用2d，1周内开始减量，如无效应尽早停用。7、如需补液，补液应遵照两大原则:(1)务必保持液体的负平衡(-500—1000ml)，可酌情使用白蛋白加利尿剂。(2)合理输入晶体和胶体溶液，初期宜输晶体为主，防止加重肺水肿。8、警惕有无脏器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的急救准备。[其他处理]1、严密观测病情，尤其注意检测呼吸窘迫、发钳、低氧血症及酸减失衡状况，并及时予以对症急救。2、注意人工气道畅通及湿化，及时清除分泌物，保证供氧效果。3、依病情及时调整呼吸机工作参数，保证治疗效果。4、做好病人及家眷的解释安慰，获得配合并注意给病人保暖。5、积极备好急救用品以利及时救治。急性呼吸道梗阻【定义】因异物吸入或胸外伤后大量气道分泌物潴留，致气道黏膜水肿和平滑肌痉挛等引起的肺不张及全身缺氧症。【临床体现】1.吸气性呼吸困难。2.吸气时相哮鸣音，或呼吸音减低。3.紫绀，四肢发凉4.X线可见肺不张，异物影，或片状影。【急救预案】1、取侧卧或俯卧位，使舌头前移，是堵塞物借助重力作用引出，保持病室空气清新。2、立即清除口、鼻、咽分泌物及呕吐物，去掉义齿，必要时可用手抠，吸引器抽吸，紧急时可口对口人工吸痰。应尽早明确呼吸道梗阻部位。3、抬高下颌角并向前托起，使舌头向前让出气道，用纱布包裹或用舌钳将舌牵出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔纱布团填塞法控制。5、异物排除后应立即给氧，4-6L/min。6、如气道梗阻严重并伴有颌面及喉部广泛创伤或异物坠入咽部致出现濒死状态，应立即行环甲膜穿刺并同步准备气管切开。7、自主呼吸未恢复者，应行气管内插管，或行床边支气管镜检查并运用其取出异物，促使不张肺叶重张，改善通气。8、虽然抽取痰液和分泌物。9、利尿，可选用下列药物:(1)呋塞米20-40mg加入液体静滴。(2)20%甘露醇注射液250ml或40%葡萄糖注射液100ml迅速静滴。10、应用地塞米松5-10mg加入静滴，同步给于足量抗生素。][其他处理1、亲密观测生命体征、缺氧及意识状态，保证供氧及时足量。2、如病人窒息致心跳呼吸停止，应立即进行急救并行心、肺、脑复苏。3、尽早解除呼吸道梗阻是急救成功的关键。可采用刺激咳嗽，背部掌根拍击，上腹部上冲挤压等措施，促使异物松动或排出。4、保持病人镇静，烦躁者注意合适约束防止坠床。5、如需移动和转运病人，应做好一切准备，建立人工气道并持续给氧。重症肺源性心脏病【定义】因肺、胸廓或肺动脉血管长期慢性病变致肺循环阻力增长，肺动脉高压，进而使右心衰竭的病症。重要体现为呼吸极度困难，口唇发钳，不能平卧，痰液黏稠，心音弱，腹部膨隆，下肢肿胀，重者出现昏迷，死亡率较高。【临床体现】呼吸困难和紫绀精神和神经症状:精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。血液和循环系统症状:心率快、心搏出量增长，血压高、心律失常、循环衰竭。呕血、便血、少尿、无尿。其他:头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。血气:PaO2<60mmhg伴或不伴有PaCO2>50mmhg。【急救预案】1、体位及环境半坐卧位，保持安静及病室温度，保持通风良好。2、立即开辟静脉通道以利于急救用药。3、积极控制感染选敏感抗生素并联合用药。4、改善呼吸功能和缺氧。(1)立即给氧，以持续低流量为宜，一般为1-2L/min。(2)保持气道畅通并予以气道湿化，利于痰液排出。(3)必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸。(4)呼吸兴奋剂的应用，依病情酌选，常用为尼可刹米0.375-0.75g缓慢静注，或3-3.75g加入500ml液体中缓慢静滴，注意亲密观测病情及时调整滴速。(5)警惕肺性脑病的发生并及时给于对症处理。5、控制心衰(1)应在控制感染和纠正呼衰的基础上立即进行。(2)利尿剂的应用,其原则为小量、联合、间歇用药，如呋塞米20-40mg肌注或静注，罗内酯(安体舒通)20-40mg肌注，注意防止电解质紊乱。(3)强心药的应用:其原则为迅速、小剂量、防中毒。如地高辛0.1-0.2mg，毛花苷C0.2-0.4mg缓慢静注等。6、纠正酸碱失衡及电解质紊乱(1)血气显示呼酸代碱，PH<7.2时，可酌用5%NaHCO350-100ml静滴。(2)酸中毒易发生高钾血症，可酌用钙剂或5%葡萄糖注射液500ml加胰岛素8-12U静滴。(3)单纯性酸中毒，以氧疗和碱性药物为主。(4)呼吸性碱中毒，高浓度给氧6-8L/min并行呼气末正压通气。(5)低钾低氯性碱中毒应及时补充钾，钠，氯离子，并及时应用保钾利尿剂。7、糖皮质激素应用氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液体静滴。[其他处理]1、注意防治并发症，如应激性上消化道出血、脑水肿、休克及ARDS的发生需及时急救处理。2、亲密观测病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率(律)及尿量变化，并予以对症处理。3、积极病因治疗。4、必要时辅助免疫疗法并补给营养和能量。急性呼吸衰竭定义:呼吸衰竭是指当呼吸功能损伤到气体互换不能维持正常的动脉血气水平，PaO2和/或PaCO2增高并超过正常范围。血气的诊断原则是在海平面、静息状态及呼吸空气的状况下，PaO2＜60mmhg伴或不伴有PaCO2＞50mmhg。既往无慢性呼吸道疾病，在数分钟到数小时内发生的呼吸衰竭，称急性呼吸衰竭。分为I型和II型呼吸衰竭。【临床体现】1.呼吸困难和紫绀2.精神和神经症状:精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。3.血液和循环系统症状:心率快、心搏出量增长，血压高、心律失常、循环衰竭。4.呕血、便血、少尿、无尿。5.其他:头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。6.血气:PaO2＜60mmhg伴或不伴有PaCO2＞50mmhg。【急救预案】1、疏通气道(1)解痉:①β2受体兴奋剂如喘康速气雾剂吸入；②舒喘灵或爱喘灵气雾剂吸入或超声雾化吸入；③喘定或氨茶碱0.5g静滴，＜1.5g/d；④酚妥拉明10-20mg或50%硫酸镁注射液10-30ml加入静滴，须注意血流动力学及血压的变化。(2)吸痰或辅助排痰，保持呼吸道畅通。(3)抗感染选用敏感抗生素，宜足量、及早使用。2、改善通气(1)氧疗:鼻导管给氧2-4L/min，注意气道湿化。伴CO2潴留者，以低流量1-2L/min持续给氧。(2)呼吸兴奋剂应用:尼可刹米0.75g加洛贝林6mg加入静滴，必要时反复使用。(3)机械通气。①适应症:一是任何原因引起的自主呼吸极度减弱或停止者；二是氧疗或呼吸兴奋剂应用后无好转，PaCO2＞70mmHg者;②措施为面罩法适应于不十分严重的低氧血症和高碳酸血症，2-3d,20-30min/次;面罩法无效应立即改气管插管或气管切开。3、并发症处理(1)脑水肿:20%甘露醇注射液250ml迅速静滴，3-4/d.(2)水、电解质及酸碱失衡:①呼酸时，重点在改善通气；②PH＜7.2，呼酸合并代酸时可用5%NaHCO3100-200ml静滴；③合并代碱时口服或静滴10%KCL15-30ml，精氨酸2-4g加入静滴。(3)心力衰竭:①氢氯噻嗪50mg/次，2/d氨苯蝶啶50mg/次，2/d，口服，或呋塞米20-40mg/次，1-2/d静注；②毛花苷C0.2-0.4mg稀释后静注，1-2/d；③禁用吗啡制剂，可给哌替啶50-100mg肌注或静注。4、糖皮质激素应用地塞米松10mg静注1-2d，或氢化可的松100-300mg/d稀释后静滴，病情好转后减量。5、积极病因治疗，防止发生ARDS。6、半卧位休息，保持室内空气新鲜，温暖，防止交叉感染;消除焦急及躁动;亲密观测生命休征及注意呼吸节律、频率、发钳、意识状态及瞳孔等变化，观测机械通气的运转及各项参数变化。7、保持静脉通路畅通，及时抽送血气及多种检查;注意重要的脏器功能保护，并给于必要营养支持。急性肺栓塞定义:来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其重要的生理特性。【临床体现】:1.症状:呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等。2.体征:呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2＞A23.深静脉血栓的体征。4.动脉血气分析:PaO2减少，PaCO2减少、肺泡动脉氧分压差增大。5.心电图:窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的变化。(S1QIIITIII型、右束支传导阻滞、肺型P坡，电轴右偏)。6.胸部X线:心脏增大、肺浸润影和血管影，胸腔积液。肺动脉段突出，积极脉扩张，右下肺动脉横径增宽，右心室常增大。7.D-二聚体:低于500ug/ml有排除意义。8.螺旋CT和电子束CT:作回忆性重建和血管造影。可显示肺动脉的栓子。9.深静脉的检查:深静脉的血栓对诊断PE有很大的协助。【急救预案】1、病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦急和恐惊。2、迅速给氧，流量4-6L/min，并注意保持气道畅通。3、迅速止痛，只给于吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制剧烈胸痛，必要时反复使用。4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛，阿托品0.5-1mg肌注，必要时反复给于。5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检查标本。6、溶栓抗凝治疗，可采用如下措施:(1)肝素:首剂50-70mg家生理盐水20ml静注。后来每4h反复一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml维持静滴24h。8-10d后减量。(2)口服抗凝药:华法林10-15mg/d，连服3-5d后改维持用量2-15mg/d，共用12周。(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶或r-tPA。尿激酶0IU/kg/2h,外周静脉滴注，溶栓时间窗在14天以内。7、积极抗休克治疗，采用如下措施:(1)补充血容量。(2)维持血压:多巴胺或多巴酚丁加入静滴。(3)及时纠正水、电解质失衡。8、防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。(1)毛花苷C0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml缓慢静注。(2)毒毛花苷K0.25mg稀释后静注。(3)呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml缓慢静注。9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。10、深静脉血栓形成(DVT)的治疗:DVT和PE治疗相似。大咯血定义:因肺结核、肿瘤、外伤及炎症等原因致喉如下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。咯血量＜100ml/24h为小量咯血，咯血量100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量＞500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。结合病史、体征、辅助检查可作出咯血的病因诊断。病情危急，绝大多数患者死于咯血后窒息。【急救预案】:1.紧急急救措施:(1)严格卧床休息、头低脚高45°、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口、咽、鼻内积血，取出假牙。患侧卧位，胸部放置冰袋(2)气管插管:将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液，缓和窒息。(3)经支气管镜吸引、止血。(5)心肺复苏、抗休克治疗。2.止血药物的应用:(1)脑垂体后叶素10u加N.S20-30ml，缓慢静注(10-15分钟注完)，而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。:(2)，6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml15-30分钟滴完，后来1g/h维持12-24小时。(3)，维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等;3.紧急外科手术治疗:4.支气管动脉栓塞:5.氧疗、输血。6.窒息的观测及处理(1)及时发现窒息先兆:如咯血忽然中断并出现呼吸停止、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提醒有窒息出现，应立即急救。(2)窒息的处理:迅速清除口腔血块，立即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要时行气管切开于机械辅助呼吸。[其他处理]1、及时清理呼吸道分泌物。保持室内温暖、安静，空气新鲜。2、严格观测生命体征，做好病人及家眷的心理疏导，解除恐惊，保持安静并配合治疗。3、急救争分夺秒，动作敏捷轻柔，处置精确有效。