医院自查报告

医院评审自查汇报一、医院管理（一）、组织管理1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊断活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊断活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗关键制度，大多数人员熟知其工作职责与有关规章制度，十三项医疗关键制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊断活动中能遵照与其执业活动有关的重要法律、法规、规章、诊断护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发现问题及时整改。2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅有关建立院务公开制度的规定推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量到达规定规定，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），icu病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例到达规定规定。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄构造比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有对应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定规定。各重要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，保证了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度贯彻完善，继续教育管理达上级规定，实行新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完毕。4、科学规划医院发展建设及改扩建均通过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门同意。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实行，年度工作总结能精确反应计划的完毕状况。（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统可以及时、精确、系统地搜集、整顿、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定记录信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站到达“防止直接与互联网联结”的规定。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术征询途径。（三）、财务管理1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设置会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设置账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药物、材料、设备等物资管理，逐渐规范医院内部成本核算制度，努力减少医疗服务成本和药物、材料消耗。有药物、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药物、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。可以清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。（四）、保障管理（一）设备管理实行设备科学管理，大型设备购置通过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理措施》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理措施》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。急救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改善。（二）后勤管理后勤保障满足临床工作需要，能积极、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和有关设施及时维修。认真执行国家环境保护法规，设置污水净化系统，生活用水符合国标，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实行。全院工作用房无危房。（三）药物管理医院药房、患者取药等待区布局基本合理，管理规范，设置了征询台，提供了医疗征询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药物管理信息系统能实时动态地反应药物使用状况、质量安全状况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。医院制定并执行了药物采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等有关制度，医院用药所有通过省级的招标平台采购，建立了药物供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检查汇报的血液制品等有有关资料立案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药物。药物寄存符合规范，有药物贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药物。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房急救车、麻醉科、手术室等寄存和使用药物的制度。（四）、教学与科研管理建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制定了实习生管理制度，对实习生统一管理。篇二：医院自查自纠汇报长潭乡卫生院自查自纠汇报为加强自身的工作质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下：1．医疗风险意识差2．法律意识淡薄3．医患沟通技巧不够4.团体合作观念不强5.专业技术水平有待深入提高针对上述几点我们应做到：1.在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。2.反复学习医疗卫生法律、法规、规章和诊断护理规范、常规，提高自身法律意识，规范护理执业行为。3.在医疗护理活动中，应当将患者的病情、医疗措施(治疗或手术方案、检查项目、药物种类等)、医疗风险(并发症、意外、药物副作用等)如实告知患者，及时解答其征询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的方式、措施与技巧。4.对的使用病人或亲属知情告知书和授权委托书……5.对的书写护理文献，必须做到客观、真实、精确、及时、完整。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。6.加强团体合作精神，内部要协同。7.要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同步应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。8.对患者要有责任心、仁爱之心；熟记关键医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行.9.在执业活动中要做到：说话要注意;交待要清晰;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要纯熟;操作要规范;急救要到位;内部要协同;责任心要强。长潭卫生院8月25日篇三：医院安全生产自查汇报济宁市市中区第二人民医院安全生产自查汇报区卫生局：为搞好医院安全工作，根据市卫生局《有关深入做好全市卫生系统安全生产工作的紧急告知》精神，我院安全生产领导小组认真组织学习，逐条领会，严格按规定进行排查，认真处理存在的问题。现将自查状况汇报如下：一、8月23日、24日，我院安全生领导小组组织有关人员对医院重点安全规定范围进行自查，先后对①配电室和水房设施，压力容器、压力管道等设施设备；②放射科设施设备；③门诊、病区、医院新农合信息网络设施，食堂、职工集体宿舍等人员汇集场所；④财务科；⑤综合仓库、应急物资库；⑥防保站冷链室；⑦药房；⑧中央空调安装工程现场等重点部位进行了检查，尤其是电工房供电系统保养、电梯等设备设施，保证正常运转；放射科放射源的监控，食堂的卫生规定。二、医院安全领导小组组织健全，各科建立了安全生产组织，配置了安全员，人员和责任明确，建立了安全生产管理规定，以及安全生产教育、培训、检查、评比、奖惩制度，仓库安全制度、门卫工作制度、消防安全制度、保安巡查制度等制度，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员汇集场所安全，消火栓等消防设施、灭火器材完好，疏散通道畅通；召集科室主任进行“消防知识”专题教育，提高职工的消防意识；组织有关人员开展院内矛盾纠纷排查工作，积极化解不稳定原因，医院以安全生产自查工作为契机，及时发现安全隐患，有效遏制事故发生。三、抓好医疗安全。院领导及时召集各业务科室负责人围绕“以病人为中心”这个主题进行医疗安全专题活动专题研讨，统一思想，提高认识，组织开展全员医疗质量教育，提高医疗安全意识，医管组织在全院广泛开展检查，贯彻医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，清除安全隐患，为人民群众提供友好、安全的就医环境。通过自查，提高了安全生产的意识，明确了责任，保证了“四到位”（责任到位、措施到位、急救药物到位、应急物资到位），加强节假日、急诊、病房的值班力量，节假日期间严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。8月24日篇四：平安医院自查汇报141团医院创立“平安医院”自查汇报，141团医院以创立“平安医院”为载体，以贯彻综治工作目的责任制为抓手，认真履行在平安建设和社会管理综合治理中应承担的工作职责，贯彻“谁主管，谁负责”的原则，切实把维护辖区社会安定稳定工作落到实处，为促进医疗卫生全面协调发展和加紧全面建设小康社会发明和谐稳定的社会环境。现将医院开展创立平安工作和贯彻综治《责任书》的自查状况汇报如下：一、领导重视，有计划有布署。自开展建设“平安医院”行动以来，医院深入贯彻师市卫生局及团党委的一系列政策精神，以维护社会稳定为目标，以人民满意为原则，切实把保一方平安落到领导班子上。年初，医院坚持将此项工作纳入年度工作计划，重要领导亲自抓，分管领导详细抓，班子组员共同抓，将防备工作贯穿于医疗卫生工作的各个方面。坚持做到每季度召集一次会议，由创立工作领导小组和综治领导小组共同研究制定布署创安工作，做到有环节、分阶段地稳步推进，下大力气抓全体工作人员思想道德教育，尤其重视法制意识的提高，坚持做到每周半天理论学习制度，通过深入开展法律法规的学习活动，增强了对干部世界观、人生观、价值观的对的引导。在加强内部防备工作管理的同步，坚持打击与防备并举，治标和治本兼顾的原则，扎扎实实地抓好医疗卫生综合治理防范工作和社会管理综合治理的宣传工作，把各项措施落到实处。二、加强内部安全防备，安全责任层层贯彻。为了切实做好单位内部安全防备工作，每逢重要节假日前夕组织开展安全大检查活动，并安排好干部职工轮番值班及领导带班制，规定做好值班登记工作，防止各类突发事件的发生，举行消防知识讲座，及时更新消防器材，并结合具体工作制定应急预案，做到防患于未然。抓好安全生产月主题活动，保证医院的安全稳定。三、强化监督，保证医疗卫生健康发展（一）加强消防安全检查工作。坚持每月一次消防安全检查工作，检查中重点对场所消防通道与否畅通、灭火器及消防器材与否更新，安全出口指示灯、疏散指示灯、断电照明灯与否完好无损等状况进行查看，保证安全防备工作落到实处。（二）加强对医务人员的教育引导工作，增强遵法意识，消除社会不安定原因的产生，开展了各类法律法规知识培训和考核工作。今年进行安全教育和法律法规学习12次，增强了全体工作人员的安全意识和法律意识。四、贯彻贯彻方针政策，保证医疗卫生安全有序。（一）医院深入贯彻贯彻师市卫生局及团党委的精神，工作中力争贯彻长期有效机制和常态管理，使管理日趋科学化、规范化和制度化。开展定期或不定期的检查，贯彻好社会治安综合治理责任制，对医疗卫生安全进行定期检查，加强防范，及时清除隐患，做好检查记录，对于发现的问题及时进行整改。尤其是春节、五一节、国庆节等重大节日，更是积极组织人员进行安全检查，及时消除隐患，保证安全。（二）发动各方面的力量，做好矛盾纠纷的排查调处工作。我们在各科室、小区配置了纠纷信息员，每月对职工群众的思想工作状况、家庭、邻里相处、医患关系、干群关系等情况进行排查，发现问题及时处理，把矛盾纠纷消灭在萌芽状态，今年无医疗事故、无个人和集体上访案件。五、认真做好宣传活动。为了营造扶正祛邪，惩恶扬善的社会文化环境，我们发挥医院优势，积极参与“平安医院”各项活动，组织开展了大量健康有益的文化活动，获得了明显成效。六、做好“平安医院”工作的体会：1、党支部重视，党政领导亲自抓，是做好做好“平安医院”工作的关键。2、群众积极参与，群防群治是做好做好“平安医院”工作的基础。3、综治委积极发挥职能作用，贯彻各项规章制度，是做好做好“平安医院”工作的保证。今年，我们在“平安医院”工作中做出了某些成绩，总结了某些经验和措施，但与上级主管部门的规定还相差甚远，在此后的工作中我们要发扬成绩，克服局限性，把各项工作做得更好。自评分95分，加分10分（积极推行医疗责任保险）。一四一团医院．11．20．篇五：xxx医院安全生产大检查自查汇报xxx医院安全生产大检查自查汇报根据卫生局安全生产会议精神规定，结合实际状况，我院及时召开会议，周密布署各项工作，立即对医疗安全，治疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配电室、电梯等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药物、消防安全、灾害性应急预案等进行了全面的自查自纠，现将自查状况总结如下：一、成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓贯彻。二、成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导小组，逐项讨论研究波及安全的多种隐患，明确分工，责任到人，层层贯彻。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改成果报安全检查领导小组组长签字。三、各个领域，逐项排查（一）医疗安全。检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗关键制度的贯彻状况，临床途径管理状况，检查各项制度在实行过程中，与否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”规定，加强细节管理，从制度完善到职责贯彻，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检查、放射、ct、超声等都做了详细的排查。其检查成果如下：1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程贯彻到位。科主任作为科室第一负责人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、多种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等关键内容得到贯彻，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。2、规范医疗行为，持续推进临床途径管理。各科室可以严格按照临床途径管理规范结合本科室实际状况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同步可以对变异原因进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以到达终末管理向过程管理的转变。3、医技科室制度贯彻到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与记录，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合《放射诊断管理规定》有关规定，医技人员相对固定，有关人员持证上岗；检查科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接受及标本监测进行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。检查室严格遵照有关质控原则进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按有关规定处理。4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”，可以对患者提供健康教育和指导，保障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术规定等要素，对护士进行合理分工，做到能级对应，同步做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士可以全面履行包括病情观测、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家眷或家眷自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级可以坚持对出院患者进行随访。5、严格执行“抗菌药物专题整改活动”，积极推进临床合理用药。按照抗菌药物专题整改工作规定及院领导的安排，建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专题点评制度》等一系列规章制度，从制度上保证抗菌药物整改工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的使用实行审批会诊制度。严格贯彻处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并可以根据新的规定进行及时的更新、修订和完善；负责医废搜集的人员经专业培训，可以纯熟掌握医废管理有关规定，医疗废物搜集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类搜集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合规定。对感染性疾病科设置了独立专用卫生间、处置室和急救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。