急性胰腺炎治疗指南VIP

急性胰腺炎1.简介急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是指多种病因（如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素等）引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。急性胰腺炎分为轻症胰腺炎（MAP）和重症胰腺炎（SAP）。MAP具备急性胰腺炎的临床表现和生理改变，而无器官功能障碍或局部并发症。SAP具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一着：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭。急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。部分患者无诱因可查。其临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时。轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹块。大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗。急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。轻症常在一周内恢复，不留后遗症。重症病情凶险，预后差，病死率在20%～40%。2.定义急性胰腺炎(acutepancreatitis)是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。前者病情轻，预后好;而后者则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。[1]来源：[1]吴在德，外科学，第七版，人民卫生出版社急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是指多种病因（如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素等）引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。来源：中华医学会编著临床诊疗指南—急诊医学分册2009年9月第一版。3.病因急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎。西方主要与过量饮酒有关，约占60%。1.胆道疾病胆道结石向下移动可阻塞胆总管末端，此时胆汁可经“共同通道”反流入胰管，其中经细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰腺，并能将胰液中的磷脂酶原A激活成为磷脂酶A，从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。造成胆总管末端阻塞的原因还有胆道蛔虫以及因炎症或手术器械引起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Oddi括约肌痉挛等。2.过量饮酒在美国过量饮酒是其主要致病危险因素。3.十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流，其中的肠激酶可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶A，从而导致急性胰腺炎的发生。4.创伤因素上腹部钝器伤、穿通伤、手术操作，特别是经Vater壶腹的操作，如内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜经Vater壶腹胆管取石术等。5.胰腺血循环障碍低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液粘滞度增高等因素均可造成胰腺血循环障碍而发生急性胰腺炎。6.其他因素胰腺炎的致病危险因素还有很多，如饮食因素、感染因素、药物因素以及与高脂血症、高血钙、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。除上述病因外，少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。[1][1] 吴在德，外科学，第七版，人民卫生出版社4.病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期。第1期,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化。几种不同的机制参与其中,包括腺泡细胞钙信号系统崩溃,溶酶体水解酶组织蛋白酶-B使胰蛋白原裂解为胰蛋白酶,胰腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降。一旦胰蛋白酶活化,将激活各种损伤性胰消化酶。第2期,经由不同的机制和途径发生胰腺内炎症。第3期,发生胰腺外炎症,包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。这两期中,细胞因子和炎症因子介导4个重要环节:(1)炎症细胞活化;(2)活化的炎症细胞对微循环的化学趋化作用;(3)活化的黏附分子使炎症细胞与内皮结合;(4)活化的炎症细胞迁移至炎症区域。10%～20%患者因不同途径强化胰腺内和胰腺外炎症而导致所谓的全身性炎症反应综合征(SIRS)。发生SIRS一定程度上预示多器官衰竭和(或)胰腺坏死。SIRS在相应损伤因子存在的条件下，出现下述2项或2项以上即可诊断SIRS。1.体温>38℃或<36℃。2.心率>90次/分或低血压（收缩压<90mmHg，或较基线降低>40mmHg）。3.呼吸急促（>20次/分）或通气过度（PaCO2<32mmHg)。4.外周血白细胞计数大于12×109/L或低于4×109/L，或未成熟白细胞大于10%，但应排除可以引起上述急性异常改变的其他原因。5.临床分类第一次马赛会议分类（1963）：急性胰腺炎、复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎第二次马赛会议分类（1984）：①轻型：无胰腺实质坏死，仅有间质水肿，胰周脂肪可坏死。可进展为重型；②重型：具有胰周和胰内脂肪和实质坏死、出血，病变呈局灶性或弥漫性。亚特兰大分类（1992）：急性间质性胰腺炎（轻型急性胰腺炎）急性坏死性胰腺炎（重型急性胰腺炎）6.预防1.加强对患者的健康教育如合理的膳食、戒酒、规律的生活、加强锻炼、保持身心健康；2.重视病因学研究，对部分发病原因不明的患者，我们应该尽可能寻找原因，加强病因学诊断，以便采取相应防治措施；3.对病因采取适当的处理，如胆囊切除、控制血脂等。治疗诊断标准AP诊断标准：符合以下3个特点中的任意2个可诊断AP：

(1)腹痛符合AP特征(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部)；

(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；

(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。鉴别诊断

AP需与以下疾病鉴别：消化性溃疡急性穿孔；胆石症和急性胆囊炎；急性肠梗阻；心肌梗死；急性胃肠炎。严重度分级诊断修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP和重症Ap：(1)轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1-2周内恢复。轻症AP占AP的60％一80％，病死率极低。(2)中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭(持续时间<48h)，中度重症AP占AP的10％一30％，病死率<5％。(3)重症AP：伴有持续性器官功能衰竭(持续时间>48h)。重症AP占AP的5％～10％，病死率高达30％～50％。局部并发症诊断轻症AP无局部并发症，如出现以下并发症至少为中度重症AP。通常采用增强CT检查局部并发症，超声也有诊断价值。(1)急性胰周液体积聚：指间质水肿性胰腺炎发病4周内的胰周积液，无胰腺或胰周坏死的特征。(2)胰腺假性囊肿：通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周后，由炎性囊壁包裹胰周液体积聚而成。(3)急性坏死性积聚：坏死性胰腺炎出现的数量不等的液体和坏死组织积聚。(4)包裹性坏死：在坏死性胰腺炎发病4周后，胰腺和／或胰周坏死组织被炎性壁包裹而成。(5)感染性胰腺坏死。中国急性胰腺炎诊治指南（2019·沈阳）局部并发症诊断全身并发症诊断(1)全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):SIRS是AP最常见的全身并发症,多发生于MSAP和SAP。(2)器官功能衰竭：采用改良的Marshall评分(表1)动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一得分≥2分即可诊断器官功能衰竭：一个器官评分≥2分则定义为器官功能衰竭;器官功能在48h内恢复者为一过性器官衰竭,否则为持续性器官衰竭(persistentorganfailure,POF);≥2个器官衰竭并持续48h以上者则为持续性多器官衰竭(persistentmultipleorganfailure,PMOF)。氧合指数(Pa02／Fi02)<300mmHg(1mmHg=0．133kPa)可诊断急性呼吸衰竭；血清肌酐>170umol／L可诊断急性肾衰竭；收缩压<90mmHg且输液后血压不升，可诊断急性循环衰竭(低容量性休克)。(3)脓毒症:SAP患者若合并脓毒症(sepsis),病死率升高(50%~80%)。脓毒症主要以革兰阴性杆菌感染为主,也可有真菌感染。(4)腹腔内高压(intra-abdominalhypertension,IAH)和腹腔间隔室综合征(ACS)。(5)胰性脑病(pancreaticencephalopathy,PE):PE是AP的严重全身并发症之一,可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等,多发生于AP早期,但具体机制不明。中国急性胰腺炎诊治指南（2019·沈阳）改良的Marshall评分表注：Pa02／FiO：氧合指数；任何一个系统的分值≥2分即确定存在器官功能衰竭；既往有慢性肾功能衰竭的患者的评分取决于在肾功能基线水平上进一步恶化的程度，在未正式校正的情况下取血清肌酐的基线为≥134p,mol／L或≥1.4mg／dl；未使用正性肌力药物支持(包括洋地黄苷类和儿茶酚胺类，如地高辛、多巴胺、去甲肾上腺素等)；1mmHg=O．133kPaFiO2=[21+4*氧流量（升/分钟）]/100（鼻导管、估算）腔内压力(intra-abdominalpressure,IAP)膀胱压(urinarybladderpressure,UBP)测定是判断腹腔内压力(intra-abdominalpressure,IAP)的间接指标。IAP持续或反复>12mmHg或16cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)定义为IAH。IAH分为四级:Ⅰ级:腹腔内压力12~15mmHg;Ⅱ级16~20mmHg;Ⅲ级21~25mmHg;Ⅳ级>25mmHg。当出现持续性UBP>20mmHg(27cmH2O),并伴有新发的器官功能不全或衰竭时,就可以诊断ACS。治疗细则发病初期的处理和监护补液营养支持镇痛抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抗生素应用胃肠减压与通便治疗胆源性胰腺炎的治疗中重症胰腺炎治疗原则发病初期的处理与监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。补液早期液体复苏：推荐意见:早期液体复苏时推荐采用“目标导向治疗”策略,注意输注液体的晶体与胶体比例,并控制输液速度。早期液体复苏目的是改善有效循环血容量和器官灌注不足,建议采用“目标导向治疗”策略。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质(天然胶体如新鲜血浆、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理盐水)和平衡液(乳酸林格液)。快速扩容：应注意晶体与胶体的比例(推荐初始比例为晶体：胶体=2：1),并控制输液速度(在快速扩容阶段可达5~10ml·kg-1·h-1)。复苏成功的指标包括:尿量>0.5~1ml·kg-1·h-1、平均动脉压(MAP)>65mmHg、心率<120次/min、BUN<7.14mmol/L(如果BUN>7.14mmol/L,在24h内下降至少1.79mmol/L)、Hct在35%~44%之间。ICU有创检测指标［每搏输出量变化，中心静脉压8~12cmH20(lcmH20=0.098kPa)］。入院后的24~48h,应每隔4~6h评估液体需求。在达到复苏指标后应控制液体输注速度和输液量,并可小剂量应用利尿剂避免组织水肿。入院24h内需要补充5~10L晶体或者胶体液，才能达到足够的体液复苏。（实时评估）。营养支持既往认为AP需要禁食,避免刺激胰液分泌,使肠道休息。MAP患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。饮食类型采用流质,低脂或正常脂含量,软食或普食,但要依病情确定。由于疼痛、呕吐、肠梗阻等原因,限制了部分AP患者早期进食。MSAP和SAP患者通常无法耐受经口饮食,需放置胃肠道营养管输注要素营养物质,如能量不足,可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定,只要患者胃肠动力能够耐受,建议尽早实行肠内营养(入院后24~72h)镇痛急性胰腺炎患者有剧烈的内脏疼痛，与胰蛋白酶的激活和组织坏死后炎性介质释放在局部发挥作用有关。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(度冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。必要时可采用硬膜外麻醉镇痛，其优点在于迅速缓解疼痛、减少对阿片制剂的依赖性、减少不良反应的发生、预防肠梗阻特别是低位肠梗阻的发生。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,也可对抗SIRS,对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可以预防应激性溃疡的发生。轻症AP的抑酸治疗应短期使用，疗程3~7d,长期使用PPI类药物可导致胃肠道营养物质吸收异常、肺部感染、消化道黏膜病变、骨折等多种风险增加。（急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版-2019））

蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性,还可稳定溶酶体膜,改善胰腺微循环,减少AP并发症,主张早期足量应用。抗菌药物的应用预防性抗菌药物应用一直存在着争议,若有胰腺外感染,如胆管炎、肺炎、尿路感染、菌血症、导管相关性感染,应根据血培养或其他病原学证据选择抗菌药物。近年来研究仍表明,预防性抗菌药物的应用不能降低胰腺坏死感染风险,且会增加多重耐药菌及真菌感染风险,故对于MSAP及SAP患者,不建议常规使用预防性抗菌药物,但对于特定SAP亚群如伴有广泛胰腺坏死(坏死面积>30~50%)及持续器官功能衰竭的患者,预防性抗菌药物的应用可能有益,仍需进一步研究来验证。中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)胃肠减压与通便治疗对有明显腹胀者应釆取胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液促进排便。中医中药:可用单味中药（大黄、芒硝），中药方剂（如清胰汤）。生大黄50g于100ml80水浸泡10~15min，稍冷却后口服；通便效果不佳者每次加入6~10g芒硝。间隔2~4h重复服用，控制排便次数2~4次/d;频繁呕吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空肠管注入给药后夹管2h再减压;500g芒硝外敷腹部，变湿变硬即更换。胆源性胰腺炎的治疗ERCP：AP合并急性胆管炎的患者入院后24h内应接受ERCP。持续存在胆道梗阻者72h内应接受ERCP,如果实验室或临床证据未显示存在胆