中医内科学课件-痰饮

痰饮【学习目标】1.掌握痰饮的概念、诊断与病证鉴别、辨证论治。2.熟悉痰饮的病因病机。3.了解痰饮的中医适宜技术、转归预后、预防调护。痰饮是指体内水液的运化、输布失常，停聚于身体某一局部的病证。痰饮有广义、狭义之别，广义的痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称；狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，即饮停胃肠之痰饮。本节仅讨论广义痰饮。张仲景《金匮要略》首创“痰饮”病名，并立专篇加以论述，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，成为后世辨证论治的主要依据，并提出“以温药和之”的治疗原则。西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、不完全性幽门梗阻、肠梗阻等，可参照本节辨证论治。【病因病机】痰饮形成的病因为素体阳虚、外感寒湿、饮食不节或劳欲久病。1.素体阳虚饮为阴邪，故多见于阳气虚弱之体。素体脾阳不足，失于运化，水停为饮；或素体肾阳虚衰，不能蒸腾气化，水饮内停，甚至上凌心肺。2.外感寒湿寒湿之邪，易伤阳气，阳气受损，则津液易于停聚。若气候寒冷潮湿，或冒雨涉水，或坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，使肺不能宣发、敷布津液；或寒湿之邪由表及里，中阳受困，脾失健运，水津停聚而成痰饮。3.饮食不节恣食生冷、暴饮过量；或炎夏受热及饮酒后过食生冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，水液停聚而为痰饮。4.劳欲久病劳倦、纵欲太过，或年老、久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输布、蒸化，可停而成饮。痰饮发病的基本病机为肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，津液停聚。其病变脏腑为肺、脾、肾、三焦，以脾为主。正常水液的运化、输布，主要依靠肺、脾、肾三脏和三焦的气化作用。肺居上焦，通调水道，为水之上源；脾居中焦，主运化、转输水液；肾居下焦，为水脏，主蒸化水液；三焦司一身之气化，是运行水液的通路。外邪犯肺，肺气失宣，津液失于布散，则聚为痰饮；湿邪困脾，或脾虚不运，可使水液不得运化、转输，停聚为饮；肾气、肾阳不足，蒸腾气化无权，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。三脏之中，脾失健运，首当其冲，尤以脾阳不运为发病之关键。其病理性质总属阳虚阴盛，本虚标实。虚实之间可相互转化，外感新病多实、内伤久病多虚，但久虚更易感外邪，故常见虚实夹杂之证；寒饮伤阳，热饮伤阴，可由实转虚，出现阳虚或阴虚证。【诊断】(一)诊断要点1.临床特征及分类(1)痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。(2)悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺撈病史，属饮流胁下。(3)溢饮身体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。(4)支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮停胸肺。2.病史本病患者常有脾、胃、心、肺、肝、肾等脏腑的相关脏腑病史可询。3.相关检查根据痰饮发生部位，选择相应检查。疑为痰饮，可行消化系统检查；疑为悬饮可行肺部检查；疑为溢饮可行泌尿系或心功能检查；疑为支饮，可行心肺检查。(二)病证鉴别1.悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为左侧胸膺部或膻中处突然发作的疼痛，可放射至左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后发作，历时较短，休息或用药后多数得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。2.溢饮与风水证水肿风水相搏证有表虚、表实两型。表实证，肢体浮肿而无汗，身体痛重，与水溢肢表之溢饮基本相同；如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮不同。3.支饮与肺胀、喘证、哮病上述病证均可有咳嗽、咳痰、喘息不得卧等表现。肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成的重症；喘证是涉及肺、心、肾等多种急慢性疾病的重要主症；哮病是反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪停于胸肺而致。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病时，可表现为支饮证候；哮病、喘证的部分证型，也常具有支饮特点。【辨证论治】(一)辨证要点1.辨标本主次本病总属阳虚阴盛，本虚为肺、脾、肾阳气不足，标实指水饮留聚。在疾病的不同阶段，虚、实的主次亦有不同，或本虚为主，或标实为主，无论病之新久，都要根据证候辨别二者主次。2.辨病邪的兼夹痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有夹热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。(二)论治要点本病以温阳化饮为基本治疗原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“病痰饮者，当以温药和之。”同时还应根据标本缓急、表里虚实的不同，采取相应的治疗措施。水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳气衰微者，宜温阳以治本。在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水。正虚者补之，邪实者攻之。如属邪实正虚，则当攻补兼施；寒热夹杂者，又当温清并用。(三)分证论治1.痰饮(1)饮留胃肠证证候：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。病机：水饮内停，留于胃肠。治法：攻下逐饮。方药：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施，攻逐水饮而不伤正气；后方逐水清热，前后分消。胸满者加枳实、厚朴。此两方均为攻逐之剂，临证时不可攻逐太过，应中病即止，以防反伤正气，导致水邪复积。(2)脾阳虚弱证证候：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脱腹喜温畏寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少便溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。病机：脾阳虚弱，饮停于胃。治法：温脾化饮。方药：苓桂术甘汤加减。本方温脾阳、利水饮。眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓以利水化饮；脱腹冷痛，吐涎沫，加干姜、吴茱萸以增温化之功；心下胀满，加枳实以消痞除满。2.悬饮(1)邪犯胸肺证证候：咳嗽气急，痰少，胸胁闷痛，呼吸、转侧加重，心下痞硬，伴寒热往来、汗少、身热起伏，或发热不恶寒、有汗而热不解、干呕、口苦、咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解宣利。方药：柴枳半夏汤加减。本方和解清热，宣肺利气，涤饮开结。咳嗽气急，加白芥子、桑白皮宣肺化饮；邪阻气血而胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索活血止痛；痰热互结，心下痞硬，加黄连以合半夏、瓜蒌苦辛开痞散结；肺热炽盛，大汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、石膏宣肺清热。(2)饮停胸胁证证候：胸胁疼痛，咳唾引痛，但痛势较前减轻，呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，或见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。病机：饮停胸胁，肺气郁滞。治法：泻肺逐饮。方药：十枣汤或控涎丹加减。二方均为攻逐水饮之剂。前方用于形体壮实、积饮量多者；后方药力缓和，攻逐之力较轻。剂量均宜从小量递增，一般连服3〜5日，必要时停二三日再服。注意固护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。(3)络气不和证证候：胸胁疼痛，如灼如刺，或有闷咳，甚则迁延经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，兼胸闷不舒、呼吸不畅，舌暗苔薄，脉弦。病机：饮邪久郁，气机不畅，络脉痹阻。治法：理气和络。方药：香附旋覆花汤加减。本方理气化饮和络。痰气郁阻，胸闷、苔腻者，加瓜蒌、枳实行气豁痰开胸；久痛入络，疼痛如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药化痰通络止痛；水饮缠绵，胁痛迁延，经久不已者，加通草、路路通、冬瓜皮通络化饮。(4)阴虚内热证证候：呛咳时作，咳吐少量黏痰，或伴胸胁闷痛、口干咽燥，或午后潮热、颧红、心烦、手足心热、盗汗、形体消瘦，舌质偏红少苔，脉小数。病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。治法：滋阴清热。方药：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津；后方清肺降火。阴虚内热盛，潮热明显者，加鳖甲、功劳叶退虚热；咳嗽痰黏者，加百部、川贝母润肺化痰止咳；胸胁闷痛者，酌加瓜蒌皮、枳壳、郁金行气宽胸；神疲、气短、易汗者，酌加太子参、黄芪、五味子，以益气敛液。3.溢饮证候：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。病机：外寒内饮，泛溢肢体。治法：发表化饮。方药：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮。表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁、苔白兼黄，加石膏以清泄内热；肢体浮肿明显、尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻利水化饮；饮邪犯肺，喘息不得卧者，加杏仁、射干、草苗子泻肺平喘。4.支饮(1)寒饮伏肺证证候：咳喘胸满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，素伏而不作，遇寒即发，背痛，腰痛，苔白腻，脉弦紧。病机：寒饮伏肺，肺气上逆。治法：宣肺化饮。方药：小青龙汤加减。本方发表温里。无寒热、身痛等表证，见动则喘甚、易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤温肺化饮，不宜再用麻黄、桂枝表散；饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀不得息，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺逐饮；腑气不畅，水邪结实，去石膏，加茯苓、芒硝，以导水破结；痰饮久郁化为痰热，伤及阴津，见咳喘、痰稠、口干咽燥，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉，以养肺生津、清化痰热。(2)肾阳虚衰证证候：喘促，动则尤甚，心悸气短，食少神疲，痰多胸闷，畏寒肢冷，少腹拘急，脐下动悸，小便不利，足跑浮肿，或吐涎沫，头目昏眩，舌质淡，舌体胖大，苔白润或腻，脉沉细而滑。病机：肾阳虚衰，饮凌心肺。治法：温脾补肾，以化水饮。方药：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。两方均能温阳化饮，前方补肾，后方温脾。痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，可加茯苓、泽泻以利水湿；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。【中医适宜技术】（一）单方验方1.常山、甘草各30g,水5000mL,煎服lOOOmL,去渣，加蜂蜜适量，温服，取吐，不吐再服。适用于饮停胸中。2.瓜蒌仁（去壳，焙）30g,炒神曲15g,为末，每服6g,葱白汤送服。治疗饮酒痰潞、两胁胀满、时呕吐、腹中如水声。3.白芥子15g,白术30g,为末，和捣为丸梧子大，每日服50丸。适用于悬饮。4.吴茱萸焙干，白茯苓等分，为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服30丸，开水送下。治饮邪上逆，不思饮食，小便不利，头晕目眩。（二）中成药痰饮可选健脾丸、理中丸等；悬饮可选急支糖浆、正柴胡饮；溢饮可选小青龙口服液；支饮可用桂龙咳喘宁、小青龙口服液、金匮肾气丸等。（三）简易治疗技术1.针剌疗法选定喘、风门、肺俞、中腕、丰隆、合谷等穴，适用于痰饮壅肺；中腕、内关、足三里、丰隆、隐白、三阴交、脾俞、胃俞等穴，适用于痰湿中阻。2.耳针疗法取肺、肾、肾上腺、交感、定喘等耳豆埋压。3.敷贴疗法中药悬饮贴膏（甘遂、大戟、草苗子、胆南星等）外贴患侧胸壁，10天更换，1个月为1个疗程；适用于肿瘤并发恶性胸腔积液的辅助治疗。【转归预后】本病若施治得法，一般预后较佳。若失治或误治，致饮邪内伏，或久留体内，甚或兼夹瘀血，则可使疾病缠绵难愈，每易因外感或饮食不当而诱发及加重。若长期反复不愈，终致肺、脾、肾三脏同病之复杂证候，或水饮凌心射肺之危象。【预防调护】加强锻炼，增强体质，避免外邪伤肺；饮食有节，避免过食生冷肥甘之品，以免损伤脾阳，是预防痰饮发生的主要措施。有痰饮病史者，更应加强锻炼，提高抗病能力，避免风寒湿冷，注意起居保暖。饮食宜清淡，忌生冷肥甘之物；戒烟酒。同时，注意劳逸适度，以防诱发。在应用发汗、利水、峻下逐饮之法时，应中病即止，勿伤正气；在他病治疗时，应注意保护胃气。【小结】痰饮是体内水液不得运化、输布，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义者仅为四饮中的痰饮。痰饮的主要病机为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调及转输、蒸化无权，津液停聚而成。辨证应先从部位分别四饮，痰饮病在胃、悬饮病在胁下、溢饮外溢肌表、支饮病在胸膈等。根据体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。治疗应以温化为原则，因痰饮总属阳虚阴盛、本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可暂用；健脾、温肾为治本之法，亦用为善后调理。【医案选粹】王某，男，62岁。初诊：1989年12月26日。主诉及现病史：咳嗽30余年，加剧半年。刻见咳嗽阵作，日轻夜重，胸闷，动则气喘，痰稀白夹黏，量多难咳，食欲不佳，二便尚调，形寒。诊查：面曜体瘦，四肢清冷，胸形如桶，膈下肿满，舌淡胖而紫，苔白滑带腻，脉沉细数。心音低远，呼吸音低粗，两肺底满布湿啰音。X线片示横膈明显下降，肺透亮度增加，肺纹理明显增粗。辨证：脾肾阳虚，寒痰伏肺，气脉闭塞，吐纳无权。治法：温阳导痰，通降肺气，自拟温阳导痰汤出入。处方：制附子7g,干姜3g,桂枝6g,胆南星10g,制半夏10g,枳实10g,炒白术6g,茯苓10g,川贝母末（分次另冲）6g,炙苏子10g,降香10g,广陈皮6g,炙甘草6g。6剂。二诊：药后咳喘见轻，痰减咳出轻爽，形寒肢冷减轻。前方有效，再服6剂。三诊：患者能独自来诊，诉咳喘大减；痰量十去其七，咳出亦爽；食欲大开，精神好转，苔腻已化，舌紫亦退，脉象较起。脾肾之阳已苏，寒痰分消有期。原方去干姜、降香，加炒党参10g,炙黄芪30g,再服8剂。三诊后，患者咳止喘平，诸恙续有好转，守方共进药40余剂，食欲大开，体重增加，能出外活动。改服金匮肾气丸、半贝丸调理，追访2年，病情稳定。【按语】本病例脾肾阳虚是本，寒痰聚肺是标。方用制附子、干姜二药为君，臣以桂枝、炒白术及胆南星、枳实、茯苓、广陈皮等药，佐炙苏