南京陆军总院的经皮肾活检术操作指南

南京陆军总院的经皮肾活检术操作指南经皮肾活检术（Percutaneousrenalbiopsy）不仅用于原位肾或移植肾的病理分型诊断，而且有助于进一步了解疾病的发生、发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多信息。肾活检还是临床研究的重要途径。肾活检方法包括经皮肾活检、直视下肾活检及经血管内肾活检等，活检组织的来源包括原位肾、移植肾或游离的肾移植物。经皮肾活检是原位肾及移植肾疾病的最常用诊断手段。经典的经皮肾活检方法为负压吸引法，这一方法是在PaulIverson的肝穿刺活检技术的基础上发展而来的，并由他于1951年首次报道，其后得到Kark和Muchrake的进一步改进。实时B超引导能更准确定位而减少并发症，半自动穿刺枪使这一技术易于掌握而推广其临床应用，改进肾活检进针途径（即改垂直进针为斜角进针）能进一步大幅度减少肾活检的出血性等并发症。原发性或继发性肾脏疾病，包括弥漫性肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病、以及系统性血管性疾病或代谢性疾病，在其不同病程阶段因诊断及治疗上的需要，均合适进行肾活检。但肾活检依然是一项有创性诊断手段，取材仍有其局限性，不同的病程阶段肾活检的价值不同，因此要求在临床应用上严格掌握其适应证与禁忌证：【适应证】.伴或不伴肾功能不全的发作期肾病综合征。.伴或不伴肾功能不全的肾炎综合征，包括伴或不伴有蛋白尿的肾小球性血尿者。.确定为弥慢性肾单位疾病所致的各类持续性无症状的尿检异常；.非肾后性因素所致慢性肾衰且肾体积不完全萎缩时（B超测肾脏长径＞8cm）；.非单纯肾后性因素引起急性肾衰；.急进性肾炎综合征；.移植肾所出现的各类非外科因素所致移植肾功能不全、功能延迟恢复、肾小管坏死、环孢素肾毒性、慢性排斥反应及复发性疾病。【禁忌证】具有以上适应证的患者如伴有严重出血性疾病或显著出血倾向（包括伴出血倾向的血小板增多症患者，及伴凝血功能障碍的严重血小板减低症［＜5万/mm3］者，应视为肾活检的绝对禁忌证。有报道指出，这类情形下可采用经血管内肾活检，但仍有较多的出血性并发症。相对禁忌证包括：孤立肾、活动性肾脏感染性疾病、肾盂肾炎、肾脓肿、肾血管瘤、肾盂积水、未能控制的高血压或低血压、严重的贫血、尿毒症、较大的肾脏肿瘤、现时合并有囊性肾病、精神疾病不能合作者。随着技术的提高，禁忌证范围在逐渐缩小，过去被视为肾活检相对禁忌的肾脏病现已能安全接受肾活检了。这类情形需临床综合考虑。【术前准备】患者准备：1）明确肾活检适应证后，应向患者解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。2）同时向患者或/及其亲人或监护人说明肾活检可能引起的各类并发症，解释交待相关注意事项。必须取得书面同意。3）术前检查包括两次以上的血压测定，已有高血压者积极控制高血压；仔细检查全身皮肤粘膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤,多体毛者应用作常规备皮处理；血常规、出血时间、凝血时间（试管法）、凝血酶原时间、血块收缩时间及血浆纤维蛋白原浓度是出凝血功能的常规检查项目。强调的是，出凝血功能的检查是术前检查的重点。shen4）术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物至少达三天以上。5）术前进行双肾B超检查以了解穿刺部位处所观察到的肾脏图象及进针途径。，6）要求受检患者术前12-24小时内排便。7）术前无任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛，腹泻。8）非急诊肾活检应尽量避开行经期。9）严重肾衰者术前进行加强透析；术前血压应控制在理想范围。10）焦虑者及不能合作者可酌情应用镇静剂；预计发生出血性并发症的可能性较大的患者术前使用维生素K及抗出血治疗。.器械及药品准备1）穿刺针的选择：A.Menghini型穿刺针（与负压吸引装置相连）B.Tru-cut型穿刺针肾活检穿刺针国内有较多中心采用负压吸引法，所采用的肾活检穿剌针为上海注射器厂生产的18号负压吸引针，根据B超所测的皮肾距离选择肾活检的长度型号，另须准备负压吸引法所需的负压吸引装置（20ml一次必注射器、联接管、针闩）、长度固定卡、长度测量尺等，除负压吸引装置外的上述其它器械均须采用高温高压消毒。其它活检针有Vim-Silverance针或Tru-cut针。视操作者及其单位的经验而确定是否选用半自动穿剌枪。2）B超探头的选用及穿剌针固定器：B超探头可选用矩阵式或扇形式，通常选用相配匹的穿剌针固定器，要求固定器能将进针途径调整至合适的角度：术前应对B超探头及固定器进行浸泡性消毒。由于B超的准确定位及深度测定，现在均无需采用探测针预定位。3）选用常规的皮肤消毒液，局麻药品可选1%普鲁卡因或利多卡因。4）术中所需的铺巾及敷料应打包高温高压消毒，注射器可选用一次性注射器，通常无需作皮肤切口及皮肤缝合。5）穿刺针不得复用。【操作步骤】（以斜角进针负压吸引法为例说明）.受检患者取松驰的俯卧体位（肾移植患者取仰卧体），前下腹壁下垫以5-10cm高的棉枕以固定肾脏。.术中注意患者因紧张出现的严重高血压，除监测及药物控制外，安抚患者及消除紧张情绪是有必要的。.B超定位引导者持消毒探头坐于受检者的左侧，手术者（或/和其配合者）立于受检者的右侧。.严格皮肤消毒,通常用碘呋消毒液消毒两遍,铺巾。.实时B超定位（B超探头上安装有穿刺针支架）,在肾脏最大纵切面上（宁可在此面的外侧而不可在其内侧）显示肾下极并确定肾表面进针点。.测定皮肾距离（皮肤进针点至所取的肾表面进针点间的距离,两点之连线与肾的纵轴之垂线呈大约为30度夹角）;用深度固定卡固定进针深度（=B超固定架长度+皮肾距离+预取肾组织长度+15至20mm［针刺时肾下移距离］;移植肾不加肾下移距离）。.皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，通常是将注射器造成负压的同时先进针至肾脏外周，无明显回血的情况下边退出注射针边注射局麻药液。.针蕊完全插入针管内，经B超穿剌针固定器的针槽及在实时B超的引导下将穿刺针刺至肾脏表面，取出针蕊,置入针闩,联接负压,当肾脏处于最佳穿刺位置时嘱患者屏气,造负压的同时进针刺肾脏至预定深度后即刻快速拨出穿刺针,用负压注射器中的生理盐水推出所取肾活组织。.穿剌动作以手腕运动为主，幅度不宜过大，过程应快捷。.按各项病理检查的要求分割组织及处理（光镜及电镜分别采用相应固定液固定,免疫荧光检查组织块用低温生理盐水内,特别要求者另外采用相应的固定液）后即刻送检。.所取肾活组织长度通常要求达1.2—2.0cm,合格的取材应包含肾皮质和髓质，通常要求一次取足组织材料，个别患者因所取组织不足可或空穿时应重复穿剌，但通常不可重复3次以上。【术后处理】.肾穿刺术后敷料包扎伤口,敷以纱布,胶布固定。.用手（或手指）在进针的体表部位施压,自体肾活检者通常用手掌施压2—3分钟,而移植肾活检者术后均应采用手指或大鱼际部压迫穿剌点10分钟,这对于移植肾肾活检术后的护理来说特别重要。.将患者送回病房后小心平移至病床上,术后患者采取平卧状态,严格腰部制动4小时（四肢可放松及缓慢小幅度活动,而严禁翻身及扭转腰部）,自体肾活检术后要求患者卧床24小时,移植肾活检术后要求患者卧床8-12小时。.早期（术后6小时内）应常规监测血压、脉搏、尿色、皮肤血色、出汗情况、腰腹部症状及体征。.出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血球压积，腰腹部疼痛显著者应作B超检查（无须频繁长时间B超探头探测）。.避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。术后3周内禁止猛烈体力活动。【注意事项】.肾活检所取肾组织不宜过长，如超过2cm容易发生肉眼血尿或肾周血肿。.术后不宜过早的下床活动,一周内应避免做腰部扭动较大的动作,如骤然下床等,否则容易发生迟发性出血。.注意术前控制血压,并消除患者的紧张情绪。.穿刺时应注意患者的体形、肾脏在B超下的形态、肾脏的活动度来决定进针的长度，较少空穿次数和术后并发症。【并发症及处理】肾活检的重要并发症是术后肾脏出血,包括血尿及肾周血肿,严重者可致病人死亡。防止出血性并发症的关键在于术前对凝血功能的筛查。此外，B超能清晰显示肾下极、合理选择准确的穿剌定位、进针方向、肾脏体积大小、血肌酐水平、术中及术后的高血压、甚至原发病类型（如IgA肾病、糖尿病、淀粉样变）与出血性并发症的发生有密切关联。少部分病人可能于术后3-10天之间出现出血性并发症,这类出血与血栓脱落或/和术后护理不妥当相关。其它的常见并发症有尿潴留、腰痛及不适、肾脏内动静脉瘘形成。极少见的并发症有感染、误伤及其它脏器（右肾活检时以肝最多见）。.血尿：肉眼血尿发生率为1％—12％,多数在2日内消失,一旦显著肉眼血尿出现应采用积极止血措施（包括持续静脉点滴垂体加压素及促凝药物），当血球压积下降6%以上或血红蛋白下降2g/dl时，或血压波动,必须静脉补充液体,维持正常的血液循环,促使较多尿液排出以保持尿道的通畅,防止血栓凝块堵塞尿道,如血球压积及血红蛋白进一步下降,则应及时输血、选择性肾动脉介入栓塞以及外科手术（局部止血或肾摘除）以控制活动性大出血。.肾周血肿形成：较为常见,多为小血肿,经卧床休息可自行吸收消散无后遗症,较大的血肿在3月内吸收,肾周血肿感染极少见。严重出血的处理类似肉眼血尿的处理。.术后尿潴留：术后多数患者因卧位及情绪紧张而出现尿潴留,以致相当多的患者需要帮助及采用导尿措施。有肉眼血尿且尿出较多血块者易出现血凝块堵塞尿路而引起严重尿潴留,后者应采取经皮膀胱穿剌导尿及反复膀胱冲洗。.肾周疼痛：多为轻度的钝痛,较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大、尿路梗阻有关。对于术后出现剧痛者,或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛,或腹痛,且同时出现自汗严重