药师必须掌握的抗菌知识

抗菌治疗是临床上最常使用的疗法之一。本文结合我国最新版《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等文献[1][2][3]，对抗菌药物的相关要点进行简要梳理。相关术语抗感染药物：用于治疗各种病原体（细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物，其概念较抗微生物药稍宽泛。后者一般不包括抗蠕虫药。抗菌药物（抗细菌药）：是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。包括抗生素和其他合成或半合成的化学药。抗生素：是微生物，如细菌、真菌、放线菌等在生活过程中产生的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。抗菌药物的分类与特点按药效可分为以下4类：第I类：繁殖期杀菌剂：如青霉类、头孢菌素类第II类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类第III类：速效抑菌药：如四环素类、氯霉素类与大环内酯类第W类：慢效抑菌药：如磺胺类以上4类药的联用效果为：I+II=协同（增强）；I+III=拮抗（可能）；II+III=协同（增强或相加）；I+W=协同根据结构，抗菌药物可分为以下几大类，部分大类中还含有多种小类或亚类：8-内酰胺类：可分为青霉素类、头孢菌素类、非典型P内酰胺类和P内酰胺酶抑制剂等亚类（表1）。因其对革兰阳性（G+）、革兰阴性（G-）菌及部分厌氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性强、毒副反应低、适应证广，所以临床较为常用。表10-内酰胺类药物的分类及特点亚类及次亚类药物特点、抗菌谱及适应症青霉素类天然（窄谱）青霉素类。（主要作用于G+细菌的药物）青零素G①可首选治疗链球菌等G-球菌所致的血流感染、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等：②也用于治疗链球菌和肠球菌心内膜炎、破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎（流脑）、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奇森咽峡炎、放线菌病等。③风心摘或先心病患者进行某些操作或手术时，用于预防心内膜炎。④产醉葡萄球菌对其耐药。普鲁卡因有零素抗菌谱与青零素G基本相同，供肌注，作用可持续24小时。主要用于治疗梅毒。苇星青霍素为长效制剂，肌注后血中低浓度可维持4周。主要用十链球菌咽炎及扁桃体炎，预防其引起风湿热；也用于治疗梅布。青雷素V对酸稳定，可口服。适用于敏感G+菌所致轻症感染。半合成耐青霉素酵类青霉素蔡大西林氯哇西林苯哇西林双氯西林①对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌（金葡菌）抗菌活性强，主妥用于此类细菌感染的治疗。②对其它G+球菌较青零素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。广谱青霉素类（铜绿假单胞菌耐药）氨举西林阿莫西林①对G+球菌作用与青霉素G相仿，对部分肠杆菌科G杆菌亦有抗南活性。适用于敏感南所致呼吸道、尿路、胆道、血流、皮肤及软组织感染，以及脑膜炎和心内膜炎等。②氛*西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。广谱青霉素类（铜绿假单胞菌敏感）哌拉西林阿洛西林美洛西林替卡西林对G杆菌的抗菌谱较氨卡西林为广,抗菌作用也较强。对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用,适用于肠相菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道、尿路、胆道、腹腔、皮肤及软组织感染等。头弛菌素类亲第一代头抱拉定头抱氛愣头抱羟氨*头地哇啪头抱拉定主要作用于需氧CT球蔺.仅对少数G*|菌有效：注射剂适用于甲氧西林敏感箭萄球菌（MSSA）、链球菌等所致的呼吸道、尿路、m流、骨美节、皮肤及软组织等部位感染和心内膜炎的治疗。③亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染及肺炎等”④头抱1壁哧常作为外科手术预防用药。⑤「1服制剂适用于治疗敏感菌所致轻症病例。第二代头抱克洛头抱咪辛酯头抱内烯头抱吠辛头泡皆安①对G-球菌的球性与第•代相彷或略差,对部分G札菌亦有抗菌活性。②注射剂主要用于治疗MSSA、链球菌等G+球南，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形朴菌等敏感株所致的呼吸道、尿路、皮肤及软组织、血流、骨关节和腹、盆腔感染。用于腹、盆腔感染时需与抗厌氧菌药（如甲硝哩）合用。③头抱味辛也是常用国手术期预防用药。④口服制剂用于1••述感染的轻症病例。第三代头泡克肛头义泊泊酯头抱噬肛头抱曲松头抱他时头地哌酮头泡地嗪①对肠杆菌科细菌笠G杆菌有强大抗菌作用。适用于此类敏感菌所致严重:感染，如下呼吸道、血流、腹腔、骨美节、中枢神经系统感染、肾盂肾炎和复柴性尿路感染、盆腔炎性疾病、建杂性皮肤及软组织感染等。治疗腹、盆腔感染时需与抗厌氧南药合用n②头抱嗥肛、头抱曲松尚可用于链球菌、MSSA所致的各种感染。③头抱他咬、头泡哌酮可用于铜绿暇单胞菌所致的各种感染“④口服制剂用于敏感菌所致轻、中度感染，及注射剂治疗后的序贯治疗；对铜绿假单胞菌和其它非发酸菌无效。第四代常用者为头弛毗腭①对肠杆菌科细菌作用与第三代相仿，对阴沟肠杆菌等部分菌株作用优于第二代,对嗣绿假单胞菌的作用与头抱他暧相彷，对G-球蔺的作用较第三代路强。②可用于对第三代头胞菌素耐药的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等所致感染.以及中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。天所有头抱菌素类药对MRSA、肠球菌属细南的抗菌作用均差，不宜选用。

非典型B内酰胺类头霉素类头他西丁头抱美幽头抱米诺头他替坦①头抱西］、头抱美哇的抗菌谱和抗菌作用与•.代头胞菌素相彷.但对脆弱拟杵菌等厌氧蔺的作用较头胞菌素类强。头地米诺、头抱替坦的抗菌作用较前二者强，抗菌谱和三代头抱菌素相仿。②对大多数超广谱0-内酰胺够（ESBL）稳定。③适用于链球菌属、MSSA、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、拟札菌属引起的各类感染，以及大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、灰氧菌等所致的盆腔感染。④也用于胃肠道、J'名切除或剖仃产等手术前预防用药。碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁（泰能），美罗培南，帕尼培南/倍他米隆，比阿培南，多立培南①抗菌谱广，对0-内酰胺的稳定，半衰期短。②对各种G+球菌、G杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌无效。③适用于多重:耐药，但对本类药敏感的需氧G杆菌所致各类严重感染：以及严重的厌氧菌与需氧菌混合感染。④也可用于免疫缺陷患者病原菌未明的重症感染:⑤用于铜绿假单胞菌感染时，某些菌株在疗程中可出现耐药。厄他培南①血半衰期较长,可•天•次给药。②适应症与上述碳青霉烯类药物相似，但对铜绿假单胞菌、不动杵南属等非发酵菌感染无效°单环P-内酰胺类氨曲南脂莫南替格莫南卡芦莫南①抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧G菌作用强，对G-菌和厌氧菌无效。②适用于敏感菌所致尿路、下呼吸道、血流、腹、盆腔、皮肤和软组织感染。用于腹、益腔感染时需与抗厌氧南药物合用“③用于病原菌未明患者的经验治疗时，宜联合抗G「菌药物。氧头弛烯类拉氧头抱氟氧头抱①对肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、MSSA和拟机菌属等厌氧菌仃良好抗菌活性，适用于相关敏感菌所致的1、呼吸道、腹、盆腔、尿路和血流感染.以及细菌性脑膜炎。②对铜绿假单胞菌活性较弱；且对患若;融血系统影响较大。青霉烯类法罗培南P-内酰胺

制-内酰

胺膏抑制

制氨斧西林、阿

莫西林、头抱

哌酮与舒巴坦］阿莫西林、替

贤西林与克

拉维酸：哌拉西林与-：喋巴坦j他

陛巴坦封锥球谋［属、MSSA、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、R青霉烯类法罗培南P-内酰胺

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胺膏抑制

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莫西林、头抱

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贤西林与克

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陛巴坦含灭活?-内酬胺够的成分，可增强相关抗菊药的活性及抗菌漕U②可用于MSSA.流感喑血同菌、卡他莫投菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟尚、肠杆蔺科细菌.脆弱拟杼菌、校杆菌属等厌氧菌所做感染「③阿莫曲钵，克拉维酸.氨卡西林.，'舒巴担对资肠球菌有良效。•④头抱哌酮J舒巴坦、替卡,西林J克拉维酸和哌拉固林/■他峻巴坦时铜绿假单泡甬行良效“⑤巍？、：西玮J舒巴坦、头曲哌酮，'舒巴坦时不动札菌属有效匚⑥头抱哌岷，舒巴坦、替卡西林J克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞甬有效-氨基糖昔类：目前仍是治疗需氧G-杆菌严重感染的重要药物。常用者包括：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地米星、阿斯米星、地贝卡星和新霉素等。其共同特点是抗菌谱广，抗G-杆菌活性强于青霉素类和第一代头孢菌素类药物；对葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用；与P-内酰胺类、万古霉素类合用可产生协同作用等；无抗厌氧菌活性；对链球菌作用差；有耳、肾毒性。具体适应证包括：①中、重度肠杆菌科细菌等G-杆菌感染。②庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星等对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性。常和具有抗铜绿假单胞菌作用的P-内酰胺类或其他抗菌药物联用于中、重度铜绿假单胞菌感染。但链霉素、卡那霉素等对铜绿假单胞菌无作用。链霉素或庆大霉素可治疗土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，用于后者需和其他抗菌药物联用。联合用于严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的治疗（非首选）。链霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于结核病联合化疗。⑥新霉素仅可口服用于结肠手术前准备，或局部用药；巴龙霉素仅可口服用于肠道隐孢子虫病。大环内酯类：对大多数G+菌、部分G-菌及一些非典型病原体，如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、非典型分枝杆菌感染也有良效。第一代药物包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等，目前已较少应用。第二代药物包括罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素，副作用减少，疗效增加。泰利霉素和喹红霉素为第三代该类药，对前述耐药菌有良好作用，且抗菌谱更广，有较好应用前景。具体适应证包括：①作为青霉素类过敏患者的替代药物，用于治疗链球菌敏感株所致的五官科感染及轻、中度肺炎、猩红热和蜂窝织炎；治疗白喉及白喉带菌者、空肠弯曲菌肠炎、百日咳、气性坏疽、梅毒、李斯特菌病；③用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热；④治疗军团菌病、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。⑤第一代药物主要用于上述感染的轻症患者。⑥阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；或与其他抗菌药物合用于鸟分枝杆菌复合群感染的防治。克拉霉素也可用于幽门螺杆菌的联合治疗。红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。四环素类：包括四环素、金霉素、土霉素及半合成的多西环素、美他环素和米诺环素。抗菌谱广，对葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、布鲁菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等，有良好抗菌活性。作为首选或可选药物，可用于以下疾病的治疗：①立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热。支原体感染，如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等。③衣原体属感染，如衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等。④回归热、布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）、霍乱、兔热病和鼠疫。⑤治疗青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病。炎症反应显著的痤疮。⑦米诺环素可作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。氟喹诺酮类：常用者包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对G+球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。其主要适应证包括：①肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宫颈炎。诺氟沙星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但其耐药株已超过50%。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于链球菌所致的五官科感染；肺炎链球菌、支原体、衣原体，以及敏感G-杆菌所致的下呼吸道感染。可首选用于伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致的成人肠道感染。治疗腹腔、胆道及盆腔感染时，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。⑦莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。治疗MSSA属感染。但MRSA对本类药物耐药率高。左氧氟沙星等部分品种可作为耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线联合用药。已不推荐本类药物用于淋球菌感染，并应严格限制其作为外科围手术期预防用药。注意事项：18岁以下未成年患者避免使用。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物吸收，应避免同服。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。林可酰胺类：包括林可霉素和克林霉素。对G+菌及厌氧菌具良好活性，但肺炎链球菌等对其耐药性高。其适应症包括①敏感厌氧菌及需氧菌（链球菌及金葡菌等）所致的下呼吸道、血流、皮肤及软组织感染、骨髓炎；②与抗需氧G-菌药物联用，治疗妇产科及腹腔感染。甘氨酰环素类：目前只有替加环素。其作用机理和抗菌谱与四环素类相似，但目前的耐药率较低。对耐多药的葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌具高度抗菌活性。对棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长分枝杆菌、李斯特菌，以及支原体等也敏感。对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素，具广谱抗微生物作用，包括G+、G-菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属等。因病原菌对其耐药性高及骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素的应用普遍减少。但其易透过血-脑、血-眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原体有效，仍有一定应用指征。甲砜霉素对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌有杀菌作用；对其他细菌仅有抑菌作用。而铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、吲哚阳性变形杆菌属、MRSA和肠球菌属对其耐药。利福霉素类：包括利福平、利福霉素SV、利福喷汀及利福布汀等。抗菌谱广，对分枝杆菌属、G+菌、G-和不典型病原体有效。利福平是结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风等联合化疗的主要药物。利福喷汀可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于合并HIV患者抗分枝杆菌感染的防治。利福平也可用作脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者或流脑密切接触者的预防用药;但不宜用于流脑的治疗，因细菌可能迅速耐药。在个别情况下，对MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）所致严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗。糖肽类：包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。适用于①耐药G+菌所致的严重感染，包括MRSA或MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重G+菌感染。②治疗粒细胞缺乏症并高度怀疑G+菌感染的患者。③万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染。④口服万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎。万古霉素或去甲万古霉素通常不用于手术前预防用药。但在MRSA感染发生率高的医疗单位及/或一旦发生感染后果严重的情况下，如某些脑部手术、心脏手术、全关节置换术，也有主张采用其单剂预防用药。替考拉宁不用于中枢神经系统感染的治疗。多黏菌素类：常用者为多粘菌素B和E。对需氧G-杆菌包括铜绿假单胞菌作用强，肾毒性较明显，主要供局部应用。其全身应用的适应症为：①其他药物治疗无效的多重耐药铜绿假单胞菌所致严重感染；以及广泛耐药G-菌所致各种感染。局部用于创面感染或雾化吸入治疗呼吸道感染。口服用作结肠手术前准备，或中性粒细胞缺乏患者清除肠道细菌，降低细菌感染发生率。环脂肽类：主要为达托霉素。对葡萄球菌属（包括MRSA），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属（包括青霉素耐药菌株），JK棒状杆菌、艰难梭菌和痤疮丙酸杆菌等G+菌具有良好抗菌活性。对G-无效。适用于复杂性皮肤及软组织感染、金葡菌所致血流感染（包括感染性心内膜炎）。因可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎。I®唑烷酮类：主要为利奈唑胺，可抑制细菌蛋白质合成。对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS）、肠球菌属（包括VRE）、各类链球菌（包括青霉素耐药株）均有良好抗菌作用。对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、艰难梭菌有抗菌作用。对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜炎败血黄杆菌亦有一定抑制作用。肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对其耐药。临床主要用于MRSA属、肠球菌属等多重耐药G+菌感染。磷霉素类：抗菌谱广，可影响细胞壁早期合成。与0-内酰胺类、氨基糖苷类合用有协同抗菌作用。口服剂包括磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙，分别用于防治尿路及肠道感染。注射剂可用于治疗金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS株）和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道、尿路、皮肤及软组织感染等。治疗严重感染时需加大剂量并与其他抗菌药联用，如治疗MRSA重症感染时，需与糖肽类抗菌药联合。磺胺类：属广谱抗菌药，对G+菌和G-均具抗菌作用，但细菌对其耐药现象普遍。磺胺多辛、复方磺胺甲嗯唑、复方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所致的尿路感染、伤寒和其它沙门菌属感染、肺孢子菌肺炎、小肠结肠炎、耶尔森菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染；以及部分MRSA感染及星形奴卡菌病等的防治。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合，可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的防治。柳氮磺毗啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。硝基咪唑类：包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等。其适应症包括：①各种厌氧菌感染，如腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，治疗混合感染时，需与抗需氧菌药物联用。口服治疗艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。但幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率上升，且有地区差异。肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。与其他抗菌药物联合，可作为某些盆腔、肠道及腹腔手术的预防用药。用药期间饮酒及含酒精饮料，可产生戒酒硫样反应。呋喃类：包括吹喃妥因、味喃唑酮和吹喃西林，其临床应用已逐渐减少，且不宜长期应用。吹喃妥因可用于治疗急性单纯性膀胱炎或预防尿路感染。味喃唑酮主要用于治疗肠道感染。吹喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。

分类肴物特点及适应症多烯类两性霉素B及其含脂制剂①通过十澈感真菌细艇膜上的陆醇结合，引起蜩困膜通透性改变而使真菌死亡.②含脂制剂的不/反.成和肾毒性明显减少，疗,效增加..③适用于隐球菌病、芽生菌病、描散性念珠W.球抱了•蔺病、组织胞浆谓病、抱了•税蔺病、曲霾病、暗色真菌病