脑血管病规范与治疗

脑血管病标准与治疗中国医学科学院北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心王春雪概念与概况脑血管病病症脑血管病治疗常规治疗新理念：卒中单元脑血管危险因素与预防生活方式改变新理念：分层与达标策略内容脑血管病：全球第二位死因〔1990〕0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告

概念与概况脑血管病病症脑血管病治疗常规治疗新理念：卒中单元脑血管危险因素与预防生活方式改变新理念：分层与达标策略内容脑血管病典型病症一侧肢体或面部麻木无力意识障碍，言语理解或表达异常行走困难，头晕或平衡协调困难单双眼黑朦或视力障碍不明原因的头痛突然发生的意识障碍概念与概况脑血管病病症脑血管病根底知识脑血管病治疗常规治疗新理念：卒中单元脑血管危险因素与预防生活方式改变新理念：分层与达标策略内容脑血管病分类缺血性脑血管病75%-80%(88%US)TIA脑血栓形成脑栓塞出血性脑血管病25%-20%(12%US)脑出血SAH脑血管病分类缺血性脑血管病的病因

血管壁病变:动脉硬化,血管炎,外伤,先天异常血管压迫:骨质增生肿瘤心脏疾病:房颤,瓣膜病血流动力学改变:高血压,低血压血液成分改变:粘稠度高,凝血功能异常,栓子脑出血常见病因高血压动脉硬化动脉瘤先天异常:AVM血液病结缔组织病脑动脉炎脑肿瘤抗凝或溶栓后〔沙龙〕时间就是大脑“急性卒中如假设未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能〞Saver,Stroke2006概念与概况脑血管病病症脑血管病根底知识脑血管病治疗新理念：卒中单元常规治疗脑血管危险因素与预防新理念：分层与达标策略生活方式改变内容什么是卒中单元?它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。SUinChina

2001中国SU2000年extendedSU1990年SU系统综述

1985年MSU1976年ASU(美国)1962年报第一个RCT1950年北爱尔兰卒中单元的特点卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。OT师语言治疗师责任护士医生PT师心理治疗师卒中单元的人员组成卒中单元多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率康复治疗营造较好的治疗环境和气氛心理支持健康教育有效为什么？卒中单元的工作模式团队工作方式是卒中单元的根本工作方式.小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成积极协同工作.

以病人为中心,以减少病人的神经功能缺损,提高病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。固定时间地点:每周一次,卒中单元病房任务：主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问题制定个性化的长短期康复目标,完善治疗方案和康复方案，监测康复过程制定合理的治疗和护理方案制定出院的治疗目标和方案积极与患者、家属接触介绍脑血管病的最新进展,更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核卒中单元的工作模式：卒中小组会卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定期随访,按照循证医学指南对病人进行药物治疗,康复指导,二级预防,健康教育.评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功能锻炼,提高病人的依从性.卒中单元病人出院随访模式脑出血的内科治疗

1所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA，EUSI，I类,证据水平B)

2不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。（EUSI，证据水平C）

3有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用30天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。(EUSI，AHA，I类,证据水平B)4水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。(EUSI,AHA,IIa类,证据水平B)5需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压>70mmHg

。(AHA，IIa类,证据水平B)6脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。(I类,证据水平C)7

rFⅦa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外使用。（IIb类,证据水平B）

脑出血的外科治疗手术小脑出血＞3厘米

意识水平恶化,脑叶血块距离脑外表1cm脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水

神经功能继续恶化

(I类,证据水平B)

静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和stephylokinase。绝对禁忌症

TIA或迅速好转的卒中以及病症轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病〔PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L〕正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者静脉溶栓方案rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命体征q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查原那么上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素抗血小板药物大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林〔A〕。溶栓24小时内不使用阿斯匹林〔A〕。阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA〔A〕。不推荐急性期使用其他抗血小板药物〔C〕。抗血小板治疗急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者〔脑梗死、TIA〕溶栓后24小时，无出血并发症药物阿司匹林50~325mg/dTiclid0.25/d氯吡格雷75md/d缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林抗凝治疗心源性脑梗死或TIA动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血小板制剂合用〔经验性〕动脉粥样硬化性TIA，频繁发作或发作时间长，与抗血小板制剂合用〔经验性〕药物低分子肝素0.4mlbid华法令监测INR于2.0-3.0

抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发〔A〕。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多〔A〕。对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗〔A〕。概念与概况脑血管病病症脑血管病治疗新理念：卒中单元常规治疗脑血管危险因素与预防新理念：分层与达标策略生活方式改变内容脑中风的病人需要积极二级预防

防止再次发生脑中风与一般人群相比，风险升高〔%〕心肌梗死脑中风5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡†)42–3倍2脑中风心肌梗死四肢的动脉疾病脑血管病的危险因素不可控制的危险因素年龄性别种族家族季节和气候社会经济学因素

可以控制的危险因素高血压高血脂糖尿病房颤冠心病肥胖不健康饮食压力中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究〔n=1091〕与加拿大卒中登记的比较

房颤

高血压

心肌梗死

糖尿病

高脂血症

卒中史/TIA史

吸烟地区中国加拿大构成比〔％〕

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库〔CARDsChina〕结果教育与健康Koetal,2003患者/公众教育:脑血管病=生活方式疾病

健康的生活方式减少脑血管病的风险脑中风的危险因素危险因素高危中危低危血压>140/90或我不清楚120-139/80-89<120/80胆固醇>240或我不清楚200-239<200糖尿病是临界否吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我不吸烟房颤我经常心律不齐我不清楚我的心律正常饮食我超重我轻微超重我的体重正常运动我从不运动我偶尔运动我经常运动我的家族成员有卒中史是不清楚否评分（每格＝1）全血管性疾病危险因素评估不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和生物学标记物出现2021年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD年龄性别种族社会环境SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987多种危险因素LDL升高低HDL高血压糖尿病吸烟CRP代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏运动肥胖压力……？已报道200余项危险因素动脉粥样硬化筛查危险因素vs疾病动脉结构检查举例动脉功能检查举例颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分超声检测肱动脉血管反响性指端张力测量法检测微血管反响性桡动脉压力测定仪检测血管顺应性踝臂指数脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群〔一级预防〕缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素〔糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟〕脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危年龄≥65岁，无高危因素年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超