动脉血栓性脑梗死课件

第二节动脉血栓性脑梗死Arteriothromboticinfarction第二节动脉血栓性脑梗死1脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化包括传统分类中的：“脑血栓形成”“动脉-动脉栓塞”概念动脉血栓性脑梗死约占全部脑卒中的70%脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致概念动脉血栓性脑梗死2指颅内外大、中动脉及其主要分支由于各种原因引起的血管局部血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征

概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型指颅内外大、中动脉及其主要分支由于各种原因引起的血管局部血3常见病因：动脉粥样硬化血管壁的炎症、损伤血管发育异常血液成分改变概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型常见病因：动脉粥样硬化概念脑血栓形成(cerebralt4指血管局部已经形成的血栓、斑块的脱落栓塞远端较小动脉供血区缺血坏死原因：血流动力学的变化引起血管壁血栓、斑块的脱落使血管栓塞概念动脉-动脉栓塞arteytoaretyembolism指血管局部已经形成的血栓、斑块的脱落栓塞远端较小动脉概念动5多发于中老年病前多有高血压、糖尿病、心脏病史安静&睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻\无力等可于数小时或数日达到高峰临床表现脑梗死一般临床表现多发于中老年临床表现脑梗死一般临床表现6局部脑损害症状单肢体无力瘫痪麻木偏瘫、偏麻临床表现与梗塞血管的大小和部位有关1.小血管梗塞局部脑损害症状临床表现与梗塞血管的大小和部位有关1.小血管7颈内动脉大脑中动脉病情较重偏瘫失语脑水肿明显出现呕吐、昏迷等全脑症状临床表现与梗塞血管的大小和部位有关2.大血管梗塞颈内动脉大脑中动脉临床表现与梗塞血管的大小和部位有关28基底动脉病情较重眩晕复视眼球内外活动不能吞咽与言语困难四肢瘫痪意识障碍临床表现与梗塞血管的大小和部位有关3.后循环脑梗死基底动脉临床表现与梗塞血管的大小和部位有关3.后循环脑梗死91.神经影像学检查CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查1.神经影像学检查图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检10MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h图8-7M11辅助检查DSA发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查DSA图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉122.其他辅助检查经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脱垂2.其他辅助检查经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉131.诊断中老年患者有高血压、糖尿病及心脏病史安静中发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断1.诊断中老年患者诊断&鉴别诊断14(1)脑出血表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)脑出血表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出15卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT&MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内占位病变卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿诊断&鉴别诊断2.16治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示17急性期治疗原则①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗急性期治疗原则①超早期治疗治疗18急性期治疗原则治疗②个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗急性期治疗原则治疗②个体化治疗19③防治并发症--感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则③防治并发症--治疗急性期治疗原则20治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率21治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中22治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期④卧床23治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护⑥控制血糖(6~924治疗(2)超早期溶栓治疗恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带治疗(2)超早期溶栓治疗恢复梗死区血流灌注25治疗溶栓适应证①急性缺血性卒中②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年龄

18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意(2)超早期溶栓治疗1)静脉溶栓疗法治疗溶栓适应证(2)超早期溶栓治疗1)静脉溶栓疗法26绝对禁忌证①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100

109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗绝对禁忌证治疗(2)超早期溶栓治疗27①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注1)静脉溶栓疗法治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)1)静脉溶栓疗法治疗(2)超早期溶栓治疗28治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)rt-PA--人29治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT(2)超早期溶栓治疗治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药(2)30溶栓并发症①梗死灶继发出血UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)超早期溶栓治疗溶栓并发症治疗(2)超早期溶栓治疗31DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗DSA直视下超选择介入动脉溶栓治疗2)动脉溶栓疗法(2)32急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(3)抗血小板治疗噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)急性脑梗死发病48h内,Aspirine100~30033自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(3)脑保护治疗自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone34扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(4)其它药物中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究扩血管药:急性期宜慎用或不用治疗(4)其它药物中药制35幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(5)外科治疗幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应治疗(5)外科治疗