自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎是指肝病或肾病腹水，非腹内脏器感染引发的急性自发性细菌性腹膜炎。可能与患者网状内皮系统功能损害、吞噬细胞活性减低、调理功能减弱、腹膜防御细菌能力降低有关。肝硬化门脉高压时，细菌在肝内清除减少，肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎球菌、链球菌等。一、发病机制1.肠道细菌侵入腹腔几率增加向发性自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。正常情况下小肠内只有少量需氧（兼性）革兰阴性杆菌.严或f病时小肠内细菌L移易位导致肠道菌群失调，增加了需氧革兰阴性杆菌侵人的机会而引起肠源性感染—一一般认为其进人腹腔可经以下途径：①血行性：正常小肠内除回肠向少数细菌外，其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常，约75%患者回肠甚至空肠/•二指肠内有大量杆菌繁殖。肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过缓膜上皮进入门静脉系统。有70%〜80%门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进人体循环，形成菌血症；②淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过猪膜上淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏人腹腔；③细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠动膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。宿主防御功能低下①体液免疫异常。这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子（C3a、C5a、C567）减少。②细胞免疫功能降低。③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能80%是由肝巨噬细胞完成的。透射电镜下正常肝组织中20〜30个肝细胞就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬细胞调理素一一纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环。腹水抗菌活性减弱业已证明肝硬化腹水中清蛋白、纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白补体浓度以及调理素活性等几种防御成分均低于非肝硬化性腹水。肝硬化腹水杀菌能力亦随之下降。丧失了抗菌能力的腹水本身就是一个理想的培养液，细菌在腹水中可以迅速繁殖。自发性腹膜炎诱发因素腹泻可损害肠轮膜，破坏宿主和肠道细菌之间平衡，并改变肠道菌群构成，使侵袭性细菌取代无害细菌。体内存在感染病灶，如肺炎、心内膜炎、泌尿生殖系统感染时，细菌可进人血液，引起菌血症。内镜检查，食管曲张静脉硬化治疗，腹腔穿刺，留置导管，钡灌肠.外科小手术等都可能引起感染。二、 疾病诊断病史典型者有发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。发热多在38.5°C以上，腹痛多无定位，腹膜刺激征不如急腹症时腹膜炎那样明确。患者多有肝硬化或肾病腹水。少数患者临床表现不典型而以腹水骤增、利尿治疗失效等为发病表现。腹水检查送检腹水应抗凝，并宜立即检查，以免细胞计数失真。检查项目：①腹水白细胞及中性粒细胞计数。②腹水pH值（应在抽取腹水后30分钟内完成）及动脉血pH值。③细菌培养。临床意义：①腹水白细胞＞O.5X109/L，中性粒细胞＞0.50，症状典型即可确诊。②腹水白细胞＞0.3x109/L，中性粒细胞＞0.5,结合临床表现，可临床诊断为自发性自发性细菌性腹膜炎。③腹水白细胞＞0.3X109/L，中性粒细胞＞0.25，即使无临床表现，应视作可疑自发性自发性细菌性腹膜炎并予以治疗。④腹水检查不能达到上述标准，但腹水pH值0.10且临床表现符合者，也可诊断为本病并按本病治疗。注意：本病的诊断首先应除外结核性腹膜炎和腹膜癌转移引起的腹水。三、 临床表现典型SBP临床表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。根据主要临床表现，可将SBP分为下列临床类型：①急腹症型；②腹水骤增型；③休克型：④肝性脑病型；⑤隐匿型。但晚期肝硬化或重症肝病病人并发SBP时I临床表现大多不典型：体温可正常或仅有发热，无腹痛；约有l/3的病例无腹部症状和体征；或仅有低热或仅有腹泻；血白细胞可不高，甚至偏低；或无任何症状，仅表现为肝功能损害或一般情况下进行性加重。出现以下间接征象时，要考虑SBP:①出现不明显原因发热或不同程度腹胀、腹痛或腹泻：②腹水在短期内骤增或进行性增加或表现为难治性腹水，以及利尿效果不好；③突然发生感染性休克；④无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病。四、实验室检查血常规白细胞不一定增高，但中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞比感染前增加1倍以上，应该注意前后比较，血培养约50%SBP病人血培养可与腹水培养出相同的细菌，而有1/3腹水培养阴性病人血培养也可阳性。腹水检查腹水分析是确诊SBP的主要依据。白细胞数NQ.25X109/L，PMNN0.25或白细胞<<0.3X109/L，PMNN0.45，有诊断意义。此外，腹水乳酸值增高、pH<7.34也有诊断意义。肝功能较感染前损害加重。诊断SBP的关键是腹水分析和细菌培养并排除腹内原发感染灶、结核性腹膜炎、继发性腹膜炎以及肿瘤等。治疗关键是迅速有效地控制感染，预防和治疗休克、凝血障碍等；清除或控制可能存在于其他部位的感染灶；积极保护肝、肾、心等重要脏器功能；预防和纠正水、电解质代谢紊乱。五、 治疗方法一旦诊断明确，立即应用抗生素。一般选用第三代头孢菌素。头孢哌酮2g〜4g/日，静注、静滴或肌注。头孢曲松钠2g/日，缓慢静注或静滴。头孢他啶（复达欣）1g〜2.Og/日，肌注或静脉。以上剂量根据病情轻重及肾功能状况予以调整。按上述治疗疗效不显著者，应参考细菌培养及药敏试验结果调整用药，换用第四代头孢菌素，如头孢毗肟（马斯平）。本病经治疗控制后应注意预防复发。六、 用药原则①早期选用针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的广谱抗生素，以后根据药敏选择敏感抗菌药物及时调整治疗，足量早期使用，疗程2周，3-5日无效换药。②静脉给药。③严重感染可联合用药。④选择肝肾毒性小、不会发生二重感染的药物，根据肝肾功能调整药量。⑤腹水白细胞>O.25X1099/L，PMN>0.45；临床症状典型，不论腹水白细胞数多少，均应给予抗生素。抗菌药物的选择第三代头孢菌素是目前治疗SBP的首选药物，新型半合成青霉素对绿脓杆菌、大肠杆菌、吲哚阳性变形菌有显著抗菌效果，不能抑制厌氧菌生长。其中氧哌嗪青霉素治疗革兰阴性杆菌感染的总有效率达80%以上。氟喹诺酮类对于轻症的SBP可先用。但近来大肠杆菌对该类药物的耐药株明显增多，婴幼儿慎用。其他抗菌药物如：①氨曲南对多种医院内感染的耐药革兰阴性菌，包括绿脓杆菌均有很强作用，对肠道正常菌群的干扰较小，对其他B一内酰胺类或氨基糖苷类抗生素耐药的细菌仍有抗菌活性。②碳青霉烯类对革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌均有很强的抗菌作用。③对于厌氧菌感染可以给予甲硝唑、替硝唑治疗。耐药革兰阳性菌感染可选择万古霉素，真菌感染可以抗真菌治疗。混合感染或病原不明或严重感染时可以选择如下方案：①第三代头孢菌素加甲硝唑或替硝唑；②第三代头孢菌素加喹诺酮类抗菌药，或同时加用甲硝唑、替硝唑；③氨基糖苷类加第三代头孢菌素或半合成青霉素。传统抗菌治疗提倡疗程2周。预防和治疗内毒素血症对SBP的治疗至关重要。抑制内毒素释放加速内毒素清除，抑制内毒素吸收，加速肠道细菌与内毒素的排除，是配合抗菌治疗的重要措施，如适当使用血管扩张剂降低门静脉压，改善肠黏膜微循环，或选用田七、丹参、赤芍等中药，控制肠黏膜炎症；应用活性碳、白陶土等吸附以减少内毒素的吸收；应用硫酸镁或10%甘露醇内服以加速肠道排空。口服乳果糖清除肠道内毒素。另外加强支持、利尿治疗，保证能量需要，有助于病情恢复；给予胸腺肽类制剂或输入白蛋白、血浆，反复少量新鲜血，增强机体免疫功能，加速感染控制。腹腔内注射抗生素腹腔引流与灌洗也是治疗SBP的一种局部治疗方法，但放腹水或腹腔灌洗时需静脉输入白蛋白或血浆以补充有效循环血量。七、疾病预防维持肠道微生态平衡，保持大便畅通，应用有利调节肠道菌群的微生态制剂，如整肠生、培菲康、米雅细粒及丽珠肠乐等。利尿：应用利尿剂能减少或清除腹水，提高腹水中的调理素活性，腹水总蛋白以及腹水C3、C4浓度均可显著改变。增强抵抗力，预防呼吸道、泌尿道感染，保持病房空气清新，清洁口腔，3%NaHCO3漱口，保持皮肤及泌尿道清洁。使用胸腺肽类制剂增强免疫功能。输注白蛋白、利尿剂等增强内源性抗菌活性。预防肠源性感染：肠道细菌移位引起透壁性感染，是SBP最主要的细菌来源。可使用诺氟沙星预防和治疗内毒素血症。预防SBP复发:SBP发作后存活的患者1年内复发率为40%〜70%。长期服用诺氟沙星，可以将SBP的1年复发率由68%降至20%。因此，国际腹水俱乐部建议长期口服诺氟沙星400mgqd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以预防SBP复发。预防SBP的发生:腹水总蛋白是预测SBP发生的一项独立的指标。Runyon通过前瞻性研究住院的肝硬化患者发现腹水蛋白低于10g/L者SBP发生率为15%，腹水蛋白高于10g/L者SBP发生率仅为2%。随访3年后发现，腹水蛋白高于10g/L者SBP发生率可忽略不计。因此，此类患者无须预防SBP的发生。美国肝病研究协会建议对于腹水蛋白低于10g/L者，住院期间应予以抗生素预防性治疗。肝硬化的患者发生上消化道出血后数天内有并发包括SBP在内的各种细菌感染的危险。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者无论有无腹水均应予以抗生素预防感染。国际腹水俱乐部建议口服诺氟沙星400mgbid至少7天英国胃肠道学会则建议口服环丙沙星500mgbid7天。近来研究显示，严重的脾功能亢进(PLT<75000/mm3，WBC<2000/mm3)也是SBP的独立的危险因素。对于严重的脾功能亢进者，应预防性给予抗生素预防SBP的发生。总之，自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一种常见的严重并发症，其起病隐匿、临