腰腿痛和颈肩痛

新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目腰腿痛和颈肩痛授课对象2008级临床医学本科时间分配4学时课时目标腰腿痛和颈肩疼的病因，颈椎间盘突出症的诊断和治疗 40分钟腰椎间盘突出症的病因、发病机理、诊断和鉴别诊断 80分钟授课重点腰椎间盘突出症的病因、发病机理、诊断和鉴别诊断授课难点腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断授课形式大班启发式授课形式授课方法多媒体参考文献《外科学》第六版教科书吴在德主编。人民卫生出版社。《黄家驷外科学》（第六版）吴阶平裘法祖主编，人民卫生出版社。思考题腰椎间盘突出症的病因、发病机理？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字） 课程负责人（签字）徐海斌年月日 年月日腰腿痛和颈肩痛新乡医学院第一临床学院骨外科徐海斌定义：♦腰腿痛：指下腰、腰骶、骶骼、臀部等处的疼痛，可伴一侧或双侧下肢痛、马尾神经症状。颈肩痛：指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴上肢痛及颈髓损害症状。第一节腰腿痛♦解剖生理概要1、 腰骶段的生理弯曲变化导致腰椎退变。2、 椎间盘周围的结构及其前、后方肌肉的任何病损可产生症状。3、 椎间盘的自身结构。软骨板、髓核、纤维环。4、 椎间盘内压力变化：站立100%、坐位150%、站立前屈210%、坐位前屈270%。前屈、负重为退变的不良姿势。5、 腰椎管内为马尾神经，病变可导致马尾神经受压或神经根受压症状。病因及分类：♦损伤。各类骨折、脱位、突出、扭伤等。♦炎症。TB、AS、感染等。♦退变。OA、骨赘、骨质疏松。♦发育及姿势异常。脊柱裂、侧凸、后凸等。♦肿瘤及类肿瘤样变。疼痛性质及压痛点：♦疼痛性质（1）局部疼痛。提示病变所致。（2）牵涉痛或感应痛。系反射痛，定位不准确。（3）放射痛。系沿受损神经向远端放射，提示神经受损。♦压痛点不同部位、组织的压痛不相同。棘上、棘间、横突旁、椎旁等。腰椎间盘突出Herniaofintervertebraldiscs♦定义：因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所出现的综合征。♦病因：1、 椎间盘退变为基本因素。15岁已开始退变。2、 损伤。有急慢之分，同时可诱发间盘突出。3、 遗传因素。有色人种发病低。4、 妊娠。韧带松弛、盆腔充血、生物力学改变等。分型及病理：根据病理及CT、MRI、治疗方法等，可将其分为下列类型。♦1、膨隆型纤维环部分破裂、表层完整。2、突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖。3、脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块呈游离状态存在于椎管内。4、Schmorl结节及经骨突出型沿软骨板或终板与锥体之间的血管通道突向椎体松质骨或椎体前方前纵韧带下。临床上根据突出髓核与椎管的关系分为：（1）边缘型（2）中央型（3）极外型临床表现好发于青壮年、男性病人。有间断性、进行性加重的特点。♦症状腰痛常为首发症状。发生率高，系窦椎神经受刺激所致。坐骨神经痛可沿坐骨神经放射痛，腹压增高可诱发或加重。1）化学性刺激及自身免疫反应所产生的无菌性炎症；2）髓核压迫炎性神经根，回流受阻，加重水肿;3）神经根缺血。马尾神经受压发生率0.8〜24.4%，突出髓核巨大、椎管狭窄、外伤因素。大、小便障碍，鞍区感觉异常。体征腰椎侧弯为一种姿势代偿畸形，其侧弯方向取决于突出间盘与神经根的关系。腰部活动受限屈曲位可使髓核内压力增加而加重症状，翻身及体位改变亦可使症状加重。压痛及骶棘肌痉挛病变的棘间隙、对应椎旁有压痛，亦可诱发下肢放射痛。直腿抬高及加强试验正常神经根可以有4mm滑动度，炎性神经根的牵拉会出现疼痛。60°以内的抬高称为阳性，要记录抬高的角度。神经系统表现（1） 感觉异常沿相应神经支配区有感觉异常。（2） 肌力下降L5受累可出现踝、趾背伸无力，S］受累出现趾及足跖屈无力。（3） 反射异常S］受累出现踝反射减弱或消失；马尾神经受损则肛门反射减弱或消失。特殊检查X光平片直接反映椎间盘突出的价值不大，但可以排除脊椎的其他病变，有重要的鉴别意义。X光造影脊髓、硬膜外、椎间盘、脊椎静脉造影可以间接诊断，但要严格掌握适应症。B超为无创性检查，但影响因素多，须总结。CT、MRI可以比较清楚显示椎间盘突出的情况，还可以显示椎管内情况，但需依临床表现判断产生症状阶段。其他肌电图、神经传导速度、体感诱发电位检查可以帮助神经损害定位。诊断结合典型临床表现、体征及临床影像检查不难诊断，但要注意鉴别诊断。♦鉴别诊断腰部软组织损伤第3腰椎横突综合征疼痛部位及放射不同。脊椎滑脱由于椎弓峡部不连或退变所致，可以产生类似于间盘突出，X光可资鉴别。结核及肿瘤有相应的临床表现，X光可有不同表现。神经及马尾肿瘤可有慢性及进行加重表现，椎弓根距加宽及椎间孔距增大为其特点，脊髓造影、MRI、CSF可资鉴别。椎管狭窄矢状径£%11mm为真性椎管狭窄，影像学可资鉴别。梨状肌综合征由于梨状肌对坐骨神经产生压迫所致，臀部及下肢痛为主；臀肌萎缩，直腿抬高试验阳性但无明显神经定位体征；髋关节外展、外旋抗阻力可诱发症状。盆腔疾病盆腔炎症及其他疾病可出现骶部及下肢痛，但要注意仔细鉴别。治疗非手术治疗80%病人可以采用非手术治疗。适应于：①年轻、初发或病程较短者；②休息后可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄者。可采用下述方法：（1）绝对卧床休息；（2）牵引；（3）理疗和推拿、按摩；（4）硬膜外封闭；（5）化学溶核，但有一定副作用。经皮髓核切吸要严格掌握手术适应症。手术治疗不同手术方法，近年采取椎间盘镜技术也取得良好效果。手术适应症：①经严格保守治疗效果不好者；②合并马尾神经损伤者；③巨大椎间盘突出和并椎管狭窄者；④症状反复发作、影响日常工作者。第二节颈肩痛♦解剖生理概要7节组成，生理前凸，钩椎关节（Luscha关节）、椎动脉，活动度大。♦病因及分类要注意椎动脉、交感神经所产生的症状（头、眼、耳、心、胸等）。颈椎病Cervicalspondylosis♦定义颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。♦病因颈椎退行性变为其发病基本因素。损伤可以加重或诱发颈椎病的发生。颈椎先天性椎管狭窄可以缩短其发病周期。临床表现♦1.神经根型颈椎病发病率最高，占总发病的50〜60%。以颈肩痛为主，可向前臂放射，其范围取决于受压神经根的阶段；可出现皮肤麻木、过敏等异常，可有神经支配区手指肌力下降。检查可见患侧颈肌痉挛；患侧可出现臂丛神经牵拉试验（Eaton）阳性，压颈试验（Spurling征）阳性。影像学检查可出现颈椎生理前凸改变、骨赘增生、钩椎关节及椎间小关节增生、椎间孔狭窄、椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄等。脊髓型颈椎病约占10〜15%。主要为脊髓遭受髓核、增生骨赘、肥厚黄韧带及钙化之后纵韧带压迫所产生的临床症状及体征。临床上可表现为进行性、上升性瘫痪，病人可有下肢无力、痉挛（抽筋）、行走不稳、大、小便障碍、躯体束带感、双手持物无力等。检查可出现不同的脊髓损害体征，如肌张力增高、肌力下降、腱反射亢进、锥体束征阳性。影像学检查与神经根型有类似表现，但脊髓压迫明显。CSF动力学检查可判断椎管通畅情况。交感神经型颈椎病机制尚不清，主要产生交感神经症状：①交感神经兴奋如头痛、头晕，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、瞳孔缩小；心跳加速、心律不齐、血压升高；头颈上肢出汗异常及耳鸣、听力下降，发音障碍等；②交感神经抑制症状如头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。其影像学检查同神经根型颈椎病。椎动脉型颈椎病椎动脉受刺激或压迫产生症状。临床表现有：①眩晕；②头痛;③视物障碍；④猝倒；⑤其他。可有一定的感觉障碍、运动障碍及精神症状。诊断典型的临床表现及影像学检查不难诊断，但要注意疾病的鉴别。鉴别诊断（一）神经根型颈椎病的鉴别肩周炎及腕管综合征胸廓出口综合征肌萎缩性侧索硬化症原因不明的运动神经原疾病。表现为进行性肌萎缩，为对称性发病、感觉正常、无神经根疼痛。颈神经根肿瘤表现为进行性根型痛，可借助于影像学诊断。（二） 脊髓型颈椎病的鉴别骨折、脱位、结核、肿瘤所产生的脊髓受压鉴别。后纵韧带骨化症（OssificationofthePosteriorLongitudinalLigamentOPLL）可分为⑴连续型⑵间断型⑶孤立型⑷混合型（三） 椎动脉和交感神经型颈椎病的鉴别眩晕疾病美尼尔氏综合征、链霉素的前庭损害。冠状动脉供血不足心电图改变及扩