脾心痛诊疗方案

脾心痛【定义】脾心痛，是指上腹急性发作的剧痛，伴恶心呕吐、发热、血、尿淀粉酶增高为主要表现的病症。西医学中的轻症急性胰腺炎属该病症范畴。【诊断标准】一、中医证候诊断标准：（参照中华中医药学会脾胃病分会《急性胰腺炎中医诊疗共识意见》（2009年））（一） 中医辨病依据：上腹急性剧痛，伴恶心呕吐、发热、血、尿淀粉酶增高。（二） 症候分型及辨证依据：1、 湿热瘀滞证中医辨证依据：腹痛拒按，恶心呕吐，皮肤巩膜黄染，胸闷不适，大便不通，身热，口苦，小便短赤，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。病因病机：饮酒、过食肥甘食品损伤脾胃，脾胃升降失司；或胆石、蛔虫内生，胆石、蛔虫阻塞胆管使肝胆疏泄失司，湿、热、瘀积于中焦，中焦不通而发病。病位：在中焦。病性属实。2、 淤血阻滞证中医辨证依据：腹部疼痛或剧或缓，痛处固定不移，或可见包块质硬，扪之碍手，经久不愈，舌质黯，或青紫，或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩。病因病机：湿、热、痰、瘀等治病因素积于中焦，正气不足，无力抵御邪气，邪气瘀滞中焦、气血不通，发为淤血内停阻滞中焦经脉而发病。病位：在中焦。病性属虚实夹杂二、西医诊断西医诊断依据：参考西医《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》，中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，2003版》进行诊断。（1） 急性、持续性腹痛（偶无腹痛），伴有轻且局限腹膜炎体征；（2） 血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍（少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高）；（3） 腹部B超或CT检查见胰腺肿大或伴有胰周炎性渗出。（4） 入院内48小时内的RANSON评分小于3分。【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断：1、 真心痛心居胸中，其痛常及心下，出现上腹痛的表现，应高度警惕，防止与胰腺炎相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出等，病情较急，老年人既往无胃痛病史，而突发上腹痛者，当注意真心痛的发生。脾心痛部位在中上腹，病前有过失肥甘油腻，饮酒诱因，常伴恶心、呕吐，畏寒发热等症状，疼痛持续时间较长。2、 肠痹肠痹常出现中腹疼痛，恶心，呕吐，畏寒发热等症状，应与脾心痛鉴别。脾心痛疼痛性质为持续性疼痛，淀粉酶测定升高。而肠痹疼痛多为阵发性，伴腹胀，呕吐，肛门停止排便，排气，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型。二、西医鉴别诊断：1、心肌梗死心脏下壁心肌梗死时可表现为腹痛，应高度警惕，防止与胰腺炎相混。心肌梗死既往有冠心病史，突然发病，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶谱增高，血、尿淀粉酶正常。急性胰腺炎部位在中上腹，病前有过失肥甘油腻，饮酒诱因，常伴恶心、呕吐，畏寒发热等症状，血、尿淀粉酶增高。2、肠梗阻肠梗阻常出现中腹疼痛，恶心，呕吐，畏寒发热等症状，应与急性胰腺炎鉴别。急性胰腺炎疼痛性质为持续性疼痛，淀粉酶测定升高。而肠痹疼痛多为阵发性，伴腹胀，呕吐，肛门停止排便，排气，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，淀粉酶测定不高。【入院检查项目】一、 必需的检查项目1、 血常规，血、尿淀粉酶2、 尿常规、大便常规+潜血3、 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白4、 凝血四项5、 心电图6、 腹部超声7、 胸、腹部CT8、 心肌酶谱、心、肌标志物二、 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血型、肝炎标志物、艾滋病、梅毒、腹部MRI、ERCP、消化系统肿瘤标记物筛查等。【治疗方法】一、一般治疗：1、 吸氧、必要时心电监护，密切监测生命体征；2、 禁食，可不禁饮；3、 胃肠减压（必要时）：腹痛、腹胀，呕吐严重者；4、 补充足够水电解质。维持水电解质和酸碱平衡，注意热量供应；二、中医药治疗二、中医药治疗（一）辨证选择口服及直肠滴入中药汤剂：柴苓承气汤。柴胡15g 黄苓15g 厚朴30g 枳实20g大黄30g 芒硝20g 木香20g 赤芍30g栀子15g延胡索15g茯苓20g红花20g（二） 辩证选用中成药血栓通（血塞通）400mg、参芎葡萄糖液200ml等每日一次静滴。（三） 针灸治疗：电针内关、太冲、合谷、足三里、丰隆、血海、三阴交（四） 水晶丹外敷:。大黄粉30g红花粉30g黄柏粉30g蒲公英粉30g丹参粉30g芒硝粉30g加水适量同时将芒硝粉加入，加热至芒硝全部融化后，再加入上述其余5位药，调成糊状，适温外用。三、西医治疗（一） 口服药物：对于肠麻痹者可适时给予莫沙比利分散片5mg每天三次口服。（二） 肌肉注射：疼痛剧烈给予杜冷丁100mgim（三） 静脉用药：1、 抗生素：左氧氟沙星注射剂0.4g每天一次+甲硝唑（替硝唑）注射剂100ml每天二次或氨曲南1.5-2g每天二次或头胞哌酮他唑巴坦注射剂2—3.0g每天二次+甲硝唑（替硝唑）注射剂100ml每天二次或头胞西丁注射剂2g每天三次+甲硝唑（替硝唑）注射剂100ml每天二次。注：轻症而无明显感染者可不使用。2、 抑酸治疗：兰索拉唑注射剂30mg每天一次或泮托拉唑注射剂42.3mg每天二次或奥美拉唑注射剂40mg每天二次。3、 抑制胰酶：加贝酯0.3g每日一次。4、 营养支持：给予氨基酸250ml-500ml每天一次，脂肪乳250ml-500ml每天一次。复合维生素4ml+250ml-500ml5%葡萄糖注射液+10%氯化钾注射液10ml-15ml静脉注射。5、 维持水电解质平衡250ml-500ml5%葡萄糖注射液+10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注。6、 预防肠道功能衰竭：丙氨酰谷氨酰胺20g每日一次。（四） 转外科手术治疗：出现胰腺出血、胃肠穿孔、胰腺脓肿等。【护理调摄与预防】1、 湿热瘀滞证禁食，注意休息。大便秘积，遵医嘱中药泻热后，保持肛周清洁。病情缓解后，清淡流质饮食，忌生冷，肥甘厚味、辛辣刺激之品。2、 淤血阻滞证禁食，卧床休息，保持情绪稳定，严密观察大便情况，注意有无出血。【难点分析与解决思路】一、早期诊断的定位轻症胰腺炎早期症状不典型，有腹痛、恶心、呕吐、发热等常见消化道症状，X线早期不显影，B超看不清，CT只能看清重度表现，所以患者在刚住院时，并不能做出快速准确诊断，甚至不知道炎症具体部位。胰腺炎病情进展有时很快，随着胰管的梗阻程度加重，以及胰腺血管、淋巴管的相应改变，其病理变化急速发展，有时发展速度远远大于药物控制能力。早期定位诊断如果不及时，将直接影响下一步治疗。二、 中期治疗的定向急性胰腺炎的发病基础是胰腺细胞进行性坏死以及酶的自身消化，非外力所能掌控。急性轻症胰腺炎以姑息治疗为主，而重症胰腺炎应根据情况而定，但二者之间的界限不是很明显。轻症胰腺炎可转化为重症胰腺炎，因此对轻症胰腺炎在内科治疗时，很难确定什么时候转到外科，什么时间再次会诊，只能在防治休克、改善微循环、解痉、止痛、抑制胰酶分泌、抗感染、给予营养支持、预防并发症的过程中，加强重症监护，严密观察其病程变化。当发现内科治疗无效、血性腹水增多、感染加重时，需及时请外科会诊。三、 后期转归的定局临床上有一部分急性胰腺炎病例，病灶局限，一直在内科治疗，最后的转归多数出现假性胰腺囊肿，可能还需手术。这也是内科治疗难以决定治疗结果的部分。一般情况下根据胰腺病理变化的进程而定，如有外科急腹症表现，应请外科会诊。过早手术，坏死的胰腺与非坏死的胰腺界限尚未明确分出，切除过多则增大创面，切除过少，病情尚会继续。延期手术，胰腺坏死区液化、继发感染，可能出现败血症、毒血症和感染性休克等危及生命。因此，对小病灶急性出血坏死型胰腺炎除观察全身的反应外，还应做CT检查，以观察胰腺病变状况，根据具体情况做出正确的抉择，及时变更治疗方式。如果有局限、区域性胰腺坏死、渗出，若无感染，全身中毒症状不十分明显，可以内科治疗;若有感染则须手术。四、 何时进入ICU强化治疗急性胰腺炎早期出现休克、腹腔间隔室综合征（ACS），甚至MODS，对全身病理生理的干扰非常显著，可直接威胁生命。ICU具有高级生命支持设备，能实时监测生命体征及生理代谢变化情况，对于预防和治疗MODS尤为重要。对重症急性胰腺炎患者，只要到达传统的ICU入住标准即应尽早转入ICU进行强化治疗，尤其是对于以下四类高危人群强烈建议及早转入：1）高龄；2）明显肥胖者（BMI〉30kg/m2）;3）需要血容量复苏者；4）胰腺坏死面积超过30%者。同时指出普通病房治疗不应〉2.5天，否则对重症胰腺炎预后极为不利。五、 如何进行正确的液体治疗重症胰腺炎早期由于第三间隙体液丢失、呕吐、出汗以及炎性渗出常常引起大量体液丢失，不仅引起胰腺组织自身微循环障碍，更为重要的是导致多器官微循环灌注不足引起胃肠道粘膜受损、细菌移位、心肺肾功能不全的发生。因此对胰腺炎患者进行血流动力学及微循环灌注监测，并以此制定正确的早期液体复苏治疗的目标和策略，是提高重症胰腺炎救治成功率的关键。入院时有血液浓缩以及入院后24小时红细胞压积（HCT）进一步升高的胰腺炎患者易发展为胰腺坏死，而快速液体复苏和改善血氧供给能够阻止或者减少胰腺坏死并提高重症胰腺炎的治愈率。对于重症胰腺炎患者，液体复苏治疗的目标是HR80~110次/分，MBP65~85mmHg,HCT<35%,CVP8~12cmH2O,尿量》1ml/kg/h。每天补液量往往超过5000~6000ml,特别要注意胶体液及血浆代用品（如万汶）的补充。甘露醇有抗氧自由基的作用，可适当给予。液体复苏的同时应严密监测生命体征、尿量以及入院后12~24小时HCT的变化，根据患者的一般状态、病变程度及对治疗的反应性等及时调整液体输入量和输液速度，过度的液体输入可能会导致肺水肿、心功能衰竭或者液体过载。六、 营养支持治疗的方式和时机选择重症胰腺炎患者早期可引起糖、脂肪代谢紊乱以及大量蛋白质丢失，同时患者处于高分解代谢，故营养支持对于重症胰腺炎患者尤其重要，它可以支持患者度过漫长、凶险的病程，在维持细胞代谢、维护器官功能方面起重要作用。对于重症胰腺炎以及估计几周内不能经口进食的患者应提倡肠内营养（EN）,理由是EN比肠外营养（PN）安全而且价格相对便宜，能够减少肠道菌群移位，改善肠道血液供应，维持肠道屏障的完整性，减少感染和MODS的发生。营养治疗贯穿于重症胰腺炎患者治疗的全过程，尤其是在临床症状减轻、胃肠道功能逐渐恢复后，合理的EN对于后期感染性并发症的防治极为重要。七、 外科治疗的时机、指征及方式急性胰腺炎因发病因素复杂，且病情进展迅猛，可在起病72小时内发生MODS，肾功能衰竭，早期手术导致难以控制的感染、出血、多脏器功能障碍，故外科干预在治疗重症胰腺炎时应持谨慎态度。八、 中药直肠滴入的及时运用