癌痛快速滴定新理念的临床实践及探讨课件

癌痛快速滴定新理念的临床实践及探讨癌痛快速滴定新理念的临床实践及探讨癌痛快速滴定新理念的临床实践及探讨卓越实践癌痛快速滴定新理念的临床实践及探讨目录癌痛治疗概述123患者自控镇痛技术简介患者自控镇痛技术在快速滴定中的运用童话是通过丰富的想象、幻想和夸张塑造形象、反映儿童生活，对儿童进行思想品德或介绍科学常识的一种文学体裁。现行的小学语文课本中，不管是低、中年级还是高年级，都有一定数量的童话，怎样才能教好童话呢？我认为要凸显学段特点，因年级而异。一、低段：重词句内容，激发学习童话兴趣低段的孩子刚刚步入小学校门，心理和智力与幼儿园的孩子相差不大，所以，在教材安排上，一二年级的课文多以童话为主，尤其是短小、浅白、与生活相关的或者孩子感兴趣的以动物为主角的童话，如《谁的本领大》《乌鸦喝水》《蜗牛的奖杯》……因为童话更具有趣味性，又通俗易懂，符合一二年级孩子的心理特征。在教学低段童话的时候，要紧紧抓住孩子的心理特征。老师在上课时要尽量调动孩子的积极性，可以采用表演、配音等活泼有趣的形式，让孩子们了解童话到底讲了什么即可。在学习童话的过程中，要着重体会到童话的快乐，慢慢喜欢童话，爱上童话，愿意自己阅读童话。例如某一老师在教学童话《乌鸦喝水》时，紧紧抓住乌鸦找水喝、喝不着、喝着水的内容主线，通过扮演乌鸦、反复朗读等形式，了解乌鸦喝水的过程，了解童话内容。对于乌鸦的聪明及感悟则是点到为止。同时，活泼的课堂环境、新颖的教学手段，充分调动了孩子们的积极性。又如低年级的童话课文中有一些词语练习，如“青青的假山、绿绿的草坪、弯弯的小路”这些叠词的运用，具有节奏美。“游来游去、飞来飞去、跑来跑去”等词是反词义的对立统一运用。“懒洋洋地晒太阳、慢吞吞地说”是ABB式修饰情态的词语。这些词语让学生反复朗读之外，引导学生进行练习说话，进行迁移训练，是对学生词语的积累和运用。二、中段：重思想内涵，学习童话特点表达中段的孩子已经有了一定的阅读能力，也有了段和篇章结构的概念，对于文本的感悟，有了他们自己的理解。因此，在这一学段，童话篇幅大大减少，有的往往都是篇幅较长，语言多长句，故事简单却可以细细品读，蕴含一定道理和知识在其中的，如《巨人的花园》《去年的树》……因此，在教学这一学段的童话时，可以让孩子自己去阅读童话，感知童话所讲述的故事，教师通过一个个问题的引导，引领孩子学习童话拟人化的表达特点，品读文本背后的深意，引发孩子思考感悟，使每个孩子在阅读通话后有不一样的体会和理解。例如某老师在教学《巨人的花园》时，仅仅用了一个抓住很多描写性的词语的环节，先是学习巨人的冷酷、斥责，花园的凄惨，接着学习花园的美丽和巨人的变化，以此梳理文章内容。而后引导孩子细细品读课文，分析巨人形象，抓住巨人斥责孩子的三次话，揣摩巨人不一样的心理和情感。然后把握花园变化，让孩子自己想想小孩子对巨人说的话，然后品悟出快乐是要分享的道理。整个过程由一个个精心设计的问题组成，如行云流水般顺畅。如有的童话类似的情节反复多次，相同的词语多次出现。可以让孩子们发挥想象自由地说一说，当然结构不变。孩子们的想象力是无限的，只要我们给予表现的机会，他们一定能还我们精彩，孩子们的创编一定会让人惊讶不已。三、高段：重方法迁移，从课内走向课外高段的孩子已经有了一定的分析文本的能力，同时，概括、感悟、寻找信息的能力有所加强，孩子学习语文不需要靠有趣的情节故事维系其热情。故在高段课本中，写人科普抒情的写实性的文章多了，童话则渐渐销声匿迹，只留下《卖火柴的小女孩》。但是，在教学这篇文章时，多数老师都是多强调情节内容――这是一个耳熟能详的故事，而且高段的孩子自己能读懂；多强调情感体会――这样的思想感悟不是大纲所倡导的。多数的老师或是选择写法的教学，分析火柴划亮的场景的优美文字并进行练笔，或是进行阅读拓展，通过小女孩的遭遇和幻想，学习对比的习作手法，进行批注学习的训练。整个教学过程，将内容和情感的学习只用一个写的环节带过，重点讲解了阅读的好方法，既符合高段孩子的阅读能力，又是语文教学人文性与工具性的统一，更是方法教学，拓展阅读的好范例。同时，童话作为一种学生生活学习中不可或缺的、与儿童的心理特点和心理发展密切相关的文学，仅仅在课堂中进行童话教学是不够的，可以利用课外时间组织学生对课外阅读（或观看）过的童话作品进行初步赏析与品评，并在此基础上指导学生阅读（或观看）一些优秀童话作品。课程资源绝不仅仅局限于课本，它应更广泛地包括可以用来教育学生的各种课外因素，而且这些因素在学生发展过程中往往起着比我们的预想要大得多的作用。因此，我们要善于了解并利用学生在课外通过阅读、影视、网络所接触到的大量童话作品，通过阅读、讨论、讲故事等指导，使学生感受到丰富多彩的生活美，进而逐步认识社会，认识生活的意义与生命的价值。充分利用现实生活中的语文教育资源，构建一个“课内外联系、校内外沟通、学科间融合的语文教育体系”，使小学语文教学从封闭走向开放，使学生能在广阔的空间里学语文、用语文，并得以健康、全面成长。如梅子涵先生所说：我们是为童年做事的人。童话，作为一种在儿童的生活学习中不可或缺的、与儿童的心理特点和心理发展密切相关的文学，在阅读教学中，我们既要注意它作为文学本身的特点，又要注意到它与儿童心理发展的关系，我们要做的就是带着高尚的儿童情趣，怀着高位的儿童素养，引领孩子们走进如果子冰酪般纯净又甘甜、丰富又美好的童话教学中，编织童年最真最美的梦。优秀的诗词作品，往往包含着丰富多彩的感情，博大精深的思想，深邃幽雅的意境，精致优美的语言，富有节奏和韵律的美感，对提高学生的语文素养有极大的帮助。作为农村一线语文教师，考虑到学生基础薄弱，功底浅陋，知识面窄等实际问题。在平常的教学中，我逐步探索出“三读”教学法：粗读——体会诗词节奏美古诗词的教学应先特别注重朗读。读出节奏，读出情感，读出魅力，读出图画，读出艺术，读出诗中流淌的音乐美。朗读时要注意停顿、重读以及语调的处理。古诗词朗读的节奏并不复杂，如：五言诗词一般可分为“二/三”或“二/一/二”形式；七言诗一般可以分为“二/二/三”的形式。如，在朗读韩愈的《左迁至南关示侄孙湘》时，可按照“二/二/三”的节奏，“一封/朝奏/九重天，夕贬/潮洲/路八千”。重读的音主要有“九重天”、“路八千”、“家何在”、“马不前”等。尤其在朗读“云横秦岭家何在，雪拥蓝关马不前”时，要注意“云横”稍微平缓，“秦岭”开始上扬，“家何在”处达到上扬的顶点，以表现心中的惨痛之情。“雪拥”处又是平起，稍微低沉些，在“蓝关”处开始下降，至“马不前”处降到极点，且“马”字稍微拖长，“前”字顿收，以表现前途艰难的英雄末路的悲痛。另外古典诗词都有严格的用韵规律，让学生把感情和气势融入到韵脚中，也能突出诗词的情境。如“相见是难别亦难，东风无力百花残”（李商隐的《无题》），一个“难”，一个“残”，道出沉重的离别之情，叹惋着人生命运的无常。你看，诗歌节奏的抑扬顿挫不正如音乐旋律的跌宕起伏吗？通过朗读，把诗歌变成跃动的音符。细读——领会诗词情境美“熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟”。细读是理解诗意的第二个阶段，在教学时，我们要引领学生进入摇头晃脑、细嚼慢咽的状态，品味古诗词，品其景其情，品其意其感。例如马志远的《天净沙·秋思》。通过粗度感知了这首小令的音乐节奏之后进入细读悟情阶段，这个阶段我又引导学生三读三品：一吟一品——品物境：学生边诵边吟，边吟边品，品到妙处，诗中之景物便活了起来：枯藤，老树，昏鸦，瘦马，古道……纷至沓来，映入眼帘，挥之不去，构成多彩多姿，变化多端的凄美图画；再吟再品——品情境：景物愈发活灵活现，图画愈发栩栩如生，藤意象——枯；树意象——老；马意象——瘦；道意象——古……一股凄凉之情油然而生，满眼萧瑟，泪眼汪汪，叫人断肠，与作者达到心灵会通，品出了诗情；三吟三品——品意境：品出意境，景物越来越模糊，情境愈来愈伤悲，自己仿佛就是曲中的断肠人，心中凄凄惨惨戚戚，心神迷迷离离，恍恍惚惚，达到物我两忘。此时，一首诗便真正读懂了。另外，教授《天净沙·秋思》时，我还尝试过从此曲的灵魂——“夕阳西下，断肠人在天涯”入手，去品味诗歌的主旨。再顺着作者的思绪回溯到曲中的具体意象。学生体会到了这首小令旨在表达天涯沦落人的凄苦之情，以此指导学生去理解作者所白描的十种景物。这十种景物有机地映衬文章主旨，学生很自然地理解了这些景物成为使“断肠人”心碎肠断的触发物，让图景带上了悲凉的气氛。这样下来，学生也就能很好地品味到景有情，情景妙合无痕的境界。精读——意会诗词意境美我国古典诗词讲究“意在言外”，讲求“不着一字，尽得风流”，讲求自我在与自然深沉契合中激荡而生的某种“情趣”，“神韵”，这就是诗词的意境美。意境是作者的主观生命情调和客观自然景色互相交融而成的艺术境界，是作家的思想感情和生活和谐统一的结果。在课堂教学过程中，教师应以“读”为契机，引导学生充分发挥联想与想象，深入意会诗词意境，让学生跨越时代、民俗、社会和情感的障碍，根据诗词的文字信息，展开联想和想象，与诗人一起进入意境，品味浓郁的诗情，以获得审美体验，达到陶冶情操，净化心灵的效果。在教学《水调歌头·明月几时有》时，通过精读让学生认识到，在世人心中，月是美的象征，是思念亲人朋友的载体，寄托了人们的美好愿望，它更是失意文人抒发情感的寄托。“人又悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全。但愿人长久，千里共婵娟。”境在情种，情随境生：对人生的感悟，对亲人的思念，昂扬达观的心境，失意但不失志，尽在诗中。“诗是流动的画，画是静止的诗”，在读的过程中，还应引导学生调动一切手段来理解诗歌，如将诗转变为画，转变为歌，即可加深理解。“忽如一夜春风来，千树万树梨花开”的雪景图；“大漠孤烟直，长河落日圆”的塞外风情，将会展现在学生画笔下，将学生对诗词的理解提高到一个新的高度。而《水调歌头·明月几时有》在邓丽君委婉如诉的歌声中也变得清晰可感，可触可摸。总之，古诗词教学就应着眼于激发学生与文本对话的兴趣、欲望，鼓励学生真正参与到对话的进程中来，一起探索，一起发现，一起分享，通过诗歌的学习激发学生对人生的思考，从而勇敢乐观地生活。癌痛快速滴定新理念的临床实践及探讨癌痛快速滴定新理念的临床实1卓越实践癌痛快速滴定新理念的临床实践及探讨卓越实践2目录癌痛治疗概述123患者自控镇痛技术简介患者自控镇痛技术在快速滴定中的运用目录3目录癌痛治疗概述123患者自控镇痛技术简介患者自控镇痛技术在快速滴定中的运用目录4癌痛药物治疗基本原则国家卫健委根据世界卫生组织(WHo)《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良,制定了适合我国情况的癌痛药物止痛治疗五项基本原则口服为最常见的给药途径。对不宣口服病人可用其他给药途径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛、透皮贴剂等。癌症疼痛诊疗规范(2011年版)口服给药口服给药。口服方便,也是最常用的给药途径;还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径,包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。癌症疼痛诊疗规范(2018年版)癌痛药物治疗基本原则5NcCN对于用药途径的推荐ensivenccnguidelinesversion1.2019NCCNGuideinesIndexAdultcancerpainDiscussonOPIOIDPRINCIPLES.PRESCRIBING,TITRATION,MAINTENANCE,ANDSAFETYlevesthepatient'spainandmaximizeshisorherfunctionthroughoutthedosingintervalwithoutcausingunmanageableadversesleepapnea,andpoorperformancestatusGenerally,oralrouteismostcommon;however,otherroutes(e,IVsubcutaneous,rectal,transdermal,transmucosal)canbeconsideredasdicatedtomaximizepatientcomforn,see(PAIN-M)通常,口服途径最常使用。然而,如果可以使患者舒适最大化,其他途径(如静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜)可以被考虑。NcCN对于用药途径的推荐6癌痛药物治疗基本原则①轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID②中度疼痛:可选用弱阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物③重度疼痛:可选用强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物。癌症疼痛诊疗规范(2011年版)2、按阶梯用药①轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛:可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物,并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)③重度疼痛:首选强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)癌症疼痛诊疗规范(2018年版癌痛药物治疗基本原则7癌痛药物治疗基本原则按时用指按规定时间间隔规律性给予止痛菂。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。4、个体化给药指按照患者病情和癌痛缀解药物剂量,制定个体化用菂方案对使用止痛药的患者要加强监护,密切观察其疼痛緩解程度和机体反应情况,注意药物联合应用时的相互作用,并且及时釆取必要措施尽可能地减少药物的不良反应以提高患者的生活质量20210937-944,癌痛药物治疗基本原则8阿片药物剂量滴定阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异,需要逐渐调整剂量以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。常用途径有口服、静脉PCA等。露2-3ccks599NCCNCincalFracaoeGuidelinesinoncology.AdultCancerPanverson1.2019.阿片药物剂量滴定9静脉滴定推荐用于快速镇痛UseofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpainTHELANCETevidence-basedrecommendationsfromtheeapcOncologyRecommendationforalternativesystemicroutesofopioiddministrationubcutaneousrouteissimpleandeffectivefortheEAPC关于阿片类药物治疗癌administrationhydromorphone,anditshouldbethefirstchoice痛的推荐意见中指出:当癌痛alternativerouteforpatientsunableopioidsby患者需要快速镇痛时,应该使ralortransdermalroutes:intravenousinfusionshouldbeconsideredwhensubcutaneousadministration用静脉途径(强烈推荐)contraindicated(eg,becauseofperipheraloedemacoagulationdisorders,poorperipheralcirculation,andneedforhighvolumesanddoses):andintravenousadministrationshouldbeusedforopioidtitrationwhenapidpaincontrolisneededCaraceniA.Hankss,etal.Useofopicnetreatmenofcancerpain.eMdence-basedrecommendationstromthe静脉滴定推荐用于快速镇痛10患者自控镇痛技术可用于快速滴定Lancetonce2010Mav11(5)4849.doi101016s1470-204509)70350xTHELANCETIntravenousmorphineformanagementofcancerpainOncologyPatient-controlledanalgesiareliesonindividualtitrationoftheanalgesicdoseandcanproviderapidpainreliefforawiderangeofrequirementsPatientswithseverecancerpainandinsufficientanalgesiawithstep-twodrugsweretitratedwithmorphinedeliveredintravenouslybyapatient患者自控镇痛技术可用于癌controlledanalgesiapump;thepumpwassetwithabolusdoseof1mg,lock-outtime5min,andhourlymaximum痛患者的剂量滴定,同时可doseof12mg,Substantialpainreliefwasachievedwithin为多种需求提供快速止痛。hwithmeandosesof32mgperdayofIVmorphine,whichwerethenconvertedtoameanof139mgoralmorphine.In15of28patientswhowereassessedwiththisaim,themeantimetoachievesufficientanalgesiawas6h.dverseeffectsweremildandweremostlypresentbeforenestartofthestudyMercadanteS.Intravenousmorphinefo