骨筋膜间室综合征的观察及护理课件

骨筋膜间室综合征的观察及护理北方医院骨科

1骨筋膜间室综合征的观察及护理北方医院骨科1筋膜间室综合征

（compartmentsyndrome，CS）CS：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期症状和体征。2筋膜间室综合征

（compartmentsyndrome，筋膜间室内容物增多筋膜间室内压力升高筋膜间室容积减少

静脉、淋巴回流受阻、压力增高

组织渗出增多

毛细血管内压增加

毛细血管闭合

毛细血管内膜

组织灌流减少

微循环障碍

小动脉压下降

通透性增加组织缺血坏死（肌肉、神经干）机制缺血-水肿恶性循环3筋膜间室内容物增多筋膜间室内压力升高筋膜间室容积减少静脉、病因骨折（一）骨筋膜室内容物体积剧增挤压性损伤40%4病因（一）骨筋膜室内容物体积剧增挤压性损伤40%4运动过度，长时剧烈运动，长途行军缺血后肿胀再灌注损伤自身压迫各种中毒、麻醉产生的昏迷其他损伤烧伤、冻伤、蛇咬伤等等病因5运动过度，长时剧烈运动，长途行军病因5病因（二）骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧或包扎不紧，但组织渐肿胀而后相对过紧手法粗暴、外固定过紧筋膜缺损过紧缝合医源性牵引过度间室筋膜和肌肉紧张度增加6病因（二）骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧或包扎不紧，但组织渐

严重局部压迫，例如肢体长时被重物压迫7严重局部压迫，例如肢体长时被重物压迫7病变发展阶段濒临缺血性肌挛缩早期，经抢救，能避免发生肌坏死，不影响功能。缺血性肌挛缩短时完全缺血，或程度重的不全缺血，恢复血供后，有部分肌坏死，瘢痕挛缩而成----Volkman挛缩，严重影响功能。坏疽严重完全缺血，大量肌坏死，需截肢。8病变发展阶段濒临缺血性肌挛缩早期，经抢救，能避免发生肌坏临床表现患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指

（趾），引起剧痛，为肌缺血早期表现。

创伤后肢体持续性剧痛，渐加剧，最早期的症状，神

经受压和缺血的早期表现，感觉N纤维最先受影响常见于小腿+前臂掌侧9临床表现患侧指（趾）呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指创伤神经缺血早期征象：完全缺血20min出现麻痛、感觉减退甚至消失循环障碍

张力性肿胀患处皮肤略红，发绀或苍白，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。10神经缺血早期征象：完全缺血20min出现麻痛、感张力临床表现缺血性肌挛缩主要临床表现总结为“P”：Early疼痛（pain）压痛（Pressure：painonpalpation）感觉异常（paresthesia）Late肌瘫痪（paralysis）苍白或发绀、大理石纹等（pallor）无脉（pulselessness）无痛（painless）11临床表现缺血性肌挛缩主要临床表现总结为“P”：11诊断临床表现组织压测定多数学者推荐使用筋膜间室测压技术ICP≥30mmHg作为诊断依据和减压指征Whiteside针刺测压技术简单实用，用盐水保持张力灯芯导管测压法裂隙导管测压法手动压力检测器胫前间隙无损伤测压法冯传汉，张铁良《临床骨科学》第二版客观12诊断临床表现冯传汉，张铁良《临床骨科学》第二版客观12手动压力检测器（Strykerco）无法持续压力监测13手动压力检测器（Strykerco）无法持续压力监测13

最新的压力监测设备是传导器尖端探针，容易使用并高度准确，对于压力的改变有出色的动态反应，不需盐水相关系统。这种技术目前看起来是测量ICP的最佳方法。14最新的压力监测设备是传导器尖端探针，容易使用并高度准确，动态监测血清肌酸激酶CK、AST浓度，对早期预防和诊断CS有重要意义，可作为预防CS的一项重要指标。实验室检查15动态监测血清肌酸激酶CK、AST浓度，对早期预防和诊断CS有诊断提示Whiteside等提出组织压升到≤舒张压10-30mmHg，即小动脉的临界闭合压致动脉关闭，组织缺血。但仍低于动脉收缩压，所以任何原因引起的CS，间室压还不足以阻断主要血管的收缩或舒张压，对肢体大动脉影响较小且晚。1975年

休克者易发生CS！不能以足背、桡动脉搏动与否来判定CS的发生！MatsenⅢ报道小腿前外侧筋膜间室内压力升高到80mmHg，仍可观察到足背动脉搏动

动脉舒张压≤40mmHg时，组织压只有20mmHg，微循环已发生严重障碍导致组织缺氧。本综合征主要是指缺血的早期！

晚期大量坏死组织的毒素可进入血循环导致酸碱失衡、电解质紊乱、休克、心律失常和急性肾功能衰竭等严重后果。16诊断提示Whiteside等提出组织压升到≤舒治疗（非手术+手术）保守治疗主要针对濒临间室综合征期可疑，解除固定，制动、患肢同心脏水平，20%甘露醇250ml速滴，4-6h后重复。VitE、C保护血管内皮降低通透性，高压氧，密观病情，积极检测压力切忌抬高患肢！热敷！按摩！非手术适应证：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水泡，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力≤30mmHg者17治疗（非手术+手术）保守治疗主要针对濒临间室综合征期

手术治疗指征：

肢体明显肿胀疼痛张力大，“触”痛该组肌肉被动牵拉疼痛有或无神经功能障碍体征筋膜间隙测压≥30mmHg18

手术治疗指征：

肢体明显肿胀疼痛18急性筋膜间室综合征期：﹤48h，积极减压，功能多完全恢复亚急性筋膜间室综合征期：3-15天，多见肌、神经坏死，感染风险大，多数学者主张应抗感染同时切开减压，终止毒素吸收缺血性肌挛缩形成、演变期：3-6个月观察期及功能重建期包括骨性手术（截骨、关节融合等）肌性手术（肌腱延长、肌腱转移等）19急性筋膜间室综合征期：﹤48h，积极减压，功能多完全恢复1治疗要点不可否认：最有效的治疗方法即早期彻底切开筋膜减压可改善血循环，有效防止肌、神经发生坏死，避免Volkman挛缩。对于可保守治疗的患者进行切开，增加了感染风险，扩大创伤，不便于护理，延长了治疗时间，加重了患者经济和心理的负担。所以正确把握手术时机非常关键。20治疗要点不可否认：最有效的治疗方法即早期彻底切开筋膜减分述小腿、前臂该征治疗（一）小腿筋膜间室切开术如累及4个间隙则均应打开(胫前间室、小腿外侧间室、胫后筋膜浅、深间室)也可仅打开相应间隙21分述小腿、前臂该征治疗（一）小腿筋膜间室切开术21①

腓骨周围筋膜切开减压单切口打开四个间室，操作简单。切口起自腓骨颈至外踝上方22①腓骨周围筋膜切开减压单切口打开四个间室，操作简单。切②双切口小腿筋膜切开术前外侧及后内侧两个切口，间距≥8cm，可同时对4间室减压前外侧切口：腓骨前2cm，长15cm，相当于前、外侧间室之间的肌间隔，切开范围筋膜大于皮肤。勿伤腓浅神经。分别打开两室。后内侧切口：胫骨内侧缘后2cm，长15cm，打开胫后浅、深间室。23②双切口小腿筋膜切开术前外侧及后内侧两个切口，间距≥8c③

腓骨切除筋膜切开减压术：特点游离腓总神经，切除腓骨中段2/3，易于血管神经修复，操作复杂，损伤大，已废弃④皮肤小切口筋膜切开减压术：小腿中部，肿胀明显处做5-10cm纵切口，将筋膜在皮下潜行剪开减压，切口小，易护理，易二期缝合，减压不彻底，仅对早期轻型。24③腓骨切除筋膜切开减压术：特点游离腓总神经，切除腓骨中段2（二）前臂筋膜间室综合征掌侧筋膜间室：分浅、深室，浅层内有肱桡、旋前园、桡侧腕屈、掌长、尺侧腕屈及指浅屈肌；深室内为指深屈和拇长屈，掌侧屈肌数量多，血管神经主要所在，压力增高极易产生此征。背侧筋膜间室：浅深两层，发病影响较小25（二）前臂筋膜间室综合征掌侧筋膜间室：分浅、深室，浅层内有肱（一）前臂掌侧筋膜间室切开术：单一“S”形切口上自肘前内侧下至腕横韧带以远，必要时打开腕管手术选臂丛、硬膜外麻醉，忌用止血带！26（一）前臂掌侧筋膜间室切开术：单一“S”形切口上自肘前

观察肌肉血运和颜色，不探查深部，除非血管损伤。双侧筋膜间隙综合征，掌侧重于背侧，仅切开掌侧筋膜即可得到减压。（二）前臂背侧筋膜间室切开减压术：如掌侧切开后，背侧压力仍高，应前臂旋前位切开减压，于肱骨外上髁至腕背中线做一垂直线，一般掌侧切口即可，很少加做背侧切口。27观察肌肉血运和颜色，不探查深部，除非血管损伤。（二）前闭合切口的方法减压后神经、血管、肌腱裸露处应用软组织覆盖，创面以3%盐水纱布覆盖，1周左右手术室延迟缝合或游离植皮覆盖创面7天后创面肉芽水肿者，可将肉芽切除创面肌肉可削去表面部分，注意勿伤支配神经深筋膜下可潜行剥离28闭合切口的方法减压后神经、血管、肌腱裸露处应用软组织覆盖，创减张切口、延迟缝合或二期缝合29减张切口、延迟缝合或二期缝合29减张缝合30减张缝合30对于7天后肉芽新鲜，皮肤仍无法拉拢缝合者，直接植皮31对于7天后肉芽新鲜，皮肤仍无法拉拢缝合者，直接植皮31典型病例切开减压7天直接缝合32典型病例切开减压7天直接缝合32典型病例切开减压，VSD保护创面，7天后肿胀消退，创面肉芽新鲜33典型病例切开减压，VSD保护创面，7天后肿胀消退，创面肉后期治疗同普通皮肤软组织缺损34后期治疗同普通皮肤软组织缺损34骨筋膜室综合征的预防抬高患肢消肿的治疗加强观察确诊立即行切开减压35骨筋膜室综合征的预防抬高患肢35