血管通路课件

血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理

德阳市人民医院肾内科廖祖春血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理

主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路前的病史评价病史

临床意义中心静脉插管史中心静脉狭窄优势手采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装史中心静脉狭窄严重充血性心衰史瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史损害造瘘血管床糖尿病史损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史影响瘘管血流通畅血管通路史影响瘘管重建瓣膜病或假体植入影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史影响通路部位选择接受活体肾移植临时通路即可建立血管通路前的病史评价病史临床意义建立血管通路前的体格检查相关性动脉系统外周血管搏动征动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查Allen试验阳性，禁止建立桡A-头V内瘘静脉系统是否水肿提示V回流问题，影响瘘管部位选择和制作检查静脉走行利于选择理想静脉前臂粗细可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管可能引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术或外伤史可能影响通路部位选择心血管评价心衰证据血管通路可能影响心输出量

内容建立血管通路前的体格检查相关性动脉系统内容多普勒超声或影像学（DSA、CTA或MRI）检查既往多次造瘘史因残余肾不适于造影者（MRI）多普勒超声或影像学（DSA、CTA或MRI）检查既往多次造瘘主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治主要内容建立血管通路前的评价DOQI指南建议建立血管通路时机

自体AVF：①GFR＜25ml/min,Scr>442umol/L②1年内需透析

人造血管内瘘：透析前至少3－6周插管：透前进行DOQI指南建议建立血管通路时机自体AVF：①GFR主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治主要内容建立血管通路前的评价血管通路的类型自体动静脉内瘘人造血管内瘘带涤纶套长期导管临时血管通路血管通路的类型自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘的优势更高的通畅率更少的相关干预更少的并发症更低的医疗费用自体动静脉内瘘的优势更高的通畅率腕部

桡动脉－头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘尺动脉－贵要静脉内瘘肘部

肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉－肘正中静脉内瘘桡动脉－头静脉内瘘自体动静脉内瘘的部位腕部自体动静脉内瘘的部位透析血流量(至少200ml/min)管口径足够大以便于穿刺足够的长度以便于行双针穿刺局麻下手术简单感染和血栓等并发症少尽可能长的使用寿命理想的AVF应具有下列特征透析血流量(至少200ml/min)理想的AVF应具有下列鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF鼻烟窝AVF钛轮钉内瘘吻合器钛轮钉内瘘吻合器人造血管内瘘常用血管部位动脉静脉

腕部桡A肘窝肱A上臂下肱A肘正中V近端头V远端头V肘部贵要V上臂贵要V人造血管内瘘常用血管部位动脉人造血管内瘘的建立和类型患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVGPTFE是目前最好的合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定人造血管内瘘的建立和类型患者血管条件差，AVF无法建立，应选袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘为永久性血管通路成熟提供时间自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3~4月)PTFE人造血管(3~6周)暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析)

急性肾衰短期内接受肾移植短期内接受腹膜透析作为血管通路的补充血管通路失败人造血管修复或置换永久性血管通路严重周围血管病心输出量低长期留置导管的适应症及用途为永久性血管通路成熟提供时间长期留置导管的适应症及用途长期留置导管的优缺点

优点缺点可广泛使用血栓形成和感染发生率高可在多个部位插入有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风险不需要成熟时间不舒适、不美观透析时不需要静脉穿刺比其他血管通路使用寿命短无心肺再循环血流量低，需要更长的透析时间

置管简便易行放置和置换价格低廉能提供数月的血管通路纠正血栓性并发症容易

长期留置导管的优缺点优点临时性血管通路中心静脉导管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉临时性血管通路中心静脉导管临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治主要内容建立血管通路前的评价血管通路功能的评价

要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流量要求；当瘘管满足“3个6原则”特征时（流量大于600ml/min，直径大于0.6cm，皮下深度小于0.6cm）；血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。血管通路功能的评价要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减主要内容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治主要内容建立血管通路前的评价血管通路并发症血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成血管通路并发症血管通路相关感染血管通路相关感染DOQI2000指南：初次AVF感染率<1%，AVG感染率<10%对于PC（长期导管），全身感染率的目标值3月<10%,1年<50%目前美国血管通路局部和全身感染率：AVF1%-4%,AVG11%-12%血管通路相关感染DOQI2000指南：AVF感染的治疗AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症时，停止使用瘘管AVF感染的治疗AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感人造血管内瘘感染的治疗研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗才能治愈AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染部分严重感染：全身抗生素治疗+去除人造血管新植入人造血管感染：抗生素+去除人造血管最初使用广谱抗生素（包括G+菌、G-菌和肠球菌）人造血管内瘘感染的治疗研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外长期留置导管感染的治疗感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续>36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周长期留置导管感染的治疗感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和AVF狭窄和血栓的治疗当AVF狭窄>50%管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张6月后通畅率50％；手术修复后残留狭窄<30%；如效果应考虑手术矫正AVF血栓形成较AVG低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳AVF狭窄和血栓的治疗当AVF狭窄>50%管腔时，可用扩张或人造血管内瘘狭窄和血栓治疗无血栓形成的狭窄，可用PTA或手术修复

理想目标：PTA6月后通畅率50％；手术修复后残留狭窄<30%伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓治疗

理想目标：PTA溶栓：3月有效率40％；手术切开：6月有效率50％，1年40％抗血小板治疗对预防AVG血栓可能无明显作用人造血管内瘘狭窄和血栓治疗无血栓形成的狭窄，可用PTA或手术长期留置导管功能不良一般认为，导管血流量<300ml/min，即认为导管功能不良导管内血栓形成是导管失败拔管的常见原因尿激酶可使70-90％的导管血栓溶解长期留置导管功能不良一般认为，导管血流量<300ml/min长期留置导管血栓治疗长期留置导管血栓尿激酶溶栓失败导管造影拍片纤维蛋白鞘导管位置异常引导钢丝更换导管腔内血栓连续6h导管内滴尿激酶剥离器剥离血栓摘除术导管移位调整导管位置长期留置导管血栓治疗长期留置导管血栓尿激酶溶栓失败导管造影拍动脉瘤形成动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血形成原因:①过早使用瘘管②定点穿刺③穿刺技术差，反复血肿形成