脑出血美国指南课件

GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage

2010年美国心脏病协会自发性颅

内出血指南

李露娜

GuidelinesfortheManagement脑出血美国指南课件GuidelinesprinciplePurpose介绍目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议

MEDLINE证据列表

美国心脏协会中风分会的证据分级法则

为自发性颅内出血病人的管理提供建议

MethodsResults颅内出血是严重的疾病，但其结局可以通过早期、Conclusions积极干预来改善

。

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152GuidelinesprinciplePurpose介脑出血美国指南课件?EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses;?MedicaltreatmentforICH?Bloodpressure(BP);?InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury?Iron;?Procedures/Surgery

?Emergencydiagnosisandasses????OutcomePredictionPreventionofrecurrentICH;Rehabilitation/recovery;Futureconsiderations

????OutcomePredictionPrevenICHanditscauses

ICH的急诊诊断和评估及病因

EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscausesICH的急诊诊断和评RecognizingICH呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重

ICH？

1.CT2.MRI梯度回波T2加权像

RecognizingICH呕吐，收缩压≥220mmHgPrehospitalManagement

ventilatoryandcardiovascularsupportthetimingofsymptomonsetprehospitalsetting

medicalhistory

medication,anddruguseemergencydepartment(ED)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152PrehospitalManagementventilEDManagement

EDManagement

Neuroimaging(Newrecommendation)CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）

快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（Ⅰ，A）

行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）

Neuroimaging(NewrecommendatiICH的诊治

MedicaltreatmentforICHICH的诊治MedicaltreatmentforI

Hemostasis

Antiplatelets

DeepVein

ThrombosisProphylaxis

MedicaltreatmentforICHHemostasisAntiplateletsDe

合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ,C）。

应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺Newrecommendation乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ,A）

曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（Ⅱb,B）。

合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适1I,CINR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K2IIa，BPCCs可以作为FFP之外的替代选择

3III,C不推荐常规应用rFVIIa1I,CINR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成（I,B）

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb，B）。

ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成血

压

Bloodpressure(BP)血压Bloodpressure(BP)Recommendations

IIb，CRecommendationsIIb，CRecommendations

Newrecommendation

收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（ⅡaB)

RecommendationsNewrecommendSecondaryBrainInjury住院病人管理和继发性脑损伤的预防

InpatientManagementandPreventionofSecondaryBrainInjury住院病人管理和GeneralMonitoring

1.持续生命体征监测

2.神经系统评估

3.持续心肺监护(袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测)

NursingCare

1.监测颅内压、脑灌注和血流动力学

2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标

3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症

GeneralMonitoring1.持续生命体征监测Recommendations

?新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（ⅠB）

Recommendations?新入ICH患者的监护和管GlucoseNewrecommendation

应监测血糖，且建议维持血糖正常。（ⅠC）

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Temperature

没有证据表明治疗发热与预后的关系

.GlucoseNewrecommendation应SeizuresandAntiepilepticDrugs

抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（Ⅰ

A）

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者（ⅡaB）

SeizuresandAntiepilepticDruSeizuresandAntiepilepticDrugs

精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ⅠC）

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Newrecommendation不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ

B）

SeizuresandAntiepilepticDruIron电解质

Iron电解质

★系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改

善ICH诱发的改变。

★去铁敏还可激动其他的神经保护机制

目前的证据尚不足以给出任何推荐意见

★系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改善ICHProcedures/Surgery手

术

Procedures/Surgery手术ICPMonitoringandTreatment

Newrecommendation

ICH患者GCS评分小于或等于8

出现小脑幕疝的临床表现

严重IVH，脑积水

建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg（ⅡbC）

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICPMonitoringandTreatmentNewrecommendation意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（Ⅱa，B）

2010，43（2）146-152中华神经科杂志，Newrecommendation意识水平下降的脑积水患Newrecommendation

Intraventricularhemorrhage(IVH)

尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（ⅡbB）

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152NewrecommendationIntraventrClotremoval1

2

3

2010

对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb,C）

(Newrecommendation)小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ

B）。不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ,C）

(Newrecommendation)

脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（Ⅱb,B）

，43（2）146-152中华神经科杂志，Clotremoval1232010对于大多数I4

5

2010把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb，B）

(Newrecommendation)早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ，B）

，43（2）146-152中华神经科杂志，452010把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，OutcomePrediction

预后的预测

OutcomePrediction预后的预测DNR和放弃技术支持

GCS和NIHSS合并IVH及IVH量

预后

年龄

位置

血肿体积

DNR和放弃技术支持GCS和NIHSS合并IVH及IVH?早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（ⅡaB）。先前存在DNR的患者不在此列。

?早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（ⅡaICH复发的预防

PreventionofrecurrentICHICH复发的预防PreventionofrecurreriskofrecurrentICH

123初发ICH的出血部位

（IIa，B）

Newrecommendation

高龄

口服抗凝药物

4载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者

5MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152riskofrecurrentICH123初1

2

3

2010ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其出血位于高血压性血管病变部位。（IA）(Newrecommendation)

ICH

急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（ⅡaB）

(Newrecommendation)

避免大量饮酒可能使ICH患者受益（ⅡaB）。没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（ⅡbC）(Newrecommendation)

，43（2）146-152中华神经科杂志，1232010ICH急性期后，如无明显