案例分析题共

一、案例分析题（共5道试题，共100分。）1.男性，65岁，慢性便秘数年。近六个月来发现，站立时阴囊部位出现肿块，呈梨形，平卧时可还纳。体检发现外环扩大，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，平卧回纳肿块后，手指压迫内环处，站立咳嗽，肿块不再出现，拟诊腹外疝，拟行疝成形术。问：为防止术后复发该病人术前准备中最重要的措施是什么？该病人行疝修补术后的护理措施是什么？答：为防止术后复发，该病人术前准备中最重要的措施是治疗便秘。（8分）术后护理：（1）体位与活动：取平卧位，膝下垫一软枕，以减少腹壁张力，有助于愈合及减轻切口疼痛。术后不适宜过早下床活动。术后次日开始合适床上活动，术后1周下床活动。（2分）（2）饮食：术后6~12小时可进流食或半流食，次日可进普食。（2分）（3）防止感染：严格无菌操作，注意保持敷料清洁、干燥，防止大小便污染。必要时应用抗菌药防止感染。（2分）（4）防止术后出血：注意观测有无伤口渗血、阴囊有无血肿、水肿。术后切口放置0.5kg砂袋压迫12~24小时，以减少伤口渗血，并可使用阴囊托或丁字带托起阴囊，以防阴囊血肿。（2分）（5）防止增长腹内压的原因：术后注意保暖，以防受凉而引起咳嗽，如有咳嗽应及时用药物治疗，并嘱病人在咳嗽时用手按压伤口，减少腹内压增高对伤口愈合的不利影响。（2分）（6）注意保持大小便畅通。（2分）2.男性，78岁，摔伤后4小时，右侧额部着地，进行性意识障碍加重1小时，肢体无自主活动。查体：右侧瞳孔6mm，对光反应消失，左侧3mm，对光反应迟钝。脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压150/70mmHg，体温37.2℃。意识不清，呼之不应，压眶上神经无反应，双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。辅助检查：头颅CT示慢性硬脑膜下血肿，右额叶广泛脑挫裂伤。问：①状态怎样？②目前与否存在需要紧急处理的问题？为何？怎样处理？答：（1）病人处在深昏迷状态。（4分）（2）也许出现了脑疝。理由是右侧额叶脑挫裂伤病人出现意识障碍、右侧瞳孔变化、肢体无自主活动、左侧巴氏征（+），符合小脑幕切迹疝临床特点。（6分）（3）应立即予以强力缺水剂，减少颅内压；紧急做好术前准备，急诊行硬脑膜下血肿清除术、颅内外减压术。（10分）3.男性，44岁，左下肢间歇性跛行1年，左侧足踝部发凉、麻木数年，有吸烟史，居住在北方寒冷潮湿地区。检查见患肢苍白，皮温较健侧低2℃征阳性，被诊断为血栓闭塞性脉管炎。问：①该病人发病的有关原因？②目前该病人也许处在疾病的哪一时期？③对该病人进行一般疗法的重要内容？答：（1）有关原因：男性，吸烟史，居住在寒冷潮湿地区。（6分）（2）疾病时期：局部缺血期。（4分）（3）一般疗法内容：①绝对戒烟；②防潮；③保暖；④防止外伤；⑤体位和运动：定期变化体位，进行Buerger运动。（10分）4.男性，20岁，1周前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴间断恶心、呕吐，吐胃内容物。入院前3天起，疼痛加重，呕吐次数增长，伴少许排气排便，查体：T36.8℃粘膜干燥，眼窝凹陷，中等程度腹胀，全腹轻压痛，无固定压痛点，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，腹部X线平片可见小肠多种气液平面。患者曾于2年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。诊断为粘连性肠梗阻。问：目前的治疗原则是什么？重要护理诊断？（规定至少写出2个）重要护理措施有哪些？答：（1）非手术治疗。（4分）（2）护理诊断：疼痛：与肠梗阻有关；（4分）体液局限性：与呕吐、失液有关。（4分）（3）护理措施：禁食补液，半卧位，胃肠减压护理，腹痛的护理，呕吐的护理，补液的护理，抗菌药的应用，病情的观测。（8分）5.男性，35岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。体检：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg），气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。急诊医师立即予以胸腔闭式引流。问：①分析此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因。②怎样护理留置胸腔闭式引流管的病人？答：（1）此病人因肋骨骨折并发气胸，因胸腔内积气伤侧肺极度受压，表目前气管移位，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。使呼吸及循环功能受到极大影响。（8分）（2）引流装置的位置固定，防止引流管脱出；注意保持引流装置的密闭和无菌。保持引流畅通。亲密观测引流管与否有气体排出和长管内水柱的波动。（12分）二、案例分析题（共5道试题，共100分。）1.男性，35岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。体检：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg），气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失颈胸部有广泛皮下气肿等。急诊医师立即予以胸腔闭式引流。问：①分析此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因。②怎样护理留置胸腔闭式引流管的病人？答：（1）此病人因肋骨骨折并发气胸，因胸腔内积气伤侧肺极度受压，表目前气管移位，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。使呼吸及循环功能受到极大影响。（8分）（2）引流装置的位置固定，防止引流管脱出；注意保持引流装置的密闭和无菌。保持引流畅通。亲密观测引流管与否有气体排出和长管内水柱的波动。（12分）2.女性，55岁，突发上腹痛6小时，伴高热，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年。体检：一般状况差，T39.8°答：急性梗阻性化脓性胆管炎，休克初期。根据：中老年女性，既往有胆总管结石病史，出现腹痛、高热及黄疸等胆管炎体现，脉搏、呼吸增快，脉压缩小，四肢湿冷，皮肤发花，有腹膜刺激征，Murphy征（+）。（4分）应在抗休克基础上，立即行手术解除胆道梗阻。（4分）护理措施：立即进行术前准备，同步开放静脉，补充液体，纠正休克，遵医嘱应用抗菌药物，予以维生素K1静脉滴注，观测病情变化，尽快进行术前准备。（12分）3.男性，68岁，河南林县人，因进行性吞咽困难4个月就诊，目前能进流食。既往吸烟50年，每日1包。平时喜食腌制食品。其弟因食管癌去世。身高1.75m，体重50kg。食管镜检查提醒食管中段癌。拟行食管手术入院。问：①分析此病人病史中与食管癌发病有关的原因。②此病人术前最重要的问题是什么？③重要术前准备有哪些？答：（1）发病有关原因：居住于食管癌高发地区，既往吸烟50年，平时喜食腌制食品。其弟因食管癌去世。（4分）（2）重要问题：营养失调：低于机体需要量。（6分）（3）重要术前准备：心理护理，营养支持，口腔护理，呼吸道准备，胃肠道准备。（10分）4.女性，40岁，原发性甲亢2年，入院前1个月基础代谢率+40%，性情急躁，检查发现甲状腺腺体较大。局麻下行甲状腺大部分切除术后6小时，病人烦躁不安，呼吸困难，发绀，脉搏102次/分。问：病人目前出现了哪种并发症？也许的原因？应怎样处理？答：病人出现了呼吸困难、窒息。（6分）重要原因包括：①切口内出血；②喉头水肿；③痰液阻塞；④气管塌陷（甲状腺被大部分切除后，长期受压软化的气管失去支撑而塌陷）；⑤双侧喉返神经损伤。病人的颈部可迅速肿大，出现烦躁、进行性呼吸困难、发绀甚至窒息。如因切口出血引起，可见伤口渗血或敷料血染。（10分）处理：立即查看伤口，辨明原因对因对症处理。如清除痰液，对喉头水肿者予以大剂量激素等。必要时敞开伤口清除血肿，结扎血管，若状况仍不能改善，可进行环甲膜穿刺或气管切开。（4分）5.男性，45岁，司机，3小时前因两车相撞，上腹部被方向盘撞伤，出现腹部剧痛，不能行走，不能直立，头晕心慌，眼前发黑，并有呕吐。检查：T36.0℃P130次/分R24次/分BP90/70mmHg神志清晰，急性病容，呻吟不止，面色苍白，出冷汗，腹式呼吸弱，全腹压痛、反跳痛，肌紧张以左上腹为明显，移动性浊音（＋），肠鸣音减弱。诊断性腹腔穿刺抽出不凝固血液18ml。化验检查：血红蛋白50g/L，红细胞2×1012/L。问：①答：（1）最也许的诊断是腹部损伤，肝脾破裂？（5分）（2）抗休克的基础上立即准备手术治疗。（5分）（3）护理要点：严密观测病情迅速建立静脉输液通道，迅速输液、输血。头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。绝对卧床休息，不随意搬动患者，以免加重腹痛。心理护理。尽快完毕手术前准备。（10分）三、案例分析题（共5道试题，共100分。）1.男性，50岁，头痛6个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，忽然出现剧烈头痛、呕吐，左侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：血压155/86mmHg，呼吸16次/分，脉搏55次/分。右侧瞳孔散大，对光反应消失。问：①病人目前出现何种问题？为何？②应怎样处理此类病人便秘问题？③目前的急救护理措施有哪些？、答：(1)病人也许出现了小脑幕切迹疝。因用力排便、腹内压增高，导致颅内压的急骤上升，而出现脑疝。（7分）(2)可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已经有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠（7分）。(3)作好脑疝急救护理。（6分）2.男性，40岁，诊断为十二指肠溃疡，行毕Ⅱ式胃大部切除术后2周，常常在餐后20分钟左右出现上腹胀满、恶心、肠鸣和腹泻，并伴心慌、出汗、乏力、面色苍白，甚至虚脱，自述平卧数分钟后可好转。病人及家眷非常紧张，向你问询“我目前的状况正常吗？我出现了什么问题？”“原因是什么？”“我应当怎样防止它发生？”，请向该病人和家眷做详细的解释和指导？答：病人目前也许存在倾倒综合征，由于胃大部切除术后，胃排空过快所致。（8分）应调整饮食，少食多餐，防止过甜食物，减少液体摄入量等，餐后平卧10~20分钟症状可减轻或消失。很少数症状严重而持久的病人，应手术治疗。（12分）3.男性，44岁，左下肢间歇性跛行1年，左侧足踝部发凉、麻木数年，有吸烟史，居住在北方寒冷潮湿地区。检查见患肢苍白，皮温较健侧低2℃，左小腿皮肤汗毛减少，左侧足背动脉搏动减弱，Buerger征阳性，被诊断为血栓闭塞性脉管炎。问：①该病人发病的有关原因？②目前该病人也许处在疾病的哪一时期？③答：（1）有关原因：男性，吸烟史，居住在寒冷潮湿地区。（6分）（2）疾病时期：局部缺血期。（4分）（3）一般疗法内容：①绝对戒烟；②防潮；③保暖；④防止外伤；⑤体位和运动：定期变化体位，进行Buerger运动。（10分）4.男性，65岁，慢性便秘数年。近六个月来发现，站立时阴囊部位出现肿块，呈梨形，平卧时可还纳。体检发现外环扩大，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，平卧回纳肿块后，手指压迫内环处，站立咳嗽，肿块不再出现，拟诊腹外疝，拟行疝成形术。问：为防止术后复发该病人术前准备中最重要的措施是什么？该病人行疝修补术后的护理措施是什么？答：为防止术后复发，该病人术前准备中最重要的措施是治疗便秘。（8分）术后护理：（1）体位与活动：取平卧位，膝下垫一软枕，以减少腹壁张力，有助于愈合及减轻切口疼痛。术后不适宜过早下床活动。术后次日开始合适床上活动，术后1周下床活动。（2分）（2）饮食：术后6~12小时可进流食或半流食，次日可进普食。（2分）（3）防止感染：严格无菌操作，注意保持敷料清洁、干燥，防止大小便污染。必要时应用抗菌药防止感染。（2分）（4）防止术后出血：注意观测有无伤口渗血、阴囊有无血肿、水肿。术后切口放置0.5kg砂袋压迫12~24小时，以减少伤口渗血，并可使用阴囊托或丁字带托起阴囊，以防阴囊血肿。（2分）（5）防止增长腹内压的原因：术后注意保暖，以防受凉而引起咳嗽，如有咳嗽应及时用药物治疗，并嘱病人在咳嗽时用手按压伤口，减少腹内压增高对伤口愈合的不利影响。（2分）（6）注意保持大小便畅通。（2分）5.女性，27岁，教师，婚后1年，因大便次数增多，肛门坠胀感，血便、脓血便2年，到医院就诊，直肠指诊：距肛缘4cm触及一环行肿物，质硬、活动度差，推指指套有染血。病理检查示“直肠低分化腺癌”。问：也许选择的手术方式？为何？术前应做哪些准备？答：也许行经腹会阴联合直肠癌切除术，因病理检查示“直肠低分化腺癌”，且肿块距肛缘4cm。（8分）术前准备：心理护理；加强营养；肠道准备；阴道冲洗；术日晨放置胃管及尿管；选择合适的造口位置。（12分）一、案例分析题（共5道试题，共100分。）1.男性，40岁，诊断为十二指肠溃疡，行毕Ⅱ式胃大部切除术后2周，常常在餐后20分钟左右出现上腹胀满、恶心、肠鸣和腹泻，并伴心慌、出汗、乏力、面色苍白，甚至虚脱，自述平卧数分钟后可好转。病人及家眷非常紧张，向你问询“我目前的状况正常吗？我出现了什么问题？”“原因是什么？”“我应当怎样防止它发生？”，请向该病人和家眷做详细的解释和指导？答：病人目前也许存在倾倒综合征，由于胃大部切除术后，胃排空过快所致。（8分）应调整饮食，少食多餐，防止过甜食物，减少液体摄入量等，餐后平卧10~20分钟症状可减轻或消失。很少数症状严重而持久的病人，应手术治疗。（12分）2.男性，65岁，慢性便秘数年。近六个月来发现，站立时阴囊部位出现肿块，呈梨形，平卧时可还纳。体检发现外环扩大，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，平卧回纳肿块后，手指压迫内环处，站立咳嗽，肿块不再出现，拟诊腹外疝，拟行疝成形术。问：为防止术后复发该病人术前准备中最重要的措施是什么？该病人行疝修补术后的护理措施是什么？答：为防止术后复发，该病人术前准备中最重要的措施是治疗便秘。（8分）术后护理：（1）体位与活动：取平卧位，膝下垫一软枕，以减少腹壁张力，有助于愈合及减轻切口疼痛。术后不适宜过早下床活动。术后次日开始合适床上活动，术后1周下床活动。（2分）（2）饮食：术后6~12小时可进流食或半流食，次日可进普食。（2分）（3）防止感染：严格无菌操作，注意保持敷料清洁、干燥，防止大小便污染。必要时应用抗菌药防止感染。（2分）（4）防止术后出血：注意观测有无伤口渗血、阴囊有无血肿、水肿。术后切口放置0.5kg砂袋压迫12~24小时，以减少伤口渗血，并可使用阴囊托或丁字带托起阴囊，以防阴囊血肿。（2分）（5）防止增长腹内压的原因：术后注意保暖，以防受凉而引起咳嗽，如有咳嗽应及时用药物治疗，并嘱病人在咳嗽时用手按压伤口，减少腹内压增高对伤口愈合的不利影响。（2分）（6）注意保持大小便畅通。（2分）3.女性，27岁，教师，婚后1年，因大便次数增多，肛门坠胀感，血便、脓血便2年，到医院就诊，直肠指诊：距肛缘4cm触及一环行肿物，质硬、活动度差，推指指套有染血。病理检查示“直肠低分化腺癌”。问：也许选择的手术方式？为何？术前应做哪些准备？答：也许行经腹会阴联合直肠癌切除术，因病理检查示“直肠低分化腺癌”，且肿块距肛缘4cm。（8分）术前准备：心理护理；加强营养；肠道准备；阴道冲洗；术日晨放置胃管及尿管；选择合适的造口位置。（1