外科病人代谢与营养支持

新疆医科大学教案首页编号：课程名称外科学专业临床医学班级2004-1主讲教师徐小雄计划时数2专业层次本科专业技术职称主任医师副教授编写时间2007.3章节名称第十二章外科病人与营养支持使用时间2007.4教学目的与要求了解营养营养状态的测定、评价掌握围手术期病人的营养支持熟悉营养支持方法重点与难点重点：围手术期病人的营养支持、营养支持方法教学内容更新情况教学方法与组织安排方法：多媒体教学内容：饥饿、创伤与感染的代谢改变20分钟，营养状态的测定、评价20分钟，.围手术期病人的营养支持30分钟，营养支持方法30分钟教学手段采用多媒体教学，通过典型的病例让学生容易理解。教材及参考书21世纪全国高等医学院校教材《外科学》第六版集体备课个人汇报，集体讨论。教研室审查意见同意应用于课堂。教研室签字：第十二章外科病人与营养支持营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，是活动的能量源和康复不可缺少的条件。营养缺乏所致的营养不良，不仅有蛋白的大量缺失，免疫功能也受到影响，同时激素、酶类的产生异常，使机体抵御能力下降，对再次应激的反应性减弱。所以，要了解创伤、感染和疾病的生化、代谢反映，营养与机体防御机制的关系和治疗反映知识。第一节.饥饿、创伤与感染的代谢改变一、饥饿时的代谢改变：短期（24-74小时）应用储备的糖原（仅维持12-24小时）大部分葡萄糖为中枢神经系统（脑、肾髓细胞、白细胞）所用，完全氧化成CO2与H2O从骨骼肌分解出的氨基酸经糖异生而获得糖元（24小时后）脂肪分解成甘油与脂肪酸，蛋白质仍是早期饥饿时血糖的主要来源。组织中葡萄糖的利用降低。心肌、骨骼肌、肾皮质等组织、摄取和氧化脂肪酸和酮体增多，可减少对葡萄糖的摄取和利用。长期（5-7天以后）分解储备的脂肪作为能量的主要来源。肌肉蛋白质继续分解成氨基酸，并在肝内脱氨转变成葡萄糖，为脑提供能量。甘油三酯水解为游离脂肪酸与甘油。游离脂肪酸的25%在肝氧化产生酮体，为周围组织提供能量，其后，脑也以酮体作为能量。酮体的产生是适应长期饥饿的重要环节。血中酮体增高还可减少肌肉蛋白质的分解。肾的糖异生作用明显增强。肌肉释出的谷氨酰胺进入肠粘膜的数量减少，被肾摄取的量增多，并通过糖异生作用而合成葡萄糖。二、手术或创伤后的代谢改变：多种激素的分泌增加脂肪水解增加葡萄糖耐量降低三、感染引起的代谢改变：感染引起的代谢改变，受很多因素的影响，反应比较复杂。感染早期，特别是阴性杆菌感染时，有明显的神经内分泌反应，出现高糖血症、胰岛素阻抗、甘油三酯升高、游离脂肪酸不适当地增加、酮体和乳酸及丙酮酸增加、糖耐量下降。感染时，血浆氨基酸浓度降低感染时，血液循环中蛋白质量的下降感染时，脂肪水解加速严重感染时，出现自身消耗现象。第二节.营养状态的测定评价病人的营养状态，是营养支持的第一步，是考察营养治疗效果的依据，身体由脂肪、细胞外总体与细胞内总体三部分组成，评价参数为真实地反映这些部分的变化，分为病史与检测两个部分。一、病史部分：体重的变化，食欲、胃肠道吸收功能、以往的身体情况、病人从事的工作性质。二、检测部分：人体测量身高与体重可估算营养需要量或评定营养状态。肱三头肌皮肤褶皱厚度机体脂肪储存情况上臂中点肌肉周径代表机体肌肉储存情况实验室参数内脏蛋白质状况是主要的营养指标之一免疫功能测定总淋巴细胞计数的变化及延迟型超敏皮肤试验氮平衡测定是估算营养支持效果的一种方法体质分析测定测定身体各组成部分的比例是否正常，可精确的判断病人的营养状况是否正常。三、营养状态的评价：蛋白质营养不良分解代谢增强、营养素摄取量不足，临床上易忽视蛋白质营养不良逐渐消耗肌肉与皮下脂肪，体重下降，TSF、Auc下降，血清蛋白质维持正常。混合型营养不良是一种非常严重、危及生命的营养不良临床上以体重在3个月以内下降10%以上，血清清蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L，淋巴细胞计数低于1.5×109/L。四、营养需要量：临床应用中，常按Harris-Benedict公式计算基础能量的消耗量。维持量：成年人每日需要的热量与氮量在手术（创伤）或感染时，一般可按以下原则：热量125-146kl/（kg·d），其中40%由脂肪供给，蛋白质1.5-2.0g/（kg·d），热氮比418kJ：l应激病人的营养支持的策略仍是有待深入研究的课题第三节.围手术期病人的营养支持一、手术前营养支持：复杂手术的，慢性消耗性疾病病人已有营养不良。体重3个月以内下降10%以上或在6个月内下降15%以上，血清清蛋白在35g/L以上。胃肠道肿瘤等病人。营养支持的时间宜在7-10天。二、术后营养支持：术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等。三、营养支持的时间：术前最短营养支持时间，一般在7-14天。判断营养支持的有效指标，清蛋白、前蛋白、转铁蛋白，单纯的体重增加不作为指标。第四节.营养支持方法一、分类：胃肠外营养胃肠内营养二、胃肠外营养：定义：指经静脉、动静脉导管（肾衰病人透析用）、肌肉、皮下导管途径补充全部或部分营养。胃肠外用的营养物质：碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素营养液配方：脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸葡萄糖+氨基酸胃肠外营养的并发症：分类：与导管有关，代谢紊乱监测：指标：体温、脉搏、呼吸与血压；尿糖与尿酮；体液的出入量并使之保持平衡；体重；血清电解质、尿素氮与葡萄糖，以及肝脏功能等。三、胃肠内营养：定义：是指从胃肠道给予营养，包括口服、鼻胃管、胃造口等。分类：①要素食②配方膳（非要素膳）四、营养支持方案的选择：条件：是否可应用胃肠道营养需要进行营养支持时间的长短是否能经周围静脉输注营养物质原则：胃肠内营养与胃肠外营养之间优先选用胃肠内营养。周围静脉与中心静脉之间应优先选用周围静脉。胃肠营养不足时，可用肠外营养加强。需要的营养量较高或期望短时间内改善营养