老年吸入性肺炎

老年吸入性肺炎定义误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括显性误吸和隐性误吸（更为常见，其与前者的差异是不伴咳嗽、梗咽、流涎、声嘶等症状。）根据吸入物的性质、吸入物、吸入频率以及机体对吸入物的反应不同，可能诱发不问的肺部并发症。日本;75%的住院肺炎患者年龄＞75岁，吸入性肺炎所占比例随年龄增加而增加，70岁以上老年人中吸入性肺炎占至UT80.1%。吸入性肺炎分别占CAP和HAP的60.1%和86.7%。而吸入性肺炎的病死率可达40%〜60%。吸入性肺炎的发病是多因素的。1吞咽困难：吞咽困难通常发生在卒中后。急性脑卒中患者40-70%出现吞咽困难。伴吞咽困难的卒中患者40-50%发生误吸，是肺炎发病的高危因素。。在Alzheimerdisease（AD）、肌萎缩侧索硬化、Parkinson病的早期即可出现吞咽困难，而吞咽困难的严重程度与疾病奉身不一定相关。药物或疾病导致的意识改变，牙齿缺失或义齿也会导致困难。2咳嗽反射减弱口腔卫生口咽定植是吸入性肺炎发病的重要环节。老年人口咽定植的病原微生物增多，如金黄色葡萄球菌和需氧革兰杆菌（肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌），这增加了由这些微生物导致的肺炎的危险。4气管插管、机械通气人工气道特别是气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上，当放松气囊时分泌物顺流而污染下呼吸道引起感染。气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，亦增加了返流的机会。呼吸机正压通气时，由于气囊充气不足，加压气体从气囊逸出，引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠引起胃肠充气，也町能造成返流和吸入。机械通气期间应用H2受体阻断剂、PPI等药物，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。而污染的胃内容物返流和吸入可能是吸入性肺炎发生的主要原因。Nam等观察到机械通气的患者31%在其气管分泌物中pepsin阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明89%的机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸。5.管饲饮食胃管的插入一方面刺激使呼吸道和口腔分泌物增加：另一方面，使食管相对关闭不今，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺，同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管的直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会相应增加，误吸更易发生。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。6其他易患因素免疫力下降，肺功能的改变（肺弹性的下降以及功能残气量的减少），伴随增龄出现粘液纤毛传送的减弱、营养（低蛋白血症）。诊断：误吸+肺炎误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声），而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。肺炎：老年人症状常常不典型，常常以精神神经症状为唯一表现；呼吸增快常常是早期重要的线索，还可出现发热、寒颤、胸痛，听诊肺内出现啰音。外周血白细胞多升高；胸片早期多可见片状阴影；血气分析多有低氧血症和/或高碳酸血症。临床应注意两点：一是有无吸入的危险因素，二是胸部x线显示以上叶后段或下叶背段和后基底段为主的炎症阴影。有条件者通过检查患者的咳嗽反射和吞咽功能，如枸橼酸刺激试验、吞咽激发试验、痰P物质和胃蛋白酶测定、同位素标记等，判定患者是否有误吸。吸入性院外感染肺炎主要致病菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌；吸入性院内感染肺炎的致病菌为G一杆菌，包括绿脓杆菌，混合感染也较多。厌氧菌是口咽部优势定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就应考虑厌氧菌感染的可能，故在抗菌药物选择时，应选用同时覆盖厌氧菌的抗菌药物。抗生素的治疗原则要求使用抗菌药物种类应根据细菌培养结果和药敏试验来决定。而临床实际中，要得到细菌培养结果和药敏试验需要一定时间，故经验用药仍是早期抗生素治疗的主要策略。目前已明确，绝大多数重症肺炎是多菌的混合感染，且具有一定的耐药性。因此，治疗重症肺炎的抗生素必须早期、及时全面覆盖可能致病的细菌，一旦病原菌明确，就应果断换用敏感抗生素，即应用抗生素降阶梯治疗的策略，以避免不适当的抗生素治疗所导致的严重后果。此外，还应加强营养支持，保证出入量酸碱平衡，严重低氧血症或高碳酸血症要及早插管呼吸机机械通气。我们怎么预防？1充分吞咽功能评估：1食物进餐前保证30分钟的休息时间；坐位进食：⑶颈部微曲，采用“chin-down"体位根据患者的耐受情况调整进食速度和每一口的多少：食物、液体稠度和量的调整。增加食物稠度(如糊状或布丁)可以改善吞咽。但患者吞咽不同稠度食物的能力有所不同，因此患者进食的稠度应按照临床试验的结果个体化。口腔卫生积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，而且刺激口腔黏膜P物质释放，改善吞咽反射，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿、齿垢等进行治疗，可使吸入性肺炎减少40%。.管饲饮食(1)抬高床头>30度；若患者能够交流，询问其是否存在胃肠道不耐受的征象，如恶心、饱胀、腹痛。这些征象提示胃排空减慢，从而增加胃内容物反流、误吸的风险；若持续管饲，每4-6d,时检查胃残余量(GRV)；若间断管饲，则在管饲前检查；对于不能交流的患者，便于早期发觉胃肠道不耐受。通常任禁食情况下，90%的病人GRV<10nlL，最高为100mL。GRV<200mL误吸率在20%〜26%，当GRV>200InL，误吸率提高至25%〜40%。如果残留量超过200ml，应暂时停止输注或降低输注速度，必要时使用促胃肠动力药物。肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓。输注速度逐渐递增⑸如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药(如莫沙必利或红霉素)；.药物合理使用降低食管下端括约肌张力的药物(如钙拮抗剂、平喘剂等)。镇静剂增加吸入性肺炎发乍风险，应当尽可能避免应用。酚噻嗪及氟哌啶醇须谨慎（降低口咽吞咽的协调性，导致吞咽困难。可以减少唾液分泌的药物），抗组胺和抗胆碱能药物，会令吞咽更加凼难，也应尽可能避免应用。7.机械通气患者吸入性肺炎的预防I吸痰和剧烈咳嗽时腹压均明显增加，应鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，尽可能避免在进餐时或餐后30分钟内吸痰，减少刺激，避免胃内容物反流而发生误吸。II对建立人工气道的患者可进行持续声门下吸引，以清除声门下.至插管气囊之间的分泌物，减少吸入，降低并延缓呼吸机相