燃气经营许可申请审批表

编号燃气经营许可申请审批表申报单位：地址：邮编：法定代表：电话：攀枝花市都市管理局监制填写须知一、除尤其限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清晰。三、项目填写不下时可加附页。四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。五、名称、地址一律使用全称。六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。企业基本情况企业名称企业注册地址邮政编码企业类型建立时间联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业负责人职务职称技术负责人职务职称企业从业人员状况从业人员人数人；其中：管理人员人有中专以上学历人专业技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人；高级职称人；聘任退休技术人员人其中：中级职称人高级职称人企业注册资本（万元）燃气种类和供气方式燃气工程竣工立案号立案日期企业简介：二、管道燃气供应状况气源供应单位（附供气协议）供气区域最大供应能力(立方米/日或吨/日)储气能力（立方米或吨）年均购入量(立方米或吨)年均销售量(立方米或吨)重要设施及管线长度（公里）顾客状况设计顾客规模（户）顾客类别户数年用气量（立方米或吨）民用商业工业车用其他三、瓶装液化气供应状况气源供应单位（附供气协议）建站日期消防部门同意使用日期储罐状况（规格和数量）灌装设备（规格和数量）烃泵（规格和数量）压缩机（规格和数量）规格钢瓶数量（个）15公斤50公斤其他自有托管最大供应能力(吨/日)年均销售量(吨)顾客状况设计顾客规模（户）顾客类别户数年用气量（吨）民用商业其他(续前表)自有或协议供气瓶装供应站分布状况（填写各站名称、地址、负责人姓名及联络电话）：企业有关负责人情况法定代表人姓名性别照片职称职务身份证号学历联络电话技术负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联络电话生产负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联络电话安全负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联络电话财务负责人姓名性别照片职称职务身份证号学历联络电话燃气专业操作人员基本状况1姓名性别照片文化程度从事专业工种从事本工种年限（年）专职/兼职受过何种燃气专业技术培训、获得何种证书（发证部门及证书编号）2姓名性别照片文化程度从事专业工种从事本工种年限（年）专职/兼职受过何种燃气专业技术培训、获得何种证书（发证部门及证书编号）3姓名性别照片文化程度从事专业工种从事本工种年限（年）专职/兼职受过何种燃气专业技术培训、获得何种证书（发证部门及证书编号）4姓名性别照片文化程度从事专业工种从事本工种年限（年）专职/兼职受过何种燃气专业技术培训、获得何种证书（发证部门及证书编号）阐明：此页不够可复印，并附证件的复印件申报资料1、申请表；2、企业法人营业执照或企业名称预约核准告知书；3、组建企业的上级部门批文或者股份制企业董事会决策、企业章程；4、企业法定代表人，重要经济、技术安全负责人职务、职称证件，企业法定代表人(或负责人)身份证；5、具有法律效力的验资证明（验资、资信、平衡表）；6、与企业注册地县级以上人民政府签订的城镇燃气特许经营协议；7、发改部门燃气项目同意文献；8、营业场地产权证明或租用协议；9、气源供应协议或者保障燃气气源供应的可行性方案；顾客供应方案；10、质量监督部门出具的气源气质检测化验汇报；11、安全管理机构和制度建立资料，事故应急处置预案和服务制度；12、重要设施设备档案资料；13、从业人员花名册；14、从业人员燃气专业培训合格证明；15、城镇燃气工程竣工资料；16、经评审合格的安全评价汇报。所有材料查验原件，复印件装订成册并加盖单位鲜章。会审意见签章：年月日签章：年月日签章：