肾性骨营养不良的CT诊断

肾性骨营林良的CT诊断龚拥军;牛娟娟淳B继忠;万林凰【摘要】目的：探讨肾性骨营养不良的CT表现，提高对肾性骨营养不良的认识和诊断能力。方法收集2011年1月至2015年5月我院临床和影像资料完整的58例肾性骨营养不良病例，螺旋扫描后薄层多平面重建，多窗位观察，分析受累骨形态、骨皮质、骨小梁的形态和密度改变特点，以及软组织内的异常钙化。结果骨质改变表现为骨皮质增厚，颅底骨质呈象牙质样改变；髓腔内可见小囊样改变，囊壁模糊，骨小梁边缘模糊；椎体可呈楔形改变；皮下软组织内见点状钙化，眶内小血管壁钙化；软组织内的钙化常两侧对称。结论肾性骨营养不良的CT改变有一定特点，结合临床表现及病史能作出正确诊断。%ObjectiveToanalyzeanddiscusstheCTmanifestationsofrenalosteodystrophy,andtoimprovetherecognitionanddiagnosisofit.MethodsClinicalandimagingdataof58casesofrenalosteodystrophy,whoadmit-tedtoourhospitalfromJanuary2011toMay2015,werecollected.AfterspiralCTscan,thethinlayermulti-planarwasreconstructedandobservationwasperformedthroughmultiwindow.Themorphologyanddensitychangesofthebone,corticalboneandtrabecularboneaswellasabnormalcalcificationsinsofttissuewereanalyzed.ResultsTheCTmani-festationsofrenalosteodystrophywerecharacterizedbythickeningofcorticalbone,ivorylikechangesofskullbase,vis-ibleintramedullaryfollicle-likechanges,fuzzycysticwallsandfuzzyedgesoftrabecularbone,wedge-shapedchangesofcentrum,punctatecalcificationsinsubcutaneoussofttissueandcalcificationsinthewalloforbitalsmallvessels.Cal-cificationsinthesofttissuewereusuallybilaterallysymmetrical.ConclusionCTimagechangesinrenalbonedystrophyhavecertaincharacteristics.Clinicalmanifestationscombinedwithmedicalhistorycanfacilitatecorrectdiagnosisofrenalosteodystrophy.【期刊名称】《海南医学》【年(勤期】2016(027)014【总页数】3页(P2322-2324)【关键词】肾性骨营养不良;电子计算机横断体层扫描;钙化;诊断【作者】龚拥军;牛娟娟;郭继忠;万林凰【作者单位】上海市同仁医院影像科，上海200050;上海市同仁医院影像科，上海200050;上海市同仁医院影像科，上海200050;上海市同仁医院影像科，上海200050【正文语种】中文【中图分类】R681.1肾性骨营养不良是发生于慢性肾功能衰竭时的代谢性骨病，是慢性肾功能衰竭的重要并发症［1］，随着透析技术的进步，透析患者寿命的延长，肾性骨营养不良的发病率和检出率也越来越高。以往的文献中对肾性骨营养不良的。丁表现研究不多，而CT具有良好的密度分辨率，能发现骨质的细微改变。本研究通过分析肾性骨营养不良的CT改变，旨在提高对肾性骨营养不良的认识，及时正确地作出诊断和鉴别诊断。1.1一般资料收集2011年1月至2015年5月间临床和CT资料完整的慢性肾功能衰竭病例58例，男性41例，女性17例，平均年龄(56.7±9.6涉；血液透析患者38例，透析龄（36.3±11.3）个月；腹膜透析患者20例，透析龄（26.8±12.1）个月；原发病为肾小球肾炎43例，糖尿病肾病11例，血管炎2例，痛风肾2例。1.2CT扫描部位及方法共进行头颅CT扫描53例次，胸部（包括胸椎）22例次，腹部（包括腰椎）17例次，盆腔（包括两侧髋关节）11例次。扫描设备为PhilipsBrilliance64螺旋CT机；各部位扫描完整，所有扫描均采用螺旋扫描，胸部扫描条件为120kV、100mA，球管旋转为0.4s/r，其余扫描条件为120kV、200mA,0.4s/r，螺距为1,均为64x0.625采集，512x512矩阵，每次扫描均有1mm层厚和5mm层厚两个显示序列，其中5mm层厚序列采用标准算法重建，1mm层厚序列采用骨算法重建。1.3图像处理与评估所有病例扫描完成后自动传至随机工作站EBW4.0，使用1mm层厚系列完成矢状位和冠状位重组并传至PACS；图像由两位高年资放射科骨组医师在PACS显示屏上分析，重点分析受累骨的形态、骨皮质及骨小梁的密度改变，骨小梁的边缘以及软组织改变，当意见不统一时引入第三位医师参与讨论并最终形成统一意见。本组病例CT所见：骨囊样变13例（图1、图2）,表现为颅骨及脊柱椎体局部呈囊样改变，直径小于1cm,呈多发，囊样变的边缘模糊，囊内密度高于常见的囊肿。骨皮质增厚，骨髓腔密度增高7例（图2、图3），主要表现为所累及骨的骨皮质增厚，密度稍增高；胸腰椎矢状位重建显示以椎体的上下缘较明显，增厚的骨皮质边缘不甚清晰，而颅骨骨髓腔密度增高较明显，颅底部骨质呈象牙质样密度增高。骨小梁密度增高但边缘较模糊。软组织内钙化，有3例头颅CT可见眼眶内小血管壁的钙化（图4）,呈蜿蜒轨道状，两侧对称；有2例胸部CT肺尖可见粟粒样钙化，两侧基本对称；有4例可见皮下软组织内点状钙化（图4）,亦呈对称分布。骨质形态的改变，所累及的头颅及骨盆外形均未见明显改变，所见脊柱的椎体部分呈楔形改变。3.1肾性骨营养不良的临床病理生理肾性骨营养不良是由我国刘士豪、朱宪彝等首先提出并命名［2］，是由于慢性肾功能衰竭所导致的骨代谢异常的一类疾病，依据血清全段甲状旁腺素浓度及病理生理特点等主要分为三类：高转化型肾性骨营养不良、低转化型肾性骨营养不良、混合型骨营养不良。高转化型肾性骨营养不良的病理组织学表现主要为大量成骨细胞、破骨细胞及成纤维细胞，骨形成及骨吸收均增加，血清全段甲状旁腺激素水平明显增高；低转化型在病理组织学上进一步分为骨软化症和无动力型骨病，病理组织学表现为骨细胞数减少，骨形成降低及骨矿化障碍，类骨组织堆积，血清全段甲状旁腺激素水平偏低、正常或稍高；混合型则兼有两者的特点［3］。肾性骨营养不良的主要临床表现有：骨痛、骨折、异位钙化、皮肤瘙痒等；骨痛是肾性骨营养不良的常见症状，起病隐匿，疼痛不具特异性，以腰背部髋关节等较易受影响；皮肤瘙痒不具特征性表现，但与甲状旁腺激素水平升高有关，在进行甲状旁腺切除后症状常明显改善；各型肾性骨营养不良均可影响骨强度，增加骨折风险。有研究表明肾性骨营养不良患者骨折的风险增加4倍，而骨折后死亡率为正常人群的2.5倍［4］。3.2肾性骨营养不良的CT表现肾性骨营养不良的CT表现的基础是成骨和破骨的异常。高转运型破骨细胞和成骨细胞均活动明显，成骨细胞活跃占优，类骨组织骨化增加，致使出现骨质致密硬化；同时骨小梁间连接部位出现纤维束，使骨髓腔中骨小梁边缘模糊，有时过多的纤维组织填充且未骨化，则在CT图像中出现囊样改变，由于其实质为纤维组织，因此其密度要高于囊肿。低转化型由于破骨和成骨均不活跃，类骨组织的骨化减慢，在CT图像上表现为骨质密度减低，骨小梁边缘模糊。大部分肾功能衰竭并透析的病例由于病变时间较长，临床长期的药物干预，使得表现混着。本组病例中行头颅CT检查较多，可见颅骨的内板和外板增厚但边缘较模糊，板障密度增高与内夕卜板分界不清，形似颅骨〃增厚”，病变较弥漫且均匀，部分颅骨可见小囊样改变，以额骨较常见，囊样灶的边缘较模糊，囊内密度较常见的骨囊肿密度高；颅底骨质似象牙样改变，蝶骨、枕骨及颤骨等密度增高，且两侧表现对称，与相关报道一致。椎体的改变也较具特点，骨皮质致密增厚，部分病例骨小梁密度减低，甚至呈囊样改变，整个椎体上下缘密度高中间密度低状如"夹心蛋糕”；部分病例整个椎体密度增高，但仍以上下缘骨皮质增高较显著。部分椎体呈轻度楔形变，推测与骨软化有一定关联。肾性骨营养不良的另一突出改变为异位钙化、血钙异常、钙磷乘积过高等，可引起全身血管和软组织的钙化，肌肉、肺、消化系统、皮肤、皮下组织，乃至角膜、结膜均可出现，即所谓〃钙化防御”[5]。由于CT具有优良的密度分辨率和空间分辨率，对钙化检测敏感，可发现较小的血管壁钙化和软组织内小结节状钙化。本组病例中有3例头颅CT在眶内可见小血管壁钙化，呈蚓状走形，两侧对称，较具特点；有2例同时可见皮下软组织内小结节状钙化，这些钙化常常两侧对称；有2例两肺尖见对称点状钙化，这些钙化有别于结核钙化，其间的肺组织常是正常的，周围无纤维化等异常改变。最近的研究表明，高磷有诱导血管平滑肌细胞转分化，对血管钙化有直接促进作用。3.3肾性骨营养不良的CT鉴别诊断肾性骨营养不良的CT表现有一定特点，如能结合病史及实验室检查诊断并不困难，但需与肿瘤骨转移、骨质疏松及畸形性骨炎等鉴别。肿瘤骨转移可引起骨质致密硬化，亦能引起骨质破坏呈囊样变，CT表现与肾性骨营养不良有相似之处，骨转移虽然可全身多发，但与肾性骨营养不良比较病变处范围通常较局限，病灶边缘较清，病灶与病灶之间的骨质是正常的，肿瘤骨转移的成骨与破骨可同时出现，其成骨性转移灶的密度要高于肾性骨营养不良；肿瘤骨转移较少出现软组织内钙化灶；而肾性骨营养不良较骨转移病变范围更广泛，颅骨、脊柱等全身骨骼均可不同程度累及，骨质改变常两侧对称，上下段椎体改变较一致，骨皮质处常表现为致密硬化，囊样变常发生于骨松质，不同于肿瘤骨转移常发生于骨皮质，如结合两者的病史鉴别并不困难。骨质疏松全身均可累及，全身骨质表现相对较为一致，但骨质疏松常好发于老年女性，骨皮质变薄，有时骨皮质可见虫蚀样改变，而肾性骨营养不良在骨松质可变现为骨质疏松，但骨皮质常表现为骨质致密，部分骨质呈象牙质样改变，骨质疏松的骨小梁边缘清晰，而肾性骨营养不良的骨小梁边缘模糊，两者可资鉴别。畸形性骨炎较少见，虽然病变骨的骨皮质及骨松质改变与肾性骨营养不良有些类似，但病变较局限，一般单侧发病，椎体改变较少见，受累骨的外形改变较肾性骨营养不良要明显，且也很少见软组织内钙化。总之，肾性骨营养不良的CT表现有一定特点，常表现为骨皮质致密硬化，骨小梁模糊，椎体上下缘密度增高而中间密度减低呈夹心蛋糕改变，骨松质可见囊样变，病变常弥漫对称，所弓I起的小血管壁钙化及软组织内钙化亦较多见且常两侧对称，结合临床病史能作出正确诊断。【相关文献】杨智勇，李远宁.肾性骨病诊疗现状[J].中国医药导报,2013,10(5):35-36.李乃仕.刘士豪、朱宪彝与第一个由中国人命名的疾病一肾性骨营养不良[J].中华骨质疏松和骨矿盐杂志,2008,1(1):78-80.MoeS,DruekeT,CunninghKillJ,eta1.Definition,evaluation,andclassificationofrenalosteodystrophy:apositionstatementfromKidneyDisease:ImprovingGlob