医学临床-肺栓塞的诊疗进展

肺栓塞

ESCGUIDELINES20082指南依据强调引用循证医学证据资料分级3引用资料分级4发病率VTE:PE和DVT的组合住院患者美国1979-1999年—0.4%

瑞典尸检病例2356例

VTE25%PE18.3%2000年指南：尸检病例PE3%to8%5发病率法国单一地区342000居民调查

VTE1.83/1000人/年

PE0.6/1000人/年2000年指南：WesternWorldestimatedDVT：1·0per1000人/年

PE：

0·5per1000/年62000年

Fatalorcontributingtodeath3%to8%2008年

Fatal：7%--11%

复发率：PE患者﹥DVT患者7易患因素2008年指南

20%的患者病因不明

Patient-relatedSetting-related2000年指南原发继发8

2008-2000-Patient-related（原发因素）年龄、肥胖、孕妇激素替代疗法恶性肿瘤口服避孕药物慢性心肺功能不全抗凝物质缺乏等92008-2000-Setting-related（继发因素）外伤或手术下肢骨折膝关节、髋关节置换外科常规手术关节镜手术深静脉导管制动化疗10自然过程2008-

发生：外科手术后2周-高危期

DVT有/无症状

40%-50%DVT发生PEDVT后3-7天发生PEPE症状出现1小时—致命PE11自然过程2008-

转归：DVT1/3患者，数天—自融

40%--局限

25%--PE

12Predisposingfactorsforvenous

thromboembolism

PredisposingfactorPatient-relatedSetting-relatedStrongpredisposingfactors(oddsratio>10)Fracture(hiporleg)HiporkneereplacementMajorgeneralsurgeryMajortraumaSpinalcordinjury13Moderatepredisposingfactors(oddsratio2–9)Setting-relatedArthroscopickneesurgeryCentralvenouslinesChemotherapyPregnancy/postpartum14Moderatepredisposingfactors

(oddsratio2–9)

Patient-relatedChronicheartorrespiratoryfailureHormonereplacementtherapyMalignancyOralcontraceptivetherapyParalyticstrokePreviousVTEThrombophilia

15Weakpredisposingfactors(oddsratio＜2)Bedrest>days3Immobilityduetositting(e.g.prolongedcarorairtravel)Increasingage3Laparoscopicsurgery(e.g.cholecystectomy)ObesityPregnancy/antepartum

Varicoseveins16严重程度及危险分层替代：肺栓塞早期死亡风险的评估—

肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷（“大面积”、“次大面积”）

17危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物181920诊断临床表现在诊断中地位

2000-ClinicalsuspicionisrequiredtoavoidmissingthediagnosisofPE.ECG,chest，X-rayandblood-gasanalysisareindicatedtoassessclinicalprobabilityofPEClinicalevaluationisaccuratetodiscriminateasubgroupofpatientswithalowlikelihoodofPE.PatientswithalowclinicalprobabilityofPE,nolowerlimbdeepveinthrombosisandanondiagnosticlungscanhaveaverylowriskofPE.21诊断临床表现2008-

临床体征、症状和常规实验室检查确定诊断？排除诊断？提供怀疑依据！22临床评分

WellsscoreGenevascore(revised)

临床表现—PE的可能性2324关于D-dimerD-dimer正常—排除PE

升高—诊断PE没有帮助25下肢DVT诊断手段下肢加压超声检查（CUS)

检出PE中DVT约20%

替代CT，尤其造影剂过敏CT静脉成像有助诊断DVTMDCT应用替代CT静脉成像

26同位素通气/灌注扫描（V/Q）灌注扫描正常—排除PEV/Q低度可能+临床低度可能—排除PEV/Q高度可能+临床高度可能—诊断PEV/Q高度可能+临床低度可能—再检查无法确定—其他类型V/Q与临床可能组合27关于胸部CTSDCT/MDCT肺段水平临床低度可能PE—排除PE

临床非高度可能PE—排除PESDCT阴性+CUS阴性

MDCT阴性临床高度可能+MDCT阴性--？28推荐诊断流程2930预后评估低血压与休克早期死亡高危因素右心功能不全早期死亡中危因素心肌损伤早期死亡中危因素31Riskcategories(30-dayall-causemortality,%):classI,,65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);class,V.125points(24.4%).LowriskclassesIandII(0–1%).32治疗改善血流动力学和呼吸支持液体扩容：可能加重右心功能不全一定程度上可能提高心排指数血管活性药物血管收缩剂：多巴酚丁胺、肾上腺素血管扩张剂：全身应用、吸入前列环素、内皮素拮抗剂33维持氧和机械通气中问题：胸腔正压—右心功能小潮气量通气（＜6ml/kg)

慎重使用PEEP34溶栓治疗短期效果

rtPA100mg，2小时静点：血管阻塞减轻12%，肺动脉压降低30%，心脏指数升高15%。而肝素组患者未发现任何变化。35溶栓剂链激酶：

25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：

4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）36溶栓剂比较rtPA100mg2小时输注尿激酶以4400/Kg/h的速度静脉点滴12-24小时rtPA可更快出现血管造影方面及血流动力学改善激酶静点完成后二者的溶栓效果无明显差异37肺栓塞溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中

6个月内缺血性卒中中枢神经系统损害或肿瘤近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤

1月内胃肠道出血已知出血38肺栓塞溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证

6个月内短暂缺血发作口服抗凝药孕妇及产后1周不可压迫的穿刺创伤性复苏顽固高血压（收缩压>180mmHg）进展性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性溃疡39溶栓时间约92%患者对溶栓治疗有反应表现为36小时内临床及超声心动图的改善。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。

40初始抗凝治疗2008-目的：减少死亡及再发栓塞事件途径：非口服给药静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝素

在怀疑肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。41初始治疗药物—普通肝素

基于APTT的静脉肝素剂量调整APTT（活化部分凝血活酶时间）剂量调整<35s(<1.2倍对照)80U/Kg弹丸；增加滴注速度4U/Kg/h35-45s(1.2-1.5倍对照)40U/Kg弹丸；增加滴注速度

2U/Kg/h46-70s(1.5-2.3倍对照)不调整71-90s(2.3-3.0倍对照)降低滴注速度2U/Kg/h>90s(>3.0倍对照)停用1小时，然后降低滴注速度3U/Kg/h42皮下注射低分子肝素及磺达肝素

剂量间隔时间依诺肝素1.0mg/Kg每12小时或1.5mg/Kg每天1次亭扎肝素175U/Kg每天1次磺达肝素5mg（体重<50Kg）每天1次

7.5mg（体重50-100Kg）

10mg（体重>100Kg）43普通肝素与低分子肝素效果与安全性

VTE复发率、大出血率、死亡率无差异治疗时间

5天以上除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，应作为初始治疗之选。44长期抗凝治疗目的：预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞药物维生素K拮抗剂因子Xa和IIa因子抑制剂，无须监测（正处于临床评价阶段）45维生素K拮抗剂（VKAs）（2000-，2008-）尽早应用，最好在抗凝剂治疗的当天开始应用。当国际标准化比值（INR）连续两天以上维持在2.0—3.0时，非口服