医学临床-肺结核的诊疗

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肺结核

(pulmonarytuberculosis）2概述是由结核杆菌引起的慢性传染病，结核菌可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。基本病理特征为渗出、干酪坏死、增殖组织反应，可形成空洞。临床表现为低热、消瘦、乏力与咳嗽、咯血等。十大死亡病因之一。3流行病学㈠全世界人口中感染结核菌的人数约1/31995年新发结核病人约900万其中死亡人数300万发展中国家的结核病例占全球95%发展中国家的结核死亡病例占全球98%我国约有结核病人

600万其中有严重传染性

150万死亡人数

25万/年

4流行病学㈡近20年来被人类忽视的结核病如今已成为所有传染病中的第一大杀手。今年，卫生部殷大奎副部长对首都新闻界说，全球每天有8000人，每年有300万人死于结核病。根据今年全国第四次结核病流行病学调查的数据，中国发病率高达197／10万。我国目前有传染性肺结核病人200万。5病因和发病机制㈠

传染源——结核杆菌①属分支杆菌。生长缓慢。涂片染色具有抗酸性，故亦称抗酸杆菌。②结核菌分为人型、牛型、鸟型、鼠型等，前两型（尤以人型H37RV)为人类结核病主要病原菌。③结核菌对外界抵抗力强。④结核菌病灶中常包括数种不同生长速度的菌群。⑤结核杆菌有菌落、毒力、耐药性及L型细菌等的变异。6此处是分支杆菌引起的肺结核抗酸染色(MTB)。

7病因和发病机制㈡传染途径

呼吸道传播

(飞沫)、消化道传染

皮肤、泌尿生殖系统人体反应性(1)免疫与变态反应(2)初感染与再感染科赫(Koch)现象8病理基本病理1.渗出性病变

2.增生性病变

3.变质性病变

转归1.吸收、缩小、纤维化

2.扩大、增多、溶解、干酪样坏死和空洞形成

9临床表现㈠⒈全身症状

是活动性肺结核的常见表现。▲常表现午后低热、乏力、盗汗、食欲下降、体重减轻、全身不适等。▲当病灶急剧进展或播散时可有寒战、高热。▲妇女可有月经失调或闭经。

2.呼吸系统症状

咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难

10临床表现㈡咯血原因:(1)炎症病灶的毛细血管扩张(2)小血管损伤(3)空洞内血管瘤破裂(4)结核性支气管扩张(5)硬结钙化病灶→机械性损伤11临床表现㈢咯血的后果(1)窒息(2)吸入性肺炎→肺不张(3)支气管播散(4)失血性休克12临床表现㈣3.体征

早期可无异常体征，阳性体征取决于病变范围的大小、部位的深浅、与支气管交通与否及有无并发症。

13辅助检查㈠结核菌检查:

是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。1.痰涂片2.集菌法3.痰培养罗氏培养或快速培养(bactec)法4.聚合酶链反应(PCR)法14辅助检查㈡影像学检查:

是发现肺结核的重要方法，也是肺结核分型的重要依据，可对病灶部位、范围、性质、发展情况及治疗效果作出判断。

■⒈透视■⒉X线摄片■⒊胸部CT肺结核常见的X线表现：浸润性病灶（云雾状，密度较淡，边缘模糊）

干酪样病灶（密度较高、浓淡不一、空洞等）.硬结病灶（斑点、条索、密度较高，边缘清晰）

15辅助检查㈢结核菌素试验:

是诊断结核感染的参考指标。旧结素(oldtuberculin,OT)1:2000的稀释液0.1ml(相当结素纯蛋白衍生物（PPD）

5TU)，左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径。

<5mm为阴性（一）

5～9mm弱阳性（+）10～19mm阳性（++）>20mm(或局部有水疱与坏死)强阳性（+++）

16结素试验阳性反应的判断⑴阳性反应仅表示曾有结核感染（包括自然感染或卡介苗接种者），并不反映体内一定存在活动性结核病。⑵3岁以下强阳性反应，应考虑有新近感染的活动性结核病，须给予抗结核治疗。⑶成人如用高稀释度（1IU=1：1万）作皮试呈强阳性反应者，常提示体内有活动性结核灶。

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结素试验阴性反应的临床意义1.结核感染前4～8周；2.应用糖皮质激素等免疫抑制药物；3.营养不良、麻疹、百日咳等；4.严重结核病及各种重危患者；5.淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）；6.年老体衰者；7.没有结核感染。18辅助检查㈣其它检查:

红细胞沉降率（血沉）、纤维支气管镜和胸腔镜检查

、浅表淋巴结活组织检查、血清结核抗体测定、核酸探针、染色体核酸指纹技术等。19

诊断㈠诊断依据⑴痰结核菌检查是诊断肺结核的主要依据，也是观察疗效、确定传染性、随访病情的重要指标。⑵X线检查是发现早期肺结核的主要方法，并为诊断、分型、确定病灶活动性、部位、范围等提供重要依据。⑶

结核病接触史，全身结核中毒症状及呼吸系统症状、体征，为诊断提供重要线索。20诊断㈡

分类分型

1978年首次制定的我国肺结核分类法：1.原发型肺结核（I型）2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）3.浸润型肺结核（Ⅲ型）4.慢性纤维空洞型肺结核（IV型）5.结核性胸膜炎（Ⅴ型）

1998年修改、制定了新的分类法：1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核3.继发型肺结核4.结核性胸膜炎5.其他肺外结核:如骨关节结核、肾结核、结核性脑膜炎、肠结核等.

21各型肺结核特点㈠

一、原发型肺结核（I型）是结核菌初次侵入肺部引起病理改变，且有临床表现者。多见于儿童，偶见成年人。病变具有向淋巴血行途径蔓延的特征。X线胸片可见肺部原发病灶和/或淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。22各型肺结核特点㈡

二、血型播散型肺结核（II型）是结核菌经血行播散而引起的肺结核，分为：急性血型播散型肺结核—大量结核菌于一次或短期内进入血循环。胸片可见两肺自肺尖到肺底均匀密布的形态、大小、密度相等的粟粒状结节影。亚急性或慢性血型播散型肺结核—少量结核菌长期多次进入血循环。病灶分布在两肺上1/2肺野，不均匀，有硬结、钙化，新鲜的渗出病灶，空洞，并有支气管播散现象（亚急性和慢性型）。23各型肺结核特点㈢

三、浸润型肺结核（III型）临床上最常见的类型，继发性肺结核的主要类型。主要发病原因有：内源性病灶复发和外源性重染。病变多好发于肺尖及上叶后段。凡是新发现的活动性病变或肺内陈旧病灶复发均属之。

X线可表现（1）肺尖部陈旧病灶周围炎；（2）锁骨下浸润及结核球；（3）肺段性浸润或大叶性浸润；（4）两肺散在的支气管播散性浸润病变，上部可有空洞，下部呈片状或结节状阴影。24右上肺结核并有空洞25右下肺结核瘤（球）26各型肺结核特点㈣

四、慢性纤维空洞型肺结核（IV型）肺结核的晚期阶段，是一种组织破坏后兼有纤维增生的慢性病变。特点是具有纤维空洞。是前述三型肺结核长期未及时彻底治疗，特别是不规则治疗的结果。为结核病的重要传染源。病人对多种抗结核药物产生耐药性。

X线特征主要表现一侧或两肺上中部单发或多发的纤维厚壁空洞，周围伴有广泛索条状纤维改变和散在的新旧不一的播散病灶，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状。27各型肺结核特点㈤五、结核性胸膜炎（V型）结核中毒症状胸腔积液体征胸水多呈淡黄色渗出液，淋巴细胞增多，胸水结核菌培养有时呈阳性。排除其他原因引起的胸腔积液。抗结核治疗有效。28诊断㈢病变范围及空洞部位

应注明范围(左、右、双侧），有空洞者，在相应肺野部位加“0”号.痰结核菌检查痰菌阳性或阴性，分别以(+)(-)表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。29诊断㈣活动性及转归1.进展期应具备下述一项:新发现的活动性病变:病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。2.好转期具有以下一项为好转:病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴。3.稳定期病变无活动性改变,空洞闭合,痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上。如空洞仍存在,则痰菌连续阴性1年以上。30诊断㈤

化疗史

分初治和复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。31诊断㈥

记录程序1、按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史书写。如：右中原发型肺结核，涂（一），初治（98）

2、浸润型肺结核涂（+）进展期（78） 上0中

中32鉴别诊断

肺结核可酷似任何肺病，尤当其临床或X线表现不典型，痰菌阴性或尚未查痰时。1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩张5.慢性支气管炎6.其他发热性疾病33并发症1.结核性脓胸2.肺结核管道播散3.肺气肿肺心病4.支气管扩张咯血5.自发性气胸6.其他脏器结核34治疗化疗㈠

化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程用药。

药物与结核菌:全杀菌剂—异烟肼、利福平常规剂量在细胞内外都能达到最低抑菌浓度的10倍以上，对代谢活跃、生长繁殖旺盛的结核菌群（如A群）有杀灭作用。半杀菌剂—链霉素只能杀灭细胞外、碱性环境中的结核菌；吡嗪酰胺只能杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌。抑菌剂—乙胺丁醇、氨硫脲、对氨水杨酸等。利福平、吡嗪酰胺对代谢低下、生长繁殖迟缓的顽固菌群（如B/C群）具有杀灭作用。35治疗化疗㈡其他抗结核药物：卡那霉素（KM）、丁胺卡那霉素（AK）、卷曲霉素（CPM）、丙硫异菸胺（PTH）、乙硫异菸胺（ETH）、氧氟沙星（Oflx）、左旋氧氟沙星（Levo）、斯巴沙星（Sp）等36治疗化疗㈢

国家防痨规划的结核病化疗方案疗程化疗方案6个月①2RHZ/4RH②2ERHZ/4RH或4R2H2 ③2SRHZ/4RH或4R2H28个月①2SRHZ/6TH或6EH②2SRHZ/6S2H2Z237治疗化疗㈣DOTS策略（WHO）（directlyobservedtreatmentshort-course）①以痰涂片阳性病人为防治重点；②病人在卫生人员直接观察下服药；③观察、确认化学治疗的效果；④采用有效的化学治疗和必要的疗程；⑤政府对DOTS的支持与承诺。38治疗对症治疗㈠⒈毒性症状

如中毒症状较重，急性血行播散型肺结核，结脑，干酪性肺炎，结核性胸膜炎有大量积液时，可在使用有效抗结核药的同时加用糖皮质激素。以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少胸膜粘连发生。。注意：不能单独使用糖皮质激素，否则会致结核扩散。39治疗