超强资料-妇产科学课件 产前保健

产前保健9/19/20231产前保健8/5/20231几个相关概念♛

产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫内情况的监护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施♛

高危妊娠在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者

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围生医学perinatology又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义♛

围生期是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率，即：从妊娠满28周至产后1周。

这段时期，孕产妇要经历妊娠、分娩和产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生后开始独立生活的复杂变化过程。

9/19/20232几个相关概念♛产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫第一节孕妇监护与管理9/19/20233第一节8/5/20233即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次高危孕妇酌情增加产前检查次数

产前检查的时间Antenatalcare

孕妇监护主要通过定期产前检查实现从确诊早孕时开始妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次9/19/20234即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周病史年龄职业推算预产期月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况检查全身检查产科检查

腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查及绘制妊娠图

辅助检查血常规血型尿常规肝功HBVHIVTORCH

B超遗产学检查等首次产前检查9/19/20235病史检查辅助检查首次产前检查8/5/20235腹部检查

（视、触、听）

视：①

腹形及大小，腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能;②

腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限、孕周推算错误等;③

腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大;④

腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨盆狭窄。

触：用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值

四步触诊法fourmaneuversofLeopold检查子宫大小、胎产式、胎先露（是否衔接）、胎方位听：胎心9/19/20236腹部检查（视、触、听）视：①腹形及大小，腹部过大四步触诊法9/19/20237四步触诊法8/5/20237不同胎方位胎心音听诊部位9/19/20238不同胎方位胎8/5/20238骨盆测量

骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度9/19/20239骨盆测量骨盆外测量8/5/20239孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)9/19/202310孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26c孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm

髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)9/19/202311孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,是骨盆测量中最重要的径线。骶耻外径

Externalconjugate(EC)9/19/202312第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm此径<8cm时，应加测出口后矢状径

坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet9/19/202313两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm坐坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm

出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet9/19/202314坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm出正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

耻骨弓角度

Angleofpubicarch9/19/202315正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横

为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径(正常值约为llcm)

。

对角径

Diagonalconjugate9/19/202316为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm

坐骨棘间径

Interspinousdiameter9/19/202317两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm坐骨棘间径

In坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄

代表中骨盆后矢状径

坐骨切迹宽度Incisuraischiadica9/19/202318坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指阴道检查妊娠24～36周进行，应测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。肛门指诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。绘制妊娠图将每次产前检查时所得的各项数值，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。

阴道检查肛门指诊妊娠图

9/19/202319阴道检查妊娠24～36周进行，应测量对角径、坐骨棘间径及阴

辅助检查

除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查:1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

9/19/202320辅助检查除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类复诊产前检查

复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠。内容应包括:

1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。

2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时应行B超检查。3.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期

9/19/202321复诊产前检查

8/5/202321第二节

评估胎儿健康的技术9/19/202322第二节

8/5/202322(一)确定是否为高危儿（1）孕龄<37周或≥42周;（2）出生体重<2500g;（3）小于孕龄儿或大于孕龄儿;（4）生后1分钟内Apgar评分≤3分;（5）产时感染;（6）高危妊娠产妇的新生儿;（7）手术产儿;（8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。9/19/202323(一)确定是否为高危儿（1）孕龄<37周或≥42周;8/5（二）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：B型超声检查、超声多普勒法妊娠中期：宫高、腹围、B超妊娠晚期：1.宫高、腹围、胎动、胎心、B超

2.羊膜镜检查3.胎儿心电图9/19/202324（二）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：B型超声检查、超声多普勒4.胎儿电子监测1）胎心率的监测:①胎心率基线无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的10分钟以上FHR的平均值心搏次数：心动过速(FHR>160bpm，持速10分钟以上)

心动过缓（FHR<120bpm，持速10分钟以上)FHR变异：指FHR有小的周期性波动。基线摆动：即FHR基线细变异，包括摆动幅度和摆动频率摆动幅度：心率有一定的波动，范围正常为10-25bpm摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。

（二）胎儿宫内情况的监护9/19/2023254.胎儿电子监测（二）胎儿宫内情况的监护8/5/2029/19/2023268/5/202326②胎心率一过性变化

受胎动、宫缩、触诊及声响刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标

加速:是指在上述情况刺激后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现

减速:是指在上述情况刺激后出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：早期减速变异减速晚期减速（二）胎儿宫内情况的监护9/19/202327②胎心率一过性变化（二）胎儿宫内情况的监护8/5/2023早期减速早期减速earlydeceleration,ED:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度<5Obpm，时间短，恢复快。早期减速一般认为宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。9/19/202328早期减速早期减速earlydeceleration,变异减速

变异减速(variabledeceleration,VD):特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩无恒定关系。但一当出现，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。

9/19/202329变异减速

变异减速(variabledeceler晚期减速晚期减速(latedeceleration,LD):特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度<5Obpm，持续时间长，恢复亦缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。

9/19/202330晚期减速晚期减速(latedeceleration,L2）预测胎儿宫内储备能力①

无应激试验（Non-stresstest，NST):指无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。又称胎儿加速试验(fetalaccelerationtest,FAT)。结果判断：连续记录20分钟

反应型：至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒;

无反应型：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速9/19/2023312）预测胎儿宫内储备能力①无应激试验（Non-stress②宫缩应激试验(contractionstresstest,CST):在有宫缩的情况下用胎儿监护仪记录胎心率的变化。宫缩可为自然的，也可为人工诱发的。

缩宫素激惹试验（oxytocinchallengetest,OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。结果判断：连续记录20分钟

OCT阳性：反复多次宫缩后出现晚期减速，胎心基线变异<5bpm，胎动后无FHR增快。提示胎盘功能减退

OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。

提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险2）预测胎儿宫内储备能力9/19/202332②宫缩应激试验(contractionstresstes3)胎儿生物物理监测（Manning平分法）项目2分（正常）0分（异常）无应激试验（20分钟）

≥2次胎动伴胎心加速

<2次胎动;胎心加速

≥15bpm,持续≥15秒

<15bpm,持续<15秒胎儿呼吸运动（30分钟）≥1次，持续≥30秒

无；或持续<30秒胎动(30分钟)≥3次躯干和肢体活动

≤2次躯干和肢体活动;

(连续出现计1次)

无活动;肢体完全伸展肌张力

≥1次躯干和肢体伸展无活动;肢体完全伸展;复屈,手指摊开合拢

伸展缓慢,部分复屈羊水量

羊水暗区垂直直径≥2cm无;或最大暗区垂直直径<2cm

10分提示胎儿无急慢性缺氧依据；4分有急性或慢性缺氧；8分可能有急性或慢性缺氧；2分有急性伴慢性缺氧；6分可疑有急慢性缺氧；0分有急慢性缺氧。9/19/2023333)胎儿生物物理监测（Manning平分法）项目(三)胎盘功能检查1.胎动12小时＞10次为正常2.测定孕妇尿中雌三醇值（或随意尿雌激素/肌酐E/C）3.测定孕妇血清游离雌三醇值4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)5.缩宫素激惹试验（OCT）:阳性胎盘功能低下6.阴道脱落细胞检查7.B型超声行胎儿生物物理监测

9/19/202334(三)胎盘功能检查1.胎动12小时＞10次为正常8/5/(四)胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数2.尺测耻上子宫长度及腹围3.B型超声测胎头双顶径值：>8.5cm，提示胎儿成熟4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：若该值>2,提示胎儿肺成熟5.检测羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg%)，提示胎儿肾成熟

6.检测羊水中胆红素类物质值：△OD450测值<0.02，提示胎儿肝成熟7.检测羊水中淀粉酶值：≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟8.检测羊水中含脂肪细胞出现率：该值达20%，提示胎儿皮肤成熟9/19/202335(四)胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数8/5/20233（五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断1.妊娠早期取绒毛、中期（16～20周）抽取羊水行染色体核型分析，了解染色体数目及结构变化。2.B型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。3.羊水中甲胎蛋白(AFP)测定，诊断开放性神经管缺陷畸形。4.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。5.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查。9/19/202336（五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断1.妊娠早期取绒毛、1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药2.应在医生指导下用药，不要擅自使用药品3.在妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中、晚期用药4.病情危重者，虽然有些药物对胎儿有影响，应充分权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测孕期用药的基本原则

孕期用药

9/19/2023371.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药孕期用药的基本原药物的妊娠分类

A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿的危害证据不足或不能证实C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要