心肺复苏进展课件

心肺复苏历史

9/19/20231

心肺复苏历史现代心肺复苏的发展第六次心肺脑复苏指南PeterSafar口对口人工呼吸1958年Kouwenhouen不开胸心脏按压1960年AHA制定心肺脑复苏标准1973年2005年…………9/19/20232现代心肺复苏的发展第六次心肺脑复苏指南PeterSafar中国心肺复苏与世界共舞北京急救中心开展CPR培训和研究王昶源报导了“体外心脏按压”技术1956年李宗浩在《触电急救》论著中总结了人工呼吸肌使用心脏兴奋剂的学术观点，同年，录制“触电急救”影片1959年拍摄“生命的复活”教材片1978年80年代现状及发展…..心肺复苏与心脏除颤逐渐融合；BLS与LCLS逐渐融合；现场专业急救与公众参与渐趋一体9/19/20233中国心肺复苏与世界共舞北京急救中心开展CPR培训和研究王昶源心搏-呼吸骤停大致相当于中医学里的：尸厥猝死厥脱……虽然没有提出CPR这个现代急救医学名词，但对该类抢救的记载却有据可查！曾经辉煌却被淡忘的历史9/19/20234心搏-呼吸骤停大致相当于中医学里的：曾经辉煌却被淡忘的历史8扁鹊过虢。虢太子死……扁鹊曰：“若太子病，所谓尸厥者也。太子未死也。”-----节选自《史记·扁鹊仓公列传》扁鹊救治尸厥故天下尽以扁鹊能生死人。扁鹊曰：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。”

扁鹊乃使弟子子阳厉针砥石，以取外三阳五会。有间，太子苏。乃使子豹为五分之熨，以八减之齐和煮之，以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳，但服汤二旬。而复故。公元前5世纪9/19/20235扁鹊过虢。虢太子死……-----节选自《史记·扁鹊仓公列传》<金匮要略>记载1700多年前徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之一人以手按揉胸上，数动之一人摩捋臂胫屈伸之若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹如此一炊顷，气从口出，呼吸，眼开，而犹引按莫置……翻译张仲景救治自缢平卧体位开放气道连续胸外心脏按压舒展胸廓，助力呼吸腹部按压助以通气和血液回流不可中断心脏按压，直至复苏成功9/19/20236<金匮要略>记载1700多年前徐徐抱解，不得截绳，塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之口咽通气管仰卧，以物塞两耳，以两个竹筒内死人鼻中，使两人痛吹之，塞口旁无令气得出，半日所死人即隐隐，勿复吹也

----晋葛洪《肘后救猝方》--北周·姚僧垣《集验方》晋代葛洪《肘后救卒方》-----口对口人工呼吸的改良方法保证将气全部吹入患者胸内。在病者与医生之间以器械进行口对口呼吸是可取的，这种隔离在一定程度上也防止了某些疾病在医生与患者之间交叉感染9/19/20237塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之口咽通气管仰卧，以隋唐明的发展唐细节改善明广泛应用隋探究病因

公元610年撰写《诸病源候论》最早的阐述了病因，病机及证候.《千金要方》.对复苏的细节有所改进，即不轻易放弃或中止复苏，应有保持充分的复苏时间普及到民间并广泛应用，《醒世恒言》中就有对“口对口人工呼吸”的记载9/19/20238隋唐明的发展唐细节改善明广泛应用隋探究病因公元6清完善并传播周边邻国心脏按压人工呼吸捻圆气管仰头畅喉摩按腹部口咽管通气刺激、针灸等清代完整的心肺复苏方法理法方药9/19/20239清完善并传播周边邻国心脏按压人工呼吸捻圆气管仰头畅附表:

成人1-8岁儿童婴儿开放气道仰头举颏法仰头举颏法仰头举颏法人工呼吸2次有效呼吸

(每次持续1秒钟以上)2次有效呼吸

(每次持续1秒钟以上)2次有效呼吸

(每次持续1秒钟以上)呼吸频率10-12次/分钟

(约5-6秒钟吹气一次)10-20次/分钟

(约3-5秒钟吹气一次)10-20次/分钟

(约3-5秒钟吹气一次)检查循环颈动脉股动脉肱动脉按压位置胸部胸骨下切迹（胸口剑突处）上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平乳头连线下一横指按压方式两只手掌根重叠两只手掌根重叠/一只手掌根2指（以环绕胸部双手的拇指，二人法）按压深度4-5cm2-3cm1-2cm按压频率100次/分100次/分100次/分按压通气比30：2（单人或双人）30：2/单人或15：2/双人30：2/单人或15：2/双人潮气量比500ml-600ml每公斤/8ml

(约150ml-200ml)30ml-50mlCPR周期2次有效吹气，再按压与通气五个循环周期CPRAED有AED设备条件情况下，请先使用AED除颤一次，然后进行5个周期CPR不推荐使用9/19/202310附表:成人1-8岁儿童婴儿开放气道仰头举颏法仰心肺复苏—成功了吗？9/19/202311心肺复苏—8/6/202311目前,《心肺复苏指南》的制订主要以同行共识为基础,2005年的《心肺复苏指南》中,仍存在较多悬而未决的问题。40多年过去了,心肺复苏(CPR)的预后仍令人失望,无论院内还是院外心跳骤停的预后改善均不尽人意。

9/19/202312目前,《心肺复苏指南》的制订主要以同行共识为基础,2005AHA正着手制订2010年国际心肺复苏指南,预定将于2010年10月正式出台。与2005年指南比较,新指南的预计主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗,以及复苏后管理等三个方面。9/19/2023138/6/202313（一）心肺复苏优先次序的选择通气和按压2005年CPR：通气重要性被过分强调决定心肺复苏成功的关键：心脑灌注9/19/202314（一）心肺复苏优先次序的选择通气和按压8/6/2023141.心脏骤停患者中，30-40%有頻死样或叹息样呼吸。2.心脏骤停较久，决定生存的主因也是心脑灌注。3.脑灌注的重要性。9/19/2023151.心脏骤停患者中，30-40%有頻死样或叹息样呼吸。8/6日本研究：02-03年，院外心脏骤停9592例，有效研究4068例。生存情况复苏：不复苏按压：传统CPR5%2.2%6.2%3.1%9/19/202316日本研究：8/6/202316单纯胸外按压，其胸壁回弹即可产生通气实现气体交换。在不通气情况下，复苏4-10分钟后，动脉氧合才明显下降。多项研究表明，心脏停搏6分钟内开始复苏，前12分钟通气并不重要。CPR生存率低的原因之一，两次按压间吹气，中断按压16秒。9/19/202317单纯胸外按压，其胸壁回弹即可产生通气实现气体交换。在不通气情除颤

目前专家已对在心跳骤停后及早除颤的重要性达成共识,现有指南建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时,假如在现场可以立刻获得AED或者人工除颤器,急救人员应当立刻进行CPR(胸外按压和人工呼吸)和尽早使用除颤器9/19/202318除颤

目前专家已对在心跳骤停后及早除颤的重要性达成共识,现当院外心跳骤停事件发生时未被目击,尤其是快速反应时间超过5分钟者,推荐先给予CPR然后再给予电击除颤。9/19/202319当院外心跳骤停事件发生时未被目击,尤其是快速反应时间超过病理生理机制应用光纤氧分压传感器直接测量发生室颤心肌组织内的氧含量,意外发现心肌氧含量并非在数十秒内降至最低值,而是逐渐下降,直至室颤后约4分钟才降至最低值,表明此时心肌才真正处于完全缺血状态。9/19/202320病理生理机制应用光纤氧分压传感器直接测量发生室颤心肌组织内应用正交偏振光谱微循环成像(OPSI)技术直接观察室颤心肌的微循环变化,发现真毛细血管的血流并非在室颤同时立刻停止,而是逐渐减缓,直至约3.5分钟后才停止,此时心肌组织的氧供才完全停止。9/19/202321应用正交偏振光谱微循环成像(OPSI)技术直接观察室颤心肌的理论上室颤心脏已丧失泵血功能,为何心肌组织仍存在灌流?研究发现,室颤发生后,动脉端和静脉端压力差需一定时间进行平衡,仅10mmHg甚至5mmHg的压力差即可维持脏器真毛细血管循环。室颤后主动脉和心大静脉的压力差并非骤然消失,而是在约4分钟后才逐渐消失。这为心脏停搏后及早除颤提供了坚实的理论依据。9/19/202322理论上室颤心脏已丧失泵血功能,为何心肌组织仍存在灌流?研究优先除颤还是做CPR，在临床工作中,如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难,而且统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性。

9/19/202323优先除颤还是做CPR，在临床工作中,如何界定心跳骤停的近年来对心室颤动(VF)波形的研究进展给选择除颤的时机提供了新的思路。研究表明,ECG波形与心肌的血流具有明显的相关性,这样就可以根据心室颤动(VF)波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤。9/19/202324近年来对心室颤动(VF)波形的研究进展给选择除颤的时机如果电击除颤很有可能终止当前的VF,那么就应立即除颤;如果当前电击除颤终止VF的可能性低,那么立刻进行CPR,改善冠脉灌注,准备电击除颤,这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。

9/19/202325如果电击除颤很有可能终止当前的VF,那么就应立即除颤;8Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展,开发出了组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤。因此,除颤不再是仅依据心跳骤停事件发生时间或者急救人员的个体经验简单估计。9/19/202326Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段,当AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值,将提示医务人员给予除颤,否则的话不考虑除颤,而是继续给予CPR。AMSA技术用于除颤治疗有望能在2010年的心肺复苏指南中得以推荐。9/19/202327整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入（二）亚低温治疗历史沿革早在1959年,研究人员已经发现复苏后若采用低温治疗,有可能明显改善预后。但令人遗憾的是,当时人们并没有敏感地发现低温治疗措施的益处,低温治疗并没有得到更多的关注。

9/19/202328（二）亚低温治疗历史沿革早在1959年,研究人员已2002年《新英格兰医学杂志》同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳骤停患者低温治疗的两项临床研究,证明:复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能,低温治疗再次引起了广泛的重视。

9/19/2023292002年《新英格兰医学杂志》同期发表分别在奥地利和欧洲进美国心脏协会在2005年《心肺复苏指南》中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗,低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点,并将在2010年指南中得到进一步的认可。9/19/202330美国心脏协会在2005年《心肺复苏指南》中明确推荐对复苏目前低温治疗仍存在着相当多悬而未决的问题,如是全身性降温好还是局部低温(如选择性头部降温)好?目前研究基本集中在全身性降温治疗,然而心跳骤停和心肺复苏过程中脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官,从这个角度出发,应首先考虑头部低温。9/19/202331目前低温治疗仍存在着相当多悬而未决的问题,如是全身性降温好其次是早期还是晚期低温治疗好?目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时后全身低温治疗。然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限,美国匹兹堡大学专家研究表明,低温治疗每延迟10分钟,将造成约10%可逆或不可逆的神经细胞损伤,因此低温治疗宜尽早实施,甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。9/19/202332其次是早期还是晚期低温治疗好?目前在欧洲通常是采用复苏成功第三低温治疗的持续时间多长为宜?欧洲的临床研究采用12~24小时的低温治疗,是否为低温治疗的最佳时间?目前尚没有明确的临床证据。9/19/202333第三低温治疗的持续时间多长为宜?欧洲的临床研究采用12~最后,低温治疗的最佳温度控制在多少?现有的临床研究虽采用32~34℃,但仍值得商榷,最佳的低温温度目前尚未有明确的定论。在2010年指南最终公布前,美国心脏协会的专家们正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论,期望给人们较合适的指引。

9/19/202334最后,低温治疗的最佳温度控制在多少?现有的临床研究虽采心脏骤停患者的亚低温治疗方法

动物研究表明,在心跳骤停时即开始接受低温治疗的动物神经功能预后好于复苏成功后才接受低温治疗的动物,且联合应用低温治疗和胸外心脏按压可以改善长时程心跳骤停后神经功能预后。还有研究发现,低温治疗对骤停心脏的心肌也有保护性作用,但如何在心肺复苏过程中快速诱导低温仍然是个难题。9/19/202335心脏骤停患者的亚低温治疗方法

动物研究表明,在心跳骤停时即对成年猪开展了一项研究,在CPR开始时经双鼻腔插入导管至靠近颅底处,将氧气和全氟化学物混合雾化后输入,在供氧同时产生明显的局灶性颅底低温,降低脑温度。结果表明,低温治疗组8只动物均恢复自主循环,96小时后均存活,且神经功能缺陷轻微;而正常体温组8只动物中7只恢复自主循环,96小时后仅2只存活,且神经功能缺陷严重。本研究提示,在CPR期间尽早实施针对脑部的低温治疗能改善患者预后。9/19/202336对成年猪开展了一项研究,在CPR开始时经双鼻腔插入导管至靠近对于复苏再灌注期的低温治疗,动物研究证实常温复流后进行亚低温治疗可以减轻脑组织损伤。如果将低温治疗时间延长至48小时,其神经保护性作用可能持续到1个月以上。近年来,在欧洲和澳大利亚进行的多中心随机对照临床试验均证实,低温治疗可明显降低患者死亡率和改善神经系统预后。9/19/202337对于复苏再灌注期的低温治疗,动物研究证实常温复流后进行亚低2005年美国心脏协会颁布的《心肺复苏指南》评价了人工亚低温治疗证据后指出,对于心跳骤停复苏后的患者,如血流动力学稳定,自发产生的轻度低温(>33℃)无需复温治疗。9/19/2023382005年美国心脏协会颁布的《心肺复苏指南》评价了人工亚对院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将其体温降至32~34℃,共持续12~24小时,对患者的恢复有益(Ea级)。对院外、院内非心室颤动引起的心跳骤停患者,可采用类似疗法(Eb级)。

9/19/202339对院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停,复苏后仍昏迷但血流动人工亚低温治疗的禁忌证包括:<18岁、孕妇、药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压<90mmHg以及体温<30℃等等。

9/19/202340人工亚低温治疗的禁忌证包括:<18岁、孕妇、药物或中枢神经临床采用的降温方法包括使用冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、通过颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注、具有化学冷却作用的头盔、含-30℃溶液的冰帽以及冰水鼻腔灌洗等。但对于理想的低温诱导方法和时间仍无定论,也是目前研究的主要方向。

9/19/202341临床采用的降温方法包括使用冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、通过颈当前专家们已达成共识:复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停患者的预后和神经功能,越早越好!

9/19/202342当前专家们已达成共识:复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心（三）复苏后管理大多数经CPR恢复自主循环的患者死于72小时内。这暴露了复苏后管理的缺陷。绝大多数心脏停搏患者存在冠状动脉疾病,但我们一直缺乏标准化措施来解决这一根本问题。既往CPR指南包括2005年指南的内容终止于复苏成功、自主循环恢复,并不关注复苏后治疗流程。当前国际上专家已经意识到缺少复苏后治疗部分是现有指南缺失的环节,2010年的指南将会强调复苏后管理的重要性并做出明确的指导建议。

9/19/202343（三）复苏后管理大多数经CPR恢复自主循环的患者死于72小时绝大多数心跳骤停的患者有冠状动脉疾病,但如何处理尚缺乏明确的建议。既往对于复苏后的患者,我们一直采用消极的治疗手段:给予开放静脉通路,应用血管活性药物,以及对症处理。9/19/202344绝大多数心跳骤停的患者有冠状动脉疾病,但如何处理尚缺乏明确目前欧洲正在进行一项临床治疗研究中,对发生心跳骤停的患者,无论是否复苏成功,还是正在进行复苏,均首先送人心导管室进行PCI治疗。研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后,证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后9/19/202345目前欧洲正在进行一项临床治疗研究中,对发生心跳骤停的患者新指南制订研讨会中,专家们意识到在既往的治疗中,人们仅关注包括动脉压、心脏指数等在内的血流动力学,然而现在人们发现:血流动力学状况并不能反映重要器官的微循环灌注情况。

9/19/202346新指南制订研讨会中,专家们意识到在既往的治疗中,人们仅关研究表明,如果在复苏后6小时不能解决组织氧供与氧耗平衡问题,患者24小时死亡率几乎为100%!这说明宏观血流动力学参数不足以反映组织的实际灌流情况,应在毛细血管水平上改善组织灌流。9/19/202347研究表明,如果在复苏后6小时不能解决组织氧供与氧耗平衡问题,复苏后的管理应该着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题,应该在微血管水平上改善组织的灌注。2010年指南对于复苏后综合治疗管理将会做出说明。9/19/202348复苏后的管理应该着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题,应该在微（四）CPR后恶性心律失常现状与进展

1.心律失常的类型和病因

心律失常既是心脏骤停的原因,也可能是心肺复苏成功后发生的并发症。根据其对血流动力学的影响程度可简单分成恶性心律失常和非恶性心律失常两种。前者发作时,可引起严重的血流动力学紊乱,在短时间内危及患者的生命;后者则通常无症状或症状轻微,血流动力学稳定,一般不危及患者的生命,预后好。

9/19/202349（四）CPR后恶性心律失常现状与进展

1.心律失常的类型和病心肺复苏成功后最常见的恶性心律失常是室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)和心室颤动,如处理不及时或不当,仍然可使心脏再次停跳,而降低心肺复苏的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心脏骤停的患者通常有心脏基础病变,如冠心病、风心病儿、肌病或心肌炎等。原发性心脏病本身就可以诱发心律失常,而复苏过程中的一些情况,如心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱,特别是高饵血症、体温过低、大量心脏兴奋剂的应用以及缺血一再灌注损伤等也可诱发或加重心律失常。

9/19/202350心肺复苏成功后最常见的恶性心律失常是室性心动过速(包括尖端2.恶性心律失常的药物治疗

心肺复苏抢救过程中,除了常规的操作步骤外,及时准确处理各种快速室性心律失常是心肺复苏成功的关键。直流电复律仍是治疗室性心动过速和心室颤动的有效方法。2005美国心脏协会《心肺复苏指南》建议:在心肺复苏时,如果24次电击、持续的心肺复苏和应用血管升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在,应考虑给予抗心律失常药物。9/19/2023512.恶性心律失常的药物治疗

心肺复苏抢救过程中,除了常规值得注意的是:所有抗心律失常药均有致心律失常作用,而且对心肌收缩功能有抑制作用。复苏后早期患者都有不同程度的心功能障碍,应用抗心律失常药物应小心谨慎。

9/19/202352值得注意的是:所有抗心律失常药均有致心律失常作用,而且利多卡因是传统治疗室性心律失常药物,但它对心肌有一定抑制作用。近年各相关指南建议胺碘酮作为治疗恶性心律失常的首选药物,控制电风暴和中止室性心动过速发作,基本上替代了利多卡因。

9/19/202353利多卡因是传统治疗室性心律失常药物,但它对心肌有一定抑制作因致命性心律失常有复发倾向,有人提出在猝死二级预防中应使用胺碘酮，胺碘酮其他适应证包括:猝死高危者一级预防;心梗或心衰者射血分数(EF)<35%;微伏T波电交替;频发非持续性室速没有条件接自动除颤器(ICD)植入治疗的患者。也有文献报道胺碘酮和硫酸镁合用可以减少心肺复苏后室性心律失常发生率。

9/19/202354因致命性心律失常有复发倾向,有人提出在猝死二级预防中应使用在急性缺