《清晨血压临床管理中国专家指导建议》在肾科高血压患者中的应用

《清晨血压临床管理中国专家指导建议》

在肾科高血压患者中的应用6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚间血压最低血压睡醒前血压清晨血压mmHg20015010050KarioK.Hypertension.2010;56(5):765-73人的血压存在24h生物节律，清晨时段血压达峰值清晨醒后4－6小时达高峰，白天血压高于夜间血压，凌晨2－3时血压最低清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发未治疗高血压患者24小时动态血压全天不同时间段心梗和卒中发生次数MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-4清晨血压升高与靶器官损害、心血管事件密切相关卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死↑白蛋白尿↑肾血管阻力↑血管止血功能异常血小板聚集↑脑心脏肾微血管功能障碍↑颈动脉内中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎症↑不稳定性斑块↑心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期↑冠心病清晨血压升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27清晨高血压与患者肾功能下降显著相关研究观察137例3-5期慢性肾病患者，清晨高血压与患者肾功能下降显著相关(P<0.001)，而夜间高血压及诊室血压与肾功能相关性不明显（P>0.05）。OkadaT,etal.AmJNephrol.2008;28:982-9清晨血压比诊室血压更好预测

糖尿病患者肾病风险P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回归模型1多元回归模型2标准化偏回归系数TanakaY,etal.HypertensRes.2009;32(9):770-4ADVANCED-J为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，入选228例患者，采用两种多元回归模型分析不同变量与UACR(尿蛋白肌酐比)的相关性。结果显示，清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险（P＜0.0001）。以降低清晨血压为目标调整降压治疗方案

更有利于血压达标和靶器官保护常规降压治疗主要降低日间血压但对夜间和清晨血压控制效果较差，通过调整降压药物联合治疗方案(清晨服用CCB/利尿剂，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滞剂)能使糖尿病肾病患者血压达标并有利于心肾功能改善KuriyamaS,etal.InternMed.

2005;44(12):1239-46治疗前治疗后18016014012010080mmHg清晨家庭血压P=0.032治疗前治疗后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治疗前治疗后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治疗前治疗后543210pg/mlPAI-1(纤溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值2014日本高血压指南指出：需关注患者清晨血压对高血压患者，必须关注清晨血压！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37:253-392中华医学会心血管病学分会

高血压学组牵头制定

《清晨血压临床管理的

中国专家指导建议》于2014年9月发表于《中华心血管杂志》，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5《专家指导建议》制定的重要意义提高医生对清晨血压的认识规范清晨血压的管理降低心脑血管疾病发生率中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5WHATWHYHOW清晨血压的概念及其影响因素清晨血压临床意义和控制情况如何有效管理清晨血压《建议》的主要内容中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5清晨血压的概念清晨血压是指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00~10:00间的血压。中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5清晨高血压的概念狭义概念广义概念血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。清晨家庭血压测量平均值≥135/85mmHg和（或）诊室测量血压平均值≥140/90mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5清晨血压的影响因素其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因：即所用降压药物无法控制24h血压老年人：老年人清晨血压升高幅度更大钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升吸烟饮酒糖尿病/空腹血糖异常代谢综合征精神焦虑中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5我国高血压患者清晨血压控制情况不容乐观汪宇鹏.中华心血管病杂志.2013;41:587-589

收集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例

根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、

ACEI和β受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况清晨血压未达标率（%）清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨血压的重要性血压最高事件高发易忽略清晨是24h中血压最高的时段清晨血压最容易被忽视清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5《建议》指出高血压患者应常规评估清晨血压清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗的效果。所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:00~10:00）监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5清晨血压的评估方法诊室血压测量24h血压测量家庭血压测量中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5诊室血压测量评估清晨血压存在不足之处柯氏音听诊本身的缺陷仪器方面的原因测量者、被测量者不按规程操作白大衣性高血压隐匿性高血压不能及时了解病情变化、调整治疗方案测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血压的方法，建议推荐诊室外血压测量评估清晨血压中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-524小时动态血压监测的优势和不足优势无观察者误差无读数选择偏倚血压读数较多可获得白天、夜间和每小时的血压均值无白大衣效应无安慰剂效应可评估24h读数间血压变异可评估昼夜血压节律可评估降压治疗过程中24h血压控制情况不足血压测量可能受到活动状态影响睡眠质量也可能影响夜间血压测量结果每小时血压均值的重复性较差费用较高，很难长期频繁进行中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5StergiouGS,etal.Hypertension.

2010Jun;55(6):1301-3It’stimetotakethismethodseriously2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量2014最新研究再次验证家庭自测血压的价值纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾脏病史，基线血压≥130/80mmHg在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压家庭自我监测+自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值(mmHg)McManusRJ,etal.JAMA.2014Aug27;312(8):799-808家庭血压监测获得《建议》优先推荐中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5《建议》推荐家庭测量清晨血压三大要点应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。应尽可能在服药前、早饭前测量血压。测量血压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。

家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85mmHg。中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压家庭血压测量、24h动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24h血压的控制情况。中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5《建议》提供了3种清晨血压管理模式系统管理模式（家庭）群体管理模式（社区）个体管理模式（医院）中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-51.个体管理模式应教育高血压患者清晨血压“三知道”知道控制清晨血压至关重要，可有效降低心脑血管事件知道定期测量清晨服药前家庭血压，并准确记录，复诊时带给医生知道坚持每天清晨服用长效降压药物，并指导患者家庭测量清晨血压的正确方法中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-52.群体管理模式内容：定期在社区卫生服务中心就诊，并以电话与视频方式来了解患者的血压控制情况，具体包括：及时发现清晨血压及24h血压控制情况，并根据血压控制情况及时进行治疗方案的调整是否坚持服用长效降压药物，如未坚持服用药物，则应分析停药原因是否坚持测量清晨服药前血压，并指导其正确监测清晨血压的方法中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-53.系统管理模式随着通信技术的发展，医疗机构可采用更为先进的技术手段进行疾病管理，这些先进的技术手段可以令专业人士在短时间内更及时、准确了解患者血压目前欧美国家已经采用智能手机作为终端来管理众多高血压患者，使患者更多地参与疾病管理，提高其治疗依从性，从而更积极地管理血压中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5《建议》提出的清晨血压管理流程中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5长效降压药物是控制清晨血压的根本YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。YanoY.CurrHypertensRep.2012使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳AndreaFerrucci,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压氨氯地平一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。结果发现，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平，达标率分别提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鹏,等.中华心血管病杂志.2013;41(7):1-3VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳

显著降低清晨血压及最后4小时血压PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究，入选659例1年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年结果发现：氨氯地平显著降低清晨血压及最后4小时血压，优于缬沙坦氨氯地平平稳控制清晨血压，延缓肾功能进展的原因是什么呢独特正电荷氨基侧链，