肾功能不全-课件

肾功能不全

(RenalInsufficiency)

内容纲要:

急性肾功能衰竭急性（少尿型）肾衰的发病机制

慢性肾功能衰竭尿毒症肾功能不全(RenalInsufficiency)肾脏的主要生理功能泌尿功能：排泄代谢产物排酸保碱保持内环境稳态内分泌功能

分泌激素灭活激素调节正常功能代谢肾脏的主要生理功能泌尿功能：肾脏的特性强大的储备能力肾血流的自我调节能力功能代偿及代偿性的肥大肾脏的特性强大的储备能力肾血流的自我调节能力功能代偿及代偿性肾功能不全(renalinsufficiency)

各种病因引起的肾功能严重障碍,体内代谢终产物和毒性物质不能排出体外,以至，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的一系列病理过程，称为肾功能不全。

肾功能衰竭(renalfailure)肾功能不全(renalinsufficiency)肾功能衰竭的分类急性肾功能衰竭慢性生功能衰竭尿毒症肾功能衰竭的分类急性肾功能衰竭尿毒症第一节急性肾功能衰竭

(Acuterenalfailure,ARF)

各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。第一节急性肾功能衰竭各种原因引起肾脏概念演变史挤压综合症、下肾单位肾炎、休克肾、急性肾小关坏死、急性肾功能衰竭、急性肾功能不全。概念演变史挤压综合症、定义各种原因在短时间内引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重出现紊乱的病理过程。主要表现：肾小球滤过率迅速下降、尿量和尿成分的改变、胆质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。定义各种原因在短时间内引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体一、病因与分类

(Causesandclassification)

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭一、病因与分类病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素(一)

肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓

肾血管收缩

肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾肾前性急性肾功能衰竭的特点尿少、比重高，渗透压高；尿钠浓度低；尿/血肌酐比值高，〉40；尿蛋白阴性或轻微；尿沉渣阴性或轻微；甘露醇利尿效应显著。肾前性急性肾功能衰竭的特点尿少、比重高，渗透压高；(二)

肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的急性肾功能衰竭

原因

尿道周围肿物压迫：前列腺肥大结石定义(二)肾后性急性肾功能衰竭从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急特点膀胱以上梗阻：双侧；早期无肾实质性受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩特点膀胱以上梗阻：双侧；(三)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)定义

原因

肾小球、肾间质和肾血管疾病急性肾小管坏死

(acutetubularnecrosis,ATN)肾脏器质性病变引起的ARF(三)肾性急性肾功能衰竭定义原因肾脏器质性病变引起的ARATN的病因肾脏缺血和再灌注损伤；肾中毒

外源性毒物：重金属、抗生素、肿瘤化

疗药物、免疫抑制剂等；

内源性毒物：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。ATN的病因肾脏缺血和再灌注损伤；尿比重低，渗透压低；尿钠浓度高；尿/血肌酐比值低，小于40；尿蛋白（+）；尿沉渣

管型，细胞碎片；甘露醇利尿效应不明显。特点尿比重低，渗透压低；特点肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(三)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死

肾实质损害肾小球损伤肾间质疾患(三)肾性急性肾功能衰竭肾小管坏死三、发病机制有效滤过压=毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压）三、发病机制有效滤过压=毛细血管血压-（囊内压+血(一)肾血管及血流动力学异常1.肾血流量减少①肾灌注压降低肾血流自身调节10.67kPa(80mmHg)为界限(一)肾血管及血流动力学异常1.肾血流量减少①肾灌注压降②.肾血管收缩原因：儿茶酚胺肾素血管紧张素系统的激活内皮素与NO产生失衡；

前列腺素PGE2减少；肾激肽作用减弱其它，腺苷②.肾血管收缩原因：儿茶酚胺③.肾血管阻塞血管内皮细胞肿胀ATP不足，钠泵失活；

再灌注氧自由基损伤血管内微血栓形成③.肾血管阻塞血管内皮细胞肿胀2.肾血流重分布①肾皮质缺血②

肾髓质充血2.肾血流重分布①肾皮质缺血(二)肾小管损伤形态学变化①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落②

远端小管腔内有大量管型形成(二)肾小管损伤形态学变化①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落

小管细胞损伤的机制损伤机制缺血缺氧中毒缺血再灌氧化底物不足

线粒体功能受损

ATP生成不足Na+-K+ATP酶Ca2+-ATP酶活性降低细胞水肿细胞内钙超载肾小管、内皮系膜细胞受损SODGSH减少自由基增多磷脂酶活性升高小管细胞损伤的机制损伤机制缺血缺氧中毒2.功能受损①肾小管阻塞脱落的细胞、刷状缘或微绒毛；血红蛋白；肌红蛋白等；

持续性肾缺血、肾中毒→上皮细胞肿胀2.功能受损①肾小管阻塞肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积

1.肾小管阻塞1.肾小管阻塞肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞2.原尿回漏(Refluxofurine)肾小管坏死原尿反流至压迫管周Cap压迫肾小管2.原尿回漏尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿回漏示意图尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢复期

(recoverystage)

三、ARF的功能及代谢变化

少尿型非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭少尿期(oliguricst1.少尿型的发病经过与代谢紊乱持续时间为7-14天；少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h；无尿：每日尿量在100ml以下；尿钠增高、尿渗透压和相对密度降低；尿中可见各种管型1.少尿型的发病经过与代谢紊乱持续时间为7-14天；功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>400mmol/L<350mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)尿/血肌酐比值>40：1<10：1利尿补液后反应佳、尿量↑症状改善差、尿量持续↓症状恶化1.少尿期

（数天-数周）（1）尿量和成分

功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿(2)氮质血症(azotemia

)

肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。常用指标

血浆尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)10-15mg%

血浆肌酐

(serumcreatinine,SCr)

内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)CCr=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度(2)氮质血症(azotemia)(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(3)水中毒(waterintoxication)(4)高钾血症(hyperkalemia)

尿排钾↓

摄入钾↑

分解代谢↑细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，恶性循环。(4)高钾血症(hyperkalemia)尿排钾↓(5)代谢性酸中毒(metabolicacidosis)GFR

酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代谢

固定酸产生

代谢性酸中毒(5)代谢性酸中毒(metabolicacidosis)G多尿期的标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

肾小管阻塞解除

浓缩功能尚未恢复

渗透性利尿

肾脏代偿性排出体内多余水分2.多尿期（1-2周）3.

恢复期（数月或更长）多尿期的标志:尿量>400ml/d肾血流量和肾小球滤(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而且正常或略有增加。（400-1000ml）概念病因同前(二)非少尿型急性肾功能衰竭指患者发生进行性氮质血症并伴有其特点GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，铀浓缩障碍（尿多比重低）。病程较短，并发症少，预后较好。无明显