终末病历质量检查标准

德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号： 科室：病历得分： 等级：

病人姓名： 经治医师：评阅者： 日期：12.现病史5分缺陷内容 12.现病史5分病案首页10分入院记录20分病程记录50分

1.医疗信息未填写（指缺首页）2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3.血型书写错误4.主要诊断选择错误或出院中医病名证候诊断错误或严重或码编填5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字6.医院感染未填7.药物不良反应未填写8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺院录10.入院记录未在24小内完成11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现现病有问着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六判。史符13.无既往史/家族史/个人史//婚育史/月经史14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意中。15.需写专科情况的病历无专科检查情况16.专科查体记录有缺陷17.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断18.非标准化书写（入院记录有其他缺陷）19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包、方）20.首次病程记录未在患者入院后8成21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录22.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、足指导23.24小转无录

级3项决33221/项丙级3不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分重大缺陷3分，一般缺陷1分21/项33221/项3项决333）24.对危重症者不按规定书写病程记录(病危至少1次病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天手后 4应连续3天1次）25主师师审无查房单项否病程记录50分

名26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医料、）28.特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签（拒签应明）29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名30.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/医字（拒签应）32.无麻醉记录33.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字拒应明）34.无手术记录35.手术记录无手术者签名或未在术后24成36.无死亡抢救记录37.抢救记录未在抢救后6时内成38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注明）39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明）40.无术前小结记录41无手术前录42.无麻醉医师查看病人的病程记录43.手术记录内容有明显缺陷44.治疗检查不当(滥用抗生素、用药目的不明确、未根据患者病情及时做相应检查或阳性结果未及时复查而延误病情）45无术后首次病程记录46.无阶段小结（住院时间长，一月对病情及诊疗情况做一总结）47.无会诊记录单48.病情变化时无分析、判断、处理及结果49.异常检查无分析、判断、处理的记录50.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明51.重要治疗未做记录或记录有缺陷52.无上级医师常规查房记录

决。缺签名4分项决项决项决论否，主人签名扣4分项决级级丙级级无亲自签名或未及时完成扣4分项决扣4分项决55553353232223）出院记录0分助查医嘱5分写本求5分

53.无录5.术录5.术后三录.录.缺录5.非）.缺录.出断.未录.出容6.无治疗容.全6.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、理录不符.确.各中6.非）.缺告70.院8果.告7.缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功.检者7.缺长期单.字.写.病历中名.整78.改造/历.）.严乱.致8.病历中缺授权委托书、入院病情告知书、拒绝检查协议书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病历评分表8.写

33322/项级扣3分项决22242/项/项项决2级32级32分项项决项决级2222分项/项：.本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“病案首页10分“入院记录20分“病程记录50分“出院记录10分“辅助检查及医嘱5分“书写基本要求5分”2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。）3.其中单项否决项13项，丙级病历9项。4.病历等级划分：总分100分，≥90分为甲级病历，≥75＜90分为乙级病历，＜75扣为

5分，出现2为90，75。5.每份病历大于98分不予罚款98分以下每扣1分按50元罚款乙级病历罚款600元/款2000元/处罚科主任每份病历50）6.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。7.优秀病案展评评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、奖励。《中医院终末病历质量评估标准》说明一、目的：医。二《评估标准》的制定原则：部。。连。。三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40超。4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。90级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75以。：）：新。实评。第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）填。条误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。第九条无入院记录体者入院24。的。条首次病程记录未在患者入院后8成后8应。录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。第二十六条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见录。条）：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。5、当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。如无相关的知情同意书可、记并委。第条特殊疗者/家医字特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。实或系。条录因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术有讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。第三十条新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。第三十一条无麻醉同意书或麻醉同意书中无患/家属、医师签字为患者进行麻醉前应由患/者/属。条录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第三十三条无手术同意书或手术同意书中无患/家属、医师签字为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书，须患者/家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。第三十四条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况手术经过术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。第三十五条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24写。条无录死亡抢救记录是指患者临床终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录并要求患者或家属签字。第三十八条未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时放。条录、。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。第六十条未按时完成出院（死亡）记录。患者出院（死亡）记录应在患者出院（死亡24小时内完成。第六十九条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。第七十一条输血缺血型鉴定或合血结果报告第七十五条条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。第七十六条条缺少整页病历记录造成病案不完整病定并，的间少。第条涂改拷历指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。（二）其它问题：【病案首页】1.主要诊断选择错误是疾。2. 字）。3. 写患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。4.药物过敏未填写患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。5.非标准化书写此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠，每项扣1分。【入院记录】1. 无主诉项。2.史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。3.现病史描述有缺陷这一条包括：1、对本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚。3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。6、中医相关内容，如十问歌等相关内容。4.主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。5.无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。6.无体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。7.体格检查记录不准确，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应根据临床实际情况如实填写一般要与主诉现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。8.无专科检查或专科检查记录有缺陷专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况不得遗漏及空项并意体确、与临床实相合避前矛。9.无初步断初诊书有陷书的断。10.写这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。【病程记录】1.无阶段小结一。2.治疗或检查不当异。检查不当包括：检查目的的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。3.病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。4.异常检查无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。5.重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。6.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。7.无上级医师常规查房记录上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。8.无会诊记录单会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊分为：急会诊、平时会诊、等会诊，可根据会诊的不同等级及时完成会诊和书写会诊记录。会诊记录为另页表格书写时，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。9.操作无记录包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各类插管等操作必须书写操作记录，但必须在操作项。10.者/字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者其。11.录经情情、拟麻。12.无术录术者实）注般状，确位和中等。13.无麻病术的录及中。14.陷手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织及送检组织、术中处理记录不清等等。15.无术者首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。16.无术后麻醉师查看病人记录麻醉师应于术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。17.术后3天内无上级医师或术者查看记录手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者3房。18.术后3录续3天每天至少1。19.录患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。20.缺出院前上级医师同意出院的记录患者出院前一天应有主治医师以上医师的出院意见。21.非标准化书写这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，纠。】.容出患情出后24小时经容。2．内容经将前果