口腔医学口腔修复正畸《龋病治疗》

2023/9/191龋病的治疗2023/9/192

前言1.发生在矿化程度高的牙齿硬组织，有色、形、质的改变2.慢性进行性破坏性3.自我修复力差4.牙髓—牙本质复合体2023/9/193龋病治疗目的终止病变过程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，并维持与邻近软组织的正常生理解剖关系。2023/9/194治疗原则

是针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。一般来说，早期釉质龋可采用保守治疗，有组织缺损时，则应采用修复性方法治疗。2023/9/195龋病治疗特点1.进行性不能自行停止龋病牙髓炎根尖周炎2.强调对牙髓组织的影响牙髓-牙本质复合体3.组织缺损无法自行修复，必须充填人工材料4.病变开始无自觉症状，不易早期发现

2023/9/196

治疗的方法1.非手术治疗Non-operativeTreatmentMedicationPrevention，保守治疗

采用不磨除或磨除少量牙体组织以终止龋病发展或消除龋病的治疗方法2.手术治疗OperativeTreatment——最常用2023/9/197

第一节非手术治疗一、药物治疗medicaltherapy二、再矿化疗法remineralizativetherapy三、预防性树脂充填preventiveresinrestoration2023/9/198一、药物治疗

（一）适应征

1.乳前牙邻面浅龋,乳磨牙广泛浅龋,1年内将被替换。

2.恒牙早期釉质龋，未形成龋洞。尤其光滑面小而浅的龋坏。

3.静止龋

（二）方法

磨除牙面浅龋，清洁牙面，隔湿、干燥，涂布药物。2023/9/1991.氟化物①常用制剂：75%氟化钠甘油，8%氟化亚锡，单氟磷酸钠，含氟涂料等②机理：

形成氟磷灰石，增加牙齿抵抗力

抑制细菌的生长、产酸

促进牙釉质再矿化（三）常用药物氟化物优点：无腐蚀性、牙不变色、安全有效2023/9/19102．硝酸银

主要有10%硝酸银液、氨硝酸银液

机理：

硝酸银+蛋白→蛋白银↓

低浓度---收敛抑菌

高浓度---杀灭细菌，有强腐蚀性2023/9/1911①常用还原剂：丁香油，10%甲醛，2.5%碘酊等②作用机理：10%硝酸银液+2.5%碘酊→AgI↓凝固有机质，抑制或杀灭细菌渗透、沉积在釉质并堵塞釉质孔隙和牙本质小管③注意事项：易使牙变黑，仅用于乳牙和恒牙后牙避免灼伤牙龈，不能用于牙颈部龋坏2023/9/1912二、再矿化治疗

（一）定义：用人工方法使已脱矿变软的牙釉质或牙骨质龋发生再矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。

（二）适应征

光滑面早期龋

龋易感者

2023/9/1913（三）再矿化液组成：配方较多，主要含氟盐、钙盐、磷酸盐等

（四）使用方法：A.漱口水B.局部涂擦

（五）注意事项：勿吞入，氟化物有毒。

2023/9/1914三.预防性树脂充填（一）窝沟龋的有效防治方法（二）适应证1、窝沟可疑龋2、窝沟内的微小龋坏，未累及牙本质（三）封闭剂（四）治疗方法清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂预防性树脂充填与窝沟封闭有什么不同？仅去除窝沟处的病变釉质或牙本质，采用酸蚀技术和树脂材料充填早期窝沟龋，并在健康窝沟处涂一层封闭剂。2023/9/1915第二节牙体修复的生物学基础一、釉质1.含有机成分高，切割时产热多，须用高速、锋利的器械钻磨，且用冷水冷却；2.无基釉，易碎和崩裂。2023/9/19163.釉柱排列方向2023/9/1917二、牙髓-牙本质复合体

在接近釉牙本质界的外周牙本质和接近牙髓端的内层牙本质的结构十分不同。越近髓腔单位面积牙本质小管数越多，对外界刺激反应越强，更容易对牙髓造成损伤。所以，备洞时尽量尽量减少对牙髓牙本质复合体的刺激。2023/9/1918牙本质受到外界刺激小管内液体快速流动成牙本质细胞突&细胞体移位激惹神经末梢疼痛弱的外界刺激修复性牙本质急、强的刺激成牙本质细胞变性细胞突退变严重成牙本质细胞死亡牙髓发炎坏死窝洞制备过程中切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激各种原因导致牙本质小管暴露，成牙本质细胞突起变性，分解，充满空气，在显微镜透光镜下，呈黑色。2023/9/19191.年轻人髓角高，髓腔大，细胞多，修复能力强。2.随年龄牙本质小管钙化，髓腔变小，修复能力减弱。年轻恒牙注意避让髓角，避免穿髓2023/9/1920三、牙周组织1.备洞时的直接损伤2.充填治疗后的间接损伤：颊面凸度恢复不当：损伤牙龈，自洁作用差充填物有悬突：牙周疼痛（牙槽骨吸收等），继发龋咬合恢复不当：过高牙合创伤，颞下颌关节疼痛过低无功能触点恢复不当：过紧：牙周膜撕裂伤过松：食物嵌塞支点2023/9/1921（三）牙周组织1、修复体正常咬合关系的恢复与牙周组织和颞下颌关节的健康密切相关。2、患牙与邻牙的接触关系的恢复与否也影响牙周的健康。3、牙体外形的修复与否、充填体有无悬突影响牙周健康。2023/9/1922第三节牙体修复与材料选择的原则一、牙体修复的基本原则二、充填材料选择的原则2023/9/1923一、牙体修复的原则1.去净龋坏组织2.尽可能地保留健康牙体组织，在保护牙髓牙本质复合体的前提下开展手术治疗3.采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞2023/9/1924二、充填材料选择的原则1.充填材料的性能要求物理和机械性能化学性能稳定生物学性能2.充填材料的选择牙齿的部位窝洞所在部位和承受的咬合力患者情况其他因素2023/9/1925

1、Black分类法

一、窝洞分类采用牙体外科手术的方法，去除龋坏组织，并按要求备成的洞形2023/9/1926(一)

窝洞分类G.V.Black分类

洞型牙位部位Ⅰ类洞所有牙点、隙、裂沟Ⅱ类洞后牙（磨牙、前磨牙）邻面Ⅲ类洞前牙（切牙、尖牙）邻面（未累及切角）Ⅳ类洞前牙（切牙、尖牙）邻面（已累及切角）Ⅴ类洞所有牙唇、舌面近龈1/3牙面有邻必Ⅱ！后牙！2023/9/1927

Ⅰ类洞所有牙面点隙裂沟2023/9/1928Ⅱ类洞

后牙邻面2023/9/1929

前牙邻面未累及切角

Ⅲ类洞2023/9/1930

前牙邻面累及切角

IV类洞2023/9/1931

所有牙齿颊舌面颈1/3

V类洞2023/9/19322023/9/19332.按洞形涉及牙面数分类单面洞：累及一个牙面。双面洞：累及二个牙面且连为一整体。复杂洞：累及二个牙面以上且连为一整体。2023/9/1934(一)单面洞

Occlusal(O)牙合面Buccal(B)颊面Lingual(L)舌面Labial(La)唇面Mesial(M)近中面Distal(D)远中面Facial(F)唇和颊Incisal(I)切缘2023/9/1935(二)双面洞

近中合面洞远中合面洞近中切缘洞远中切缘洞近中舌面洞远中颊面洞远中切缘洞近中舌面洞远中颊面洞远中合面洞近中切缘洞近中舌面洞远中颊面洞2023/9/1936(三)复杂洞

MIDMLDMODMOBMODBL2023/9/1937（二）洞型结构和命名

洞的命名1、以牙面命名：Occlusalcavity(O)Buccalcavity(B)Disto-occlusalcavity(DO)Liguo-occlusalcavity(LO)2023/9/19382、以英文第一个字母命名：切缘Incisal（I）唇Labial(La)舌面Lingual(L)颊面Buccal(B)牙合面Occlusal(O)腭面Palatial(P)近中面Mesial(M)远中面Distal(D)2023/9/1939(二)双面洞

MODOMIDIMLDB

近中合面洞远中合面洞近中切缘洞远中切缘洞近中舌面洞远中颊面洞2023/9/1940

洞的结构1、洞壁:髓壁侧壁2、洞角:(1)线角(2)点角３、洞面角侧壁与牙表面的交接线2023/9/1941

三、窝洞的结构侧壁:与牙面垂直的洞壁,以所在牙面命名髓壁:与洞侧壁垂直、位于洞底覆盖牙髓的洞壁。与牙长轴平行的髓壁又叫轴壁洞壁相交形成洞角线角（两壁相交）如颊髓线角点角（三壁相交）洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘洞缘角/洞面角：洞侧壁与牙面相交形成的线角2023/9/19421、洞壁:

2023/9/19432.洞角

线角

点角

2023/9/1944３、洞面角/洞缘角

侧壁与牙表面的交接线2023/9/1945洞缘颊壁髓壁龈壁轴壁舌轴龈点角轴髓线角2023/9/19464.抗力形⑴定义使修复体和余留牙体组织能够获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的洞形结构即充填体抗力、余留牙体抗力⑵目的a.使牙合力分散，使应力均匀的分布在充填体和牙体上，髓壁和轴壁共同承担牙合力；b.保护牙髓；c.保留健康牙体组织2023/9/1947⑶形式①洞深：洞深充填体抗力牙体抗力这可如何是好？

釉牙本质界下0.2-0.5mm牙合面洞:1.5-2mm邻面洞:1-1.5mm银汞合金厚度:≥1.5mm②盒状洞形：最基本底平、壁直、点线角圆钝。为什么要底平壁直？要求：使充填体承受正常咀嚼压力的最小厚度均匀分布应力；充填体位置稳定2023/9/1948③阶梯结构：有双面洞的，面洞底与邻面洞的轴壁形成台阶髓轴线角：要求圆钝化龈壁深度：≥1mm④窝洞的外形外形线呈圆滑曲线避让承受咬合力的牙尖和牙嵴⑤去除无基釉和避免形成无基釉。对不承担牙合力的洞，可保留少量无基釉，如Ⅴ类洞，Ⅲ类洞等。⑥薄壁弱尖的处理：降低其高度，以降低其承担的咬合力。侧壁应与釉柱方向一致防止形成无基釉2023/9/19492023/9/19505.固位形充填体靠什么固位?洞型涉及牙面及充填体可能脱出的方向?2023/9/1951固位形(retentionform)概念固位形结构侧壁固位(lateralretention)倒凹(undercut)固位鸠尾(dovetail)固位梯形(trapezoid)固位2023/9/1952

固位形1）定义：固位形(retentionform)：是防止修复体在侧方或垂直方向力量作用下移位脱落的特定形状。2）形式：①侧壁固位（摩擦固位）：防止垂直向脱位各类洞型最基本的固位形，底平壁直，点线角清楚，有一定深度的盒状洞形。相互平行具有一定深度的壁借摩擦力固位。洞壁和修复材料的摩擦力2023/9/1953

固位形②倒凹固位（机械固位）：防止垂直向脱位在洞底的侧髓线角处平洞底向侧壁牙本质倒入小凹，使充填物一部分突入小凹内的固位方式。要求：

a.部位：牙体组织最坚硬的地方——牙尖下方

b.位置：洞底

c.数目：1个或多个

d.方法：用小圆球钻

e.方式：洞底在釉牙本质界下0.5mm以内，直接作;洞底在釉牙本质界下0.5mm外，先垫底再作倒凹。2023/9/1954哪些情况可以不做倒凹？侧壁固位良好，深度>宽度Ⅰ类洞由于釉质的排列方式向窝沟底聚合，所备成的洞侧壁略向洞口聚合，形成洞底略大于洞口的洞形，特别在牙尖高耸的合面也不作倒凹2023/9/1955③鸠尾固位复面洞用鸠尾峡、鸠尾膨隆2023/9/1956

鸠尾固位复面洞的牙合面洞上形成似斑鸠尾部的固位，防止水平脱位。外形：根据邻面龋坏外形而定，避开牙尖，顺沟窝，尾部膨大。组成：鸠尾峡+膨大部鸠尾峡的位置：合面洞洞底上方，轴髓线角以内鸠尾峡的宽度：前牙邻面洞口的1/3～1/2后牙颊舌尖距的1/4～1/3注意：a.鸠尾峡不与轴髓线角重叠

b.鸠尾峡不可过宽或过窄2023/9/1957要求：

大小—与邻面缺损匹配深度—足够、抗力宽度—后牙颊舌尖间距1/4~1/3前牙邻面洞舌方宽度1/3~1/2位置—轴髓线角内侧，合面洞底合方制备—顺窝沟，避让牙尖、嵴、髓角2023/9/1958（4）Trapezoid梯形固位

复面洞之邻面洞用后牙—颈侧大于牙合侧前牙—腭侧小于唇侧2023/9/1959

固位形④梯形固位：复面洞的邻面洞所形成的龈方大于牙合面的形状似梯形的固位形，防止垂直脱位。两侧壁至自洁区，并向中线倾斜，形成颈侧大于牙合侧的外形。龈壁平轴壁与邻面洞外形一致⑤其它固位：邻面沟固位防止水平方向脱位而做的与牙长轴平行的沟形固位方式位置：颊轴、舌轴线角处2023/9/1960

侧壁固位倒凹固位鸠尾固位梯形固位

(邻面沟固位)各种固位形2023/9/1961侧壁固位

侧壁平行、一定深度

倒凹固位

侧髓线脚牙尖下方凹入或侧壁稍向洞口中央聚合

2023/9/1962练习题1..邻牙合双面的洞底形成阶梯，使牙合力主要由A.牙合面髓壁和邻面龈壁分担B.牙合面髓壁和邻面轴壁分担C.牙合面侧壁和邻面龈壁分担D.牙合面侧壁和邻面侧壁分担E.牙合面髓壁和邻面侧壁分担2023/9/19632.倒凹固位主要是防止A.充填体垂直方向脱位B.充填件折断C.充填体翘动D.充填体水平方向脱位E.充填体侧方移动2023/9/19643.以英文字母DLa记录的窝洞是A.远中唇面洞B.颊牙合面洞C.远中牙合面洞D.近中牙合面洞E.舌牙合面洞2023/9/19654.龋齿的发病特点是牙体硬组织呈A.急性间歇性破坏B.急性进行性怕破坏C.慢性间歇性破坏D.慢性进行性破坏E.持续性脱钙2023/9/19665.Ⅱ类洞制备时鸠尾峡应位于A.窝洞轴髓线角处B.窝洞轴髓线角边缘右侧C.窝洞轴髓线角近中线侧D.牙合面的中央E.窝洞的中央2023/9/19676.男，30岁。偶然发现右侧下颌磨牙牙面发黑，无明显疼痛症状。检查牙合面窝沟深，卡探针，底软，达牙本质浅层。冷热测反应正常，叩（—），牙龈无异常。患牙的诊断是A.釉质发育不全B.浅龋C.中龋D.深龋E.四环素牙2023/9/19687.关于龋病Ⅰ类洞的原发部位描述正确的是A.牙的咬合面B.所有牙齿的发育窝沟C.后牙的窝沟D.上前牙腭侧点隙E.上前牙腭侧窝2023/9/1969窝洞预备的基本原则☆a.去净龋坏组织;透入层破坏层脱矿层(保留)确定细菌入侵范围的两个临床标准:硬度着色b.保护牙髓组织;c.尽量保留健康牙体组织;d.预备抗力形和固位形.2023/9/1970(三）principles

ofcavitypreparation：ＯｕｔｌｉｎｅＦｏｒｍ

洞缘线在牙体表面的形状ＲｅｓｉｓｔａｎｃｅＦｏｒｍ

使充填体和余留牙体能承受牙合力不致破裂的特定性状ＲｅｔｅｎｔｉｏｎＦｏｒｍ

使充填体保留于洞内，承受牙合力后不脱落，不移位的特定形状2023/9/19711.Outlineform（1）外形圆钝流畅（2）范围包括龋损所累及的牙面（3）不做预防性扩展，只扩展到健康牙体组织（4）保留邻近健康坚实牙体，避让牙尖和牙嵴2023/9/1972治疗过程1.检查2.去腐3.备洞4.隔湿、消毒、干燥5.垫底和充填6.雕刻外形7.调牙合抛光2023/9/1973（一）预备洞形有关概念：窝洞：经过手术制备形成的无龋坏有一定形状，填入充填材料后能承担咬牙合力的洞型。☆龋洞：龋损病变破坏牙齿硬组织形成的不规则的洞。☆2023/9/1974窝洞预备的基本步骤（1）开扩洞口（入洞）及进入病变区A:扩大洞口（入洞）1）目的：去除部分病变组织，查清病变范围，利于操作。2）去除内容：无基釉3）入洞方式：根据龋洞的位置

①牙合面洞：牙合面入洞

②后牙邻面洞：a.触点未破坏，触点上：牙合面入洞；触点下：邻面入洞（上颌—腭侧入洞，下颌—颊侧入洞）b.触点已破坏牙合面入洞

③前牙邻面龋尽量从舌面入洞2023/9/1975④其它情况：

a.开放洞，无需入洞步骤，直接进入下一步

b.特殊情况的邻面龋●触点未破坏，触点上邻面龋，当触点接触不良，已有食嵌发生时，从牙合面入洞，再用人工材料恢复接触点。●邻牙缺失后邻面龋坏暴露，边缘嵴未受损可仅制备邻面洞。2023/9/1976B:去除病变组织1）目的：去除龋洞内的食物残渣，龋坏组织和软化牙本质。2）原则：●保护牙髓是关键●尽量去除软化牙本质：浅、中龋及深龋洞侧壁●保留少许软化牙本质：深龋洞的髓壁、轴壁3）标准：色（颜色）——正常牙本质的颜色质（硬度）——手工器械探查坚硬2023/9/1977急、慢性病判断标准不同:

急性龋：进展快，色、质同时改变，以色、质二者为标准慢性龋：进展慢，龋坏周围正常牙本质亦可着色，以质为标准。2023/9/1978（2）设计和预备洞的外形原则：●以病变范围为基础，尽量保护健康牙体组织●尽量不作预防性扩展●外形线避开牙尖、牙嵴等坚实承力部位●外形线应为圆缓曲线，使应力分布均匀，应力集中，使充填体或牙体折裂，产生继发龋●邻面洞外形线应达自洁区

2023/9/1979洞形扩展深度:釉牙本质界下0.2-0.8mm窝洞进入牙本质的深度:咬合面≤0.2mm平滑面≤0.5mm,根面≤0.8mm※预防性扩展：除已去除了龋坏组织的地方，对现虽无龋，但以后很可能发生龋坏的部位，也同时进行洞形制备，适当地扩大范围以防止龋病发展。2023/9/1980（3）抗力形和固位形（4）洞缘制备:●良好的边缘封闭●获得最大的机械强度●平整的连接几个考虑因素:1.微渗漏(microleakage)2.釉柱方向3.洞面角:银汞合金:=90degree

复合树脂:＞90degree(短斜面)2023/9/1981洞的清理、完成●检查是否去尽龋坏组织，是否穿髓●抗力形、固位形是否合理●清洗窝洞，去除所有碎屑。2023/9/1982(5)无痛制洞法

◆锋利的器械和正确的手法

◆脱敏药物

◆局部麻醉

◆化学机械去龋2023/9/1983（二）术区隔离目的：●防止唾液污染，保持术野清晰●避免药物被稀释和药物刺激软组织●保持干燥，避免唾液影响充填材料的理化性能及其与洞壁的密合•

常用方法①简易隔离法：包括棉卷隔离法和吸唾器法；②橡皮障隔离法2023/9/19842023/9/19852023/9/1986△橡皮障隔湿法的优点：●使手术区长时间保持干燥，避免唾液污染●视野清晰，便于操作●可防止器械、材料滑入病人咽喉●减少交叉感染缺点：●安装复杂、费时●须四手操作，成本高③选择性辅助隔离法：

1）退龈绳2）开口器3）药物2023/9/1987（三）窝洞消毒（1）目的：利用消毒药物去除洞内残存或唾液带入的细菌，使窝洞的硬组织处于健康无菌状态。（2）消毒药物应具备的条件：

①消毒强；

②刺激性小；

③渗透性小；

④对牙髓有安抚镇痛作用；

⑤不影响垫底和充填材料的性能；

⑥不使牙齿变色。2023/9/1988（3）临床常用消毒药物：

①75%乙醇

②樟脑酚

③25%麝香草酚

④0.2%洗必太（4）消毒药物的选择标准

A.洞的深浅

B.不能影响所用充填材料的理化性质（5）目前对窝洞消毒的看法支持：反对2023/9/1989（四）窝洞封闭、衬洞及垫底（一）窝洞封闭：1、洞漆：在洞侧壁涂一层清漆样物质。2-5um

作用：●封闭牙本质小管，隔绝化学刺激;●增加充填物与洞壁（底）密合度,防止微渗漏;●减少金属离子渗入，防止牙变色。2023/9/1990适应证：

①浅洞

②衬洞或垫底后的中深洞注意事项：

①不能与树脂类材料合用

②须涂布于洞侧壁，须多次连续涂布

③洞漆不能太稠，否则太厚不易干2、树脂粘结剂：可望取代洞漆2023/9/1991（二）衬洞：在洞底上涂上一层既能隔绝化学刺激，又能隔绝温度刺激，并可促进修复性牙本质形成的洞衬剂。小于0.5mm

常用制剂：氢氧化钙制剂，丁香油氧化锌，单氟磷酸钠,玻璃离子沾固剂应用：深洞；复合树脂充填前衬洞。2023/9/1992（三）垫底：用绝缘的无刺激性材料，铺于洞底，达到保护牙髓免受充填材料的物理或化学刺激。大于0.5mm1.目的：●隔绝外来刺激，保护牙髓●满足洞形要求，使垫底后不平的洞底为标准洞形。●节省材料2023/9/19932.适应证：●超过常规深度，近髓的窝洞●洞底不平的窝洞●使用有刺激的材料充填窝洞●牙髓治疗行永久充填前，垫底满足洞形需要和节省材料2023/9/19943．常用材料

1）氧化锌丁香油粘固粉（ZOE，暂封）

①性能●对牙髓刺激性小，具有安抚镇痛作用；●促进修复性牙本质的形成；●为不良导体，可隔绝刺激；●机械强度差；●有溶解性，遇水固化快，不能作永久充填

②应用●深洞的第一层垫底●不承担咬牙合力的中、深洞的垫底●1～2周的暂时安抚

③注意事项：●不能与复合树脂、玻璃离子粘固粉合用●垫底和暂封用ZOE的组成不完全一致2023/9/19952）磷酸锌粘固粉（ZOP，水门汀，恒久）

①性能：●对牙髓刺激性大；●不良导体，可隔绝刺激；●机械强度差；●有溶解性；●有粘结性；●有体积变化

②应用：●深洞的第二层垫底或中洞直接垫底●作为暂时性充填材料：6个月以内2023/9/19963）聚羧酸锌水门汀

①性能：●对牙髓刺激小，无刺激修复性牙本质形成的能力●不良导体，可隔绝刺激；●性能稳定，不溶于唾液；●粘结性较强；●抗压强度（机械强度）略低于ZOP；●无抑菌作用

②应用：●深洞的垫底和各种充填材料的垫底●封洞材料●乳牙的充填材料2023/9/19974）玻璃离子水门汀（玻粘，GIC）

①性能●对牙髓刺激小，对牙髓具有安抚作用，缺乏刺激修复性牙本质形成的能力●不良导体，可隔绝刺激；●机械强度差；●有抗龋性；●有粘结性，性能稳定，溶解性小；●色泽近似天然牙。②应用：●作为非咬牙合面的永久充填材料●前牙充填首选，若洞底牙本质<0.5mm，需双垫2023/9/1998(4)垫底的类型（1）单层垫底：

A后牙：承担咬牙合力的中洞，用ZOP或玻粘，聚羧酸锌粘固粉，不承担咬牙合力的中深洞用Ca(OH)2或ZOE等。

B前牙：主要用Ca(OH)2（2）双层垫底：洞底近髓时的深洞

A第二层为ZOP（第一层用Ca(OH)2或ZOE，要求厚而多）

B第二层为玻粘（第一层用Ca(OH)2，要求少而薄）2023/9/19992023/9/191002023/9/19101（5）注意事项1）垫底的部位：髓壁或/和轴壁，侧壁和龈壁不能有，防止不密合2）垫底材料的厚度由以下三点决定：

①能保护牙髓不受刺激

②影响抗力形和固位形

③不影响洞形结构一般不少于0.5mm，太薄不能起隔绝作用，垫底后洞深度1.5-2mm2023/9/191022023/9/19103

（五）窝洞的充填窝洞的充填定义:将适当的人工材料填入到制备好的窝洞中，以恢复牙齿的外形和功能。1.常用的充填材料按材料的性质分：金属类（汞合金），有机化合物类（复合树脂/玻璃离子），金属盐类（水门汀）按保留时间分：永久性、暂时性充填材料2023/9/191042.理想的充填材料应具备的条件：

(1)有足够的强度和硬度，且耐磨性好;(2)对机体无毒、无害、无刺激性;(3)色泽与牙齿相近;(4)化学性质稳定，在口腔内不变色、不溶解;(5)为不良导体;(6)热膨胀系数与牙齿相近;(7)与牙齿呈化学性粘结;(8)有一定可塑性;(9)对X线阻射;(10)价格便宜;(11)必要时方便去除。2023/9/191053.充填材料的选择标准

(1)牙齿的局部条件：

①洞形承担咀嚼力的大小；

②牙齿在口腔中维持时间的长短；

③隔湿的难易度；

④对美观的要求；

⑤同一口腔内相邻或对牙合牙的修复情况。

(2)病人的具体情况：

①健康状况；

②对美观的要求；

③其他：经济状况、时间2023/9/19106银汞合金充填2023/9/19107银汞合金充填术公元655年唐朝苏恭编著的《唐本草》中即有用银膏修复牙齿的记载2023/9/19108银汞合金(silveramalgam)优点:抗压强度好耐磨性强性能稳定对牙髓无刺激可塑性大方便操作缺点:与天然牙色相差大,一般仅用于后牙充填与牙齿组织之间无粘结性,对窝洞制备要求高2023/9/19109

银汞合金充填1)性能：①机械强度高；

②可传导温度，电刺激；

③性能稳定，无粘结性；

④色泽与天然牙差异大，且可致牙变色2)适应证①承担咬牙合力的稳固的恒后牙

②承担咬牙合力的且离换牙时间尚早的乳磨牙

③冠修复前大面积缺损的附加固位

④作为活动义齿修复基牙上承受卡环压力的洞2023/9/191103)注意事项：①汞和合金粉的调磨比例

②调磨时间

③洞形结构要求：不能有短斜面，无基釉和尖锐点线角

④严密隔湿，防止污染

⑤掌握好充填方法

⑥汞的防护：防止对环境、个人、工作间污染2023/9/191112023/9/19112

(二)窝洞预备的要求一定的深度和宽度,以保证充填体的固位强度盒状洞形+辅助固位形=良好的固位洞面角应为直角,避免短斜面2023/9/19113各类洞形的预备方法和要点（1）Ⅰ类洞

1）后牙面窝沟单面洞

2）上颌磨牙颊、腭面和下颌磨牙颊面单面洞

3）磨牙双面洞

4）上前牙腭面洞

Ⅰ类洞外形2023/9/19114(三)银汞合金充填窝洞预备的要点Ⅰ类洞牙合面窝沟单面洞形：圆缓曲线，避让牙尖、嵴；抗：盒形洞，底平，壁直，洞深，点线角圆钝，外形曲线圆缓；固：防止修复体侧向、垂直向松动脱落的形状磨牙颊(腭)面单面洞磨牙双面洞上前牙腭面洞2023/9/19115Ⅱ类洞邻面洞的制备

Keyterms:

自洁区龈壁位置固位沟防止无基釉增加抗力2023/9/19116

面洞的制备：鸠尾固位形邻面龋损小者，可仅备邻面洞，作固位沟近，远中邻面均有龋,且累及接触区者，可备邻邻面洞;如龋损小者，可分别备二邻面洞④后牙邻面颈部龋,未累及接触区者,可备成邻颊洞或邻舌洞2023/9/191172023/9/191183.Ⅲ类洞单面洞制备邻舌洞制备:舌面需备鸠尾

固位沟（龈轴线角）2023/9/191192023/9/19120Ⅴ类洞外形制备抗力形及固位形制备盒状洞形洞底呈与牙面弧度一致的弧面倒凹:在轴线角和龈轴线角;或在四个点角处固位沟:在轴线角和龈轴线角2023/9/191212023/9/19122(四)银汞合金的调制自动调拌时间≤40秒以减少汞挥发污染汞溅洒污染的紧急处理：戴上手套及口罩，用湿棉棒搜集汞珠，装在盛水的瓶中密封立即开窗通风换下遭受汞污染的衣物热水和中性清洁剂清洗被汞接触污染的体表2023/9/19123(五)银汞合金充填1.保护牙髓:中等深度以上的窝洞需先封闭，衬洞或垫底2.成形片夹的使用:成形片(matrix)

楔子(wedge)2023/9/19124成形片和楔子的使用

(1)成形片：

①目的：形成人工假壁,方便操作,以防止悬突形成

②种类：双尖牙,磨牙—金属;前牙—塑料

(2)楔子：

①目的：稳定成形片，分离牙齿，防止悬突

②种类：木类、塑料类

③使用原则：大小高度合适；主要用于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入邻间隙2023/9/191252023/9/19126

3.填充银汞合金:

分次送入首先填充点,线角及倒凹,固位沟其次向洞底和侧壁层层加压填充最后使充填物与洞缘釉质表面平齐6-7分钟内完成银汞合金的调制与充填2023/9/19127

4.雕刻成形20分钟内完成5.调整咬合调磨对颌牙过高的尖,嵴轻轻咬合以发现和刮除充填物高点6.打磨抛光

目的：减少牙菌斑附着及食物滞留，防止继发龋发生银汞合金固化后，其强度约经过5天才基本达到平衡，但24小时后接近最高值。

细石尖或磨光钻(方向：牙面￫充填体)磨光砂条：邻面橡皮尖：抛光2023/9/191282023/9/19129

银汞合金调拌完成后，将其装入银汞合金输送器内，以少量分次送人准备就绪的洞形内，用小的银汞合金充填器，将点、线角及倒凹、固位沟处压紧，再换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压，使银汞合金有紧密的凝固并与洞壁密合。压时有多余的汞渗出，应立即除去。2023/9/19130

充填应在2~3分钟内完成，如充填时间延长，一方面银汞合金本身质量下降，另一方面银汞合金开始结固，充填动作可使刚形成的基质断裂，破坏其彼此间的结合，与此同时，可塑性降低，使充填时易产生空隙和分层现象。2023/9/19131

充填复面洞，因缺少一面或一面以上的洞壁，需用成形片代替洞壁。根据牙的大小，选择长度与宽度适宜的成形片，利用成形片夹将成形片固定于患牙上，在成形片颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料的楔子，以帮助修复体邻面部分成形，防止形成悬突。

2023/9/19132

成形片安放完成后，先充填邻面部分，先将点、线角及颊舌洞缘与成形片交接处压紧，以免形成空隙，然后向龈壁垂直的方向压紧银汞合金，并使成形片与邻牙紧密接触。邻面部分充填完满后，再充填洞形的牙合面部分。特别是要注意鸠尾峡部应填压紧密。2023/9/19133

充填完成3~5分钟后，即可雕刻形态。雕刻牙合面时，雕刻器尖端置于裂沟处，刀刃部分放在牙合面上，部分放在充填体上，紧贴牙面，沿牙尖斜度从牙合面向充填体雕刻。复面洞修复应在成形片卸下前开始刻形，先用探针修出边缘嵴与牙合面交界的楔状间隙。小心从侧方卸下成形片，去除牙合面多余的银汞合金，并雕刻牙合面。雕刻完成后，嘱患者试咬合，若在充填体上有亮点，则为咬合早接触点，应当将亮点处多余合金除去，再试咬合，直到无亮点，患者咬合时无异常感为止。2023/9/19134

刻形完成后即可用小的光滑器在充填体表面轻轻进行磨光。磨光的目的在于做个光滑的表面，并在一定程度上修好修复体的边缘，减少表面腐蚀。2023/9/19135

充填24小时后充填体完全硬固方可打磨抛光。通常选用银汞磨光钻或用精修金钢钻进行磨光。也可用大号废旧慢速球钻，使用水雾，钻与洞面缘平行地来回移动。邻面用磨光砂条磨光，最后用橡皮尖抛光，充填完成后嘱患者24小时内，不用该牙咀爵。2023/9/191362023/9/191372023/9/19138复合树脂修复术2023/9/19139（一）复合树脂充填适应证1．前牙I、III、IV类洞修复2.前牙、后牙V类洞修复3.后牙I、II类洞4.美容修复5.冠修复前的牙体充填6.大面积龋损修复2023/9/19140（二）复合树脂修复窝洞的预备复合树脂修复洞形的预备是在去除病变的前提下，尽可能保存更多的牙体组织，洞的外形由病变范围确定，不需要作预防扩展。（它有一定的粘稠度，通过粘结剂与压面结合）2023/9/19141各类复合树脂修复窝洞的预备要点Ⅰ，Ⅱ类洞：洞缘避开咬合接触，釉质壁成斜面。III类洞：尽量从舌侧入洞。洞的外形似龋损方位而定，釉质壁成斜面。龋损小的不做辅助固位形；龋损大的做固位沟。IV类洞：龋损小的不做辅助固位形，釉质壁成斜面；龋损大的预备洞形。必要时舌侧鳩尾固位。

V类洞：备洞尽量保守，釉质壁成斜面。仅在龈壁无釉质时做固位沟。2023/9/19142（三）复合树脂充填基本步骤色度的选择：比色窝洞预备牙面处理：酸蚀，冲洗，干燥，涂粘接剂放置成形片和楔子填充材料：化学固化，光固化修整外形：金刚砂，石尖，粗细砂片打磨，橡皮轮抛光。2023/9/19143（四）复合树脂修复的影响因素牙面未彻底清洁牙面处理不当洞壁的护髓材料未去尽洞底牙本质未作适当的护髓处理粘接剂涂布不均或者太厚树脂未固化前移动了修复体树脂固化不全修复体过高2023/9/191441.Conception充填术指在保护牙髓的情况下，采用手术切割方法去除龋坏组织，将洞制备成一定形状，用人工材料充填洞型，以恢复牙齿形态和功能的治疗方法。2023/9/19145

Filling2023/9/191462、步骤（1）、上成形片、楔子

（2）、充填：少量多次；

先邻后牙合；

3~5分钟完成2023/9/19147第五节Treatmentofdeepcavities

2023/9/19148（一）治疗前应判明的情况1、判明牙髓状态：结合病史、探查、冷热测试和参考X片所示洞底牙本质厚度来判断。2、判明深龋类型：A急性龋；B慢性龋3、判明软龋能否去净：有些深龋能去净软龋而不穿髓，有些如果去净软龋则可能穿髓，可保留少许。4、判明是否已穿髓。2023/9/19149（二）深龋的治疗方法

深龋洞在排除有牙髓炎（急慢性）和牙髓坏死的情况下，应选择适当的治疗方法，增强牙髓的防御能力，保护牙髓并在治疗过程中避免物理或化学刺激。2023/9/191501、垫底充填术

适应症：无自发痛，龋坏能完全去净，牙髓状态正常。

方法：先垫ZOE，再垫ZOP，留出充填厚度，充填银汞或树脂。2023/9/191512、安抚疗法局部使用消炎镇痛药物，消除临床症状

适应症：临床症状较明显的牙髓充血状态（无穿髓）

方法：清洁干燥窝洞后，丁香油酚小棉球放入去腐后的窝洞，ZOE暂封1-2周，观察。2023/9/191523、间接盖髓术（ICP术）

局部使用药物，促进牙本质-牙髓复合体的修复反应，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成的一种疗法。适应症：软龋不能去净，但牙髓状态正常。方法：髓底均匀放置Ca（OH）2糊剂，ZOE、ZOP双层封洞，观察3个月。如症状缓解则行永久充填，若加重则行开髓术。2023/9/191531、软龋能去净（P---pulpstation

）

P正常垫底充填

P充血安抚→垫底充填（三）深龋治疗方法选择2023/9/191542、软龋不能去净Acutecaries：

P正常间接盖髓→垫底充填

P充血安抚→间接盖髓→垫底充填Chroniccaries：

P正常间接盖髓→去净软龋、间接盖髓

→垫底充填

P充血安抚→间接盖髓术→去净软龋、间接盖髓→垫底充填2023/9/19155深龋治疗方法的选择龋病类型软龋能否去净牙髓状况最佳治疗方案急性龋、慢性龋能正常垫底充填急性龋、慢性龋能充血安抚垫底充填急性龋不能正常间接盖髓垫底充填不能充血安抚间接盖髓垫底充填慢性龋不能正常间接盖髓去净软龋、间接盖髓垫底充填不能充血安抚间接盖髓去净软龋、间接盖髓垫底充填2023/9/19156

大面积龋损的修复(自学）一、pin-supportedrestoration二、slotretentionandamalgampin2023/9/19157并发症及处理2023/9/19158一、意外穿髓1、原因：（1）对髓腔解剖不熟悉；（2）髓腔解剖结构的变异（3）操作不当2、处理：依情况选择不同的牙髓治疗方法2023/9/19159二、充填后疼痛（一）牙髓性疼痛

1、激发痛原因：备洞时对牙髓有刺激；未垫底或垫底不当。处理：症状轻，观察。加重者，安抚治疗后重新充填