子宫内膜异位症的发病机制及诊治进展

子宫内膜异位症的发病机制及诊治进展

子宫内膜异形症（iu子）是指以子宫内膜为特征的疾病，通常发生在子宫腔外的其他部位。本病主要症状是疼痛和不孕,其中80%的患者有明显疼痛,50%的患者合并不孕。多发生于生育年龄妇女,是妇科难治的常见病,严重地影响了患者的生活质量,近年来有上升趋势,且趋于年轻化。内异症是一种良性疾病,但却表现为细胞的增生、浸润和复发性,使之成为难治之症,尽管现今的研究日渐深入,但其病因和发病机制仍不确切,治疗结果也不理想。内异症治疗的主要目的是缓解疼痛,去除内膜异位病灶,恢复正常解剖及生育功能。目前,治疗内异症的主要方法有药物、手术、手术联合药物和辅助生殖技术等。具体治疗还要结合患者年龄,婚育状况,妊娠希望,症状及病变程度制定个体化的治疗方案。现将目前的诊疗进展综述如下。1.采出性种植学说内异症的发病机制尚不完全清楚。目前主要的理论包括经血倒流内膜种植、体腔上皮化生、免疫缺陷学说,其中以经血倒流种植学说为主导,sampson提出的“种植学说”被广泛接受。2.孕、气异常现象内异症的临床表现多种多样,病变部位不同,临床表现也不同,主要症状有周期性腹痛、慢性盆腔疼痛、性交痛、不孕、月经异常等;25%的患者无任何症状。典型体征是内异症患者子宫多后倾固定,子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节,在子宫的一侧或双侧附件区扪及到与子宫或阔韧带粘连的囊性不活动包块,往往有轻压痛,若病变累及直肠阴道隔,可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块,甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。3.内异症的诊断凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不育史,盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,即可初步诊断为内异症。最后诊断和分期需借助辅助检查。3.1手术及b超检查国内外公认,腹腔镜诊断是内异症诊断的“金标准”。特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是有效手段。内异症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹检查的直视下方可确诊。3.2超声图像检测结果b型超声时hs阴道和腹部B超是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和阴道直肠膈内异症的重要手段。其诊断敏感性达97%,特异性达96%。B型超声可确诊卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状及囊内容物,显示较厚的囊肿壁、粗糙不平与周围脏器特别是子宫粘连,囊肿呈囊性、混合性,但以囊肿多见。由于囊肿的回声图像无特异性,不能单独根据B超图像确诊。盆腔CT、MRI对盆腔内异症的诊断价值与B超相当,但其检查费用较高。3.3血清蛋白的发生林金芳等推荐使用热—色实验(Heat-Colortest),其原理是内异症病灶中的含铁血黄素遇热(100℃)后发生组织化学反应而变成棕褐色。近年来,国外学者又发明了荧光诊断法(photodynamicdiagnosisPPD),其原理是内异症病灶中子宫内膜可选择性吸收光敏感物质(5—氨基多缩左旋糖酸ALA),在D光系统照射下容易看到。3.4内异症断裂剂近年来,经阴道注水腹腔镜(THL)技术悄然兴起,并用于内异症的诊断和治疗。THL类似于宫腔镜检查,手术成功率达95%,与腹腔镜诊断的符合率高达81.8%。3.5内异症患者血清ca125值变化情况到目前位置,尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。中、重度内异症患者血清CA125值可能会升高,但一般为轻度升高,且与多种疾病有交叉阳性反应,因此不能单独用做诊断和鉴别诊断。抗子宫内膜抗体,正常妇女血清中为阴性,内异症患者则60%以上为阳性,但本法目前尚未普及。4.治疗4.1肠道内异症手术手术能够切除病灶、分离粘连、恢复盆腔解剖结构,从而达到缓解症状、促进生育、减少复发的目的,是各期内异症的基本治疗手段。手术方式有传统的开腹手术和腹腔镜手术。国内外经验证明腹腔镜手术较开腹手术创伤小、患者恢复快、腹部瘢痕小,术后粘连轻,妊娠率高,已成为内异症的首选手术方式。国外一些腹腔镜专家能行腹腔镜下肠切除术治疗肠道内异症。手术范围根据患者年龄、生育要求、既往治疗史、病变的范围及患者的意愿所决定。根据手术范围的不同,可分为保守性手术、半保守性手术以及根治性手术三种。保守性手术即保留生育功能手术:目的是明确诊断并去除或破坏肉眼所见到的异位内膜病灶,分离粘连,恢复正常解剖结构,保留子宫和双侧或一侧附件,适用于年轻有生育要求的患者,特别是I—II期内异症患者,术后尽早妊娠或加用药物治疗有助于降低复发率。半保守性手术即保留卵巢功能手术:去除盆腔内病灶,切除子宫,保留至少一侧或部分卵巢手术,适用于Ⅲ—Ⅳ期、症状明显且无生育要求45岁以下的患者,手术后仍有5%的复发率。根治性手术包括去势手术及全子宫、双附件切除术:去势手术指切除双附件而保留子宫的手术,适用于近绝经期、症状明显而子宫和宫颈正常的患者,也适用于结肠、乳腺恶性肿瘤术后子宫、宫颈正常,但有盆腔内异症而有症状的患者;全子宫、双附件及内异症病灶切除术:适用于重症患者,特别是盆腔粘连严重和大于45岁的患者。4.2治疗内异症的药物起内膜组织蜕变、萎缩,低雌激素状态可引起内膜萎缩,这正是假孕疗法及假绝经疗法的基础。药物治疗的重点在于用激素引起闭经,试图以假孕、假绝经或长期停止排卵而达到治疗目的。现今常用的药物是孕激素、达那唑、内美通和促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)等。现今最受推崇的药物是GnRHa。达那唑是治疗内异症的传统药物,但因有明显的雄激素副反应,目前发达国家已少用。孕三稀酮疗效同达那唑,但副反应轻,在我国使用较多。炔诺酮、甲地孕酮和甲羟孕酮等孕激素类药物,易出现突破性出血,促生育作用较小,但控制症状有效,可用于经济状况较差者或作为内异症的第二线药物。比如继GnRHa治疗后用其维持疗效。假孕疗法因副作用较大,已少用,现推荐采用短效口服避孕药每天1片,连用6~9个月,疗效和假孕疗法相似而副作用轻。此外,一些学者报道,内异症痛经患者同期服用短效避孕药无效时,改用长期连续服药仍能取得满意的效果。4.2.1gnrha的临床使用和效果的药物,是发达国家最常用的药物,规定疗程为半年,近年来国内的临床应用明显增多。GnRHa的作用机制是通过调节垂体促性腺激素的分泌,使FSH、LH分泌减少,造成体内低雌激素状态,起到药物去势作用而达到治疗目的。此外,GnRHa对卵巢也有直接抑制作用。常用药物为抑那通、达菲林等,剂量为3.75mg/28d肌注,连用6个月,其副反应主要为低雌激素水平引起的类似更年期症状和骨质丢失,如潮热、出汗、阴道干涩、烦燥、抑郁及骨质丢失、关节疼痛等,使患者不能坚持长期用药。根据内异症所需要的“雌激素窗口”学说,现多主张用“反向添加法”即从用药2~3个月开始,补充小剂量雌激素和孕激素。张绍芬等应GnRHa与口服避孕药(妈富隆)的联合疗法治疗重度内异症,结果表明此疗法缓解痛经、缩小异位病灶疗效显著。何春妮等选用天然结合型雌激素0.3mg/d及安宫黄体酮5mg/d进行反加疗法,结果临床疗效无明显差别,而潮热等副作用比单用GnRHa组明显减少,骨质丢失明显低于单用组,配合“反向添加法”可以较安全地延长GnRHa的使用时间至1年甚至更长时间。不同的GnRHa对垂体抑制强度有所不同,国产短效的GnRHa制剂阿拉瑞林效价较低,治疗期无需使用“反添加疗法”。目前国外报道使用“反减疗法”,即先用全量使垂体完全脱敏后,再用半量治疗,使“减量治疗”患者的血清雌激素水平恰好处于内异症治疗所需要的“窗口”内,疗效同全量,低雌激素症状减轻,骨质丢失减少,GnRHa的合适剂量,尚需进一步探讨。4.2.2制剂和5gnrha旋炔酮的宫内节育器(LNG-IUD)、芳香化酶抑制剂和GnRHa抑制剂、选择性雌激素受体调节剂(SERMS)、选择性孕激素受体调节剂(SPRMS)、抗血管生成治疗等,但目前均处于研究发展阶段。4.2.3免疫调节治疗内异症的临床研究中应用普遍存日益增多的研究证据证实免疫因子参与了内异症的形式和发展,因此免疫调节成为非排卵抑制治疗内异症的一种全新选择。虽然多项动物研究证实,免疫调节治疗可以有效缓解内异症,但相关临床研究还十分缺乏。目前有限的临床证据显示,已酮可可碱可以提高轻中度内异症患者的妊娠率,缓解盆腔疼痛,而抗TNF-α治疗、增强NK细胞活性药物以及中药的免疫调节治疗效果和安全性还有待更多的临床研究证实。4.2.4疗内异症的服药上经过了多个医院观察,其效果与治疗内异症的西药丹那唑相似,它能有效地缓解疼痛,调理月经,软化包块,缩小病灶,使部分不孕者受孕。4.3妊娠和分娩时间近年来研究表明,内异症患者卵子质量下降,卵子受精率和妊娠率低于正常,因此,对内异症不孕患者手术后仍不能妊娠或年龄较大者应及时采用助孕技术,如宫腔内人工受精或体外受精—胚胎移植(IVF-ET)等方法促进妊娠。妊娠和哺乳期闭经对内异症的病情有抑制作用,可视为内异症的自然疗法。内异症的基础研究将会继续推动临床治疗方法的进步,甚至改变人们治疗内异症的传统