耳鼻咽喉头颈外科学《急性鼻炎、慢性鼻炎、变应性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻出血》

耳鼻咽喉头颈外科学

急性鼻炎

一、目的要求：（一）掌握急性鼻炎的临床表现及治疗。（二）了解急性鼻炎与流感、变应性鼻炎、急性传染病的鉴别诊断。二、教学重点：急性鼻炎的临床表现及治疗三、教学难点：急性鼻炎与流感、变应性鼻炎、急性传染病的鉴别诊断

四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学一、概念急性鼻炎俗称“伤风”“感冒”，是由病毒感染引起的鼻粘膜的急性炎症性疾病，多发于冬季，以及秋冬和冬春季节交替时。二、病因(一)病毒感染引起，可继发细菌感染。以鼻病毒最为常见，其次是腺病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒、柯萨奇病毒等引起。(二)诱因：即机体抵抗力下降。1.全身因素：受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏、内分泌失调或其他全身性慢性疾病。2.局部因素：鼻中隔偏曲、鼻腔慢性疾病、邻近的感染病灶。三、病理（一）早期，鼻粘膜血管痉挛，腺体分泌减少；（二）继之，粘膜中的血管和淋巴管扩张，粘膜充血、水肿，腺体分泌功能增加，鼻涕初为水样涕，渐变成粘液性，随着白细胞浸润及上皮细胞及纤毛脱落，渐转变成为粘脓涕；（三）恢复期上皮细胞恢复正常。四、临床表现经呼吸道传播，潜伏期1～3d，自然病程约为1周（一）前驱期

1～2d，鼻腔内干燥，灼热感、痒感，鼻粘膜呈急性充血状，鼻腔分泌物少。（二）卡他期

2～7d，随即出现鼻塞、打喷嚏、流水样涕、闭塞性鼻音，症状进一步加重时，分泌物可转为粘脓涕及脓涕，症状随之减轻，病程约7～10d。（三）全身症状轻重不一，多有全身不适，发热、头痛、四肢酸痛等。小儿全身症状明显，还可有消化道症状。急性鼻炎（鼻粘膜充血、水肿）五、并发症（一）急性鼻窦炎:鼻腔粘膜炎症经鼻窦自然窦口向窦腔粘膜内蔓延，其中以上颌窦及筛窦多见。（二）急性中耳炎:炎症通过咽鼓管可导致急性中耳炎。（三）急性咽炎、喉炎、气管炎:若炎症向下蔓延可能引起咽、喉、气管及支气管等部位的炎症，小儿或老年患者可合并肺炎。(四)鼻前庭炎:感染向前直接蔓延六、鉴别诊断（一）流感全身症状如发热、头痛、四肢酸痛较重，而鼻咽喉的症状反而轻。其传染性强。（二）变应性鼻炎无全身症状，表现为阵发性喷嚏、清水样涕和鼻塞，然后可迅速消失。（三）急性传染病许多呼吸道急性传染病早期症状也有类似急性鼻炎的症状，如麻疹、猩红热、百日咳等，但其全身症状较重，如高热、寒战、全身肌肉酸痛等。（四）血管运动性鼻炎与变应性鼻炎症状相似,无全身症状,有明显的诱发因素,发作突然,消退迅速。（五）鼻白喉儿童要注意鉴别，有血涕，全身症状重，常并发咽白喉。七、治疗:支持及对症治疗为主，同时注意并发症。（一）一般支持治疗多饮水，清淡饮食，休息。初期可解热镇痛药或中医药促使发汗，减轻症状。对于合并有细菌感染者，可使用抗菌素治疗。（二）局部对症治疗可使用血管收缩剂滴鼻以减轻鼻塞症状，恢复鼻腔通气。也可用盐水或3%高渗盐水冲洗鼻腔。（三）正确的擤鼻法，压迫一侧前鼻孔，轻擤出对侧鼻腔分泌物，可减少并发症的发生。练习题：1.急性鼻炎是（）A.鼻前庭皮肤弥漫性炎症 B.鼻中隔向一侧偏曲并有鼻塞 C.由病毒引起的鼻腔粘膜的急性炎症 D.鼻前庭或鼻尖的毛囊皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症 E.鼻前庭皮肤红肿,可见血管阔张2.鼻炎的病原微生物主要是() A.鼻病毒腺病毒 B.EB病毒 C.柯萨奇病毒 D.单纯疱疹病毒呼吸道合胞病毒 E.Norwalk病毒3.哪些症状不符合急性鼻炎() A.发热、头痛 B.鼻塞及嗅觉障碍 C.鼻腔内有黄绿色脓性痂皮 D.流水样或粘性鼻涕 E.鼻粘膜充血慢性鼻炎

一、目的要求：（一）掌握慢性鼻炎临床表现、诊断方法与治疗原则。（二）了解慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎的病因和病理。二、教学重点：慢性鼻炎临床表现、诊断方法与治疗原则三、教学难点：无四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第三节慢性鼻炎一、概念慢性鼻炎是指鼻腔粘膜或粘膜下持续数月以上或反复发作的慢性炎症，且无明显的致病微生物感染，并伴有不同程度的鼻部功能紊乱。分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。二、病因：可能与下列因素有关（一）局部因素1、急性鼻炎反复发作或未彻底治愈；2、慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激，鼻中隔偏曲影响鼻腔的通气，以及腺样体肥大等常可诱发慢性鼻炎；3、鼻腔长期使用减充血药物，可导致药物性鼻炎。（二）职业及环境因素

长期反复吸入粉尘(如水泥、石灰)或有害气体(如二氧化硫、甲醛等)。剧烈的温度变化。（三）全身因素1、一些全身慢性疾病，如贫血、糖尿病、风湿，可引起鼻粘膜血管长期瘀血或反射性充血；2、

维生素A、C的缺乏；3、

内分泌疾病或失调：甲状腺功能低下可引起鼻粘膜水肿；4、妊娠早期及青春期鼻粘膜可出现生理性充血、肿胀。（四）其它因素如烟酒嗜好，长期劳累，变应性鼻炎等。三、病理：（一）慢性单纯性鼻炎鼻腔粘膜血管、尤其是下鼻甲海绵状血窦的慢性扩张，通透性增加，伴局部的淋巴细胞及浆细胞浸润，腺体的分泌功能增强。（二）慢性肥厚性鼻炎早期如慢性单纯性鼻炎，在此基础上进一步发展，引起纤维组织增生，表现为粘膜、粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚，以下鼻甲最为明显，肉眼可呈结节状、桑椹状或分叶状，中鼻甲前端和鼻中隔也可发生。四、临床表现（一）慢性单纯性肥厚性鼻炎1、鼻塞呈间歇性及交替性鼻塞，白天、夏季、运动时减轻，而夜间、寒冷、休息时加重

2、多涕多为粘液涕，量较多。3、一般无闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳鸣及耳闷等症状，偶有头痛、头昏等不适。专科检查可见鼻粘膜呈慢性充血，下鼻甲粘膜肿胀，表面光滑、柔软、富有弹性，对血管收缩剂敏感，鼻腔内可见有粘稠涕。（二）慢性肥厚性鼻炎1、鼻塞多为持续性鼻塞，无交替性现象。2、少涕为粘液性或粘脓性，不易擤出。3、一般有闭塞性鼻音、耳鸣及耳闷，伴有头痛、头昏、咽干、咽痛等。专科检查可见鼻粘膜暗红色、肥厚，表面不光滑，可呈结节状、桑椹状，局部粘膜弹性差，对血管收缩剂不敏感或无反应。五、诊断：根据病史、症状及体征易于诊断慢性鼻炎。六、治疗：1.慢性单纯性鼻炎去除病因，提高机体抵抗力，局部可间断使用减充血剂、鼻喷激素和高渗盐水等喷鼻，恢复鼻腔通气功能。2.慢性肥厚性鼻炎针对病因治疗的同时，可对肥厚的下鼻甲采用部分切除、微波、射频消融、局部注射等治疗，但对鼻粘膜有一定的损伤。而下鼻甲粘膜下切除结合下鼻甲骨折外移更符合鼻腔生理功能的要求。练习题：1.慢性肥厚性鼻炎需切除肥厚的下鼻甲粘膜时,切除范围不应超过下鼻甲的（） A.1/2 B.1/3 C.2/3 D.1/4 E.没有规定2.慢性肥厚性鼻炎鼻腔检查可见() A.鼻粘膜呈苍白色,明显水肿 B.粘膜肥厚,暗红色,表面不平,呈桑椹状,鼻甲骨肥大 C.粘膜肿胀,暗红色,表面光滑，下鼻甲萎缩 D鼻和鼻道内多脓涕,豆腐渣样物堆积,有恶臭 E.粘膜肥厚,暗红色,表面不平,呈桑椹状,鼻甲骨缩小3.治疗下鼻甲骨肥大宜采用() A.下鼻甲部分切除术 B.注射下鼻甲硬化术 C."激光治疗" D.下鼻甲粘一骨膜下切除术 E.冷冻治疗4.慢性单纯性鼻炎鼻腔检查可见() A."鼻粘膜呈苍白色，明显水肿" B.粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈桑椹状，鼻甲骨肥大 C.粘膜肿胀，暗红色，表面光滑 D.鼻和鼻道内多脓涕，豆腐渣样物堆积，有恶臭 E鼻腔增大5.慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎相鉴别的主要依据是() A.鼻塞的严重程度 "B.鼻腔分泌物的黏稠程度" C.鼻甲粘膜的肥厚程度及对血管收缩剂的反应 D.是否并发慢性咽炎 E.病程时间的长短变应性鼻炎

一、目的要求：（一）熟悉变应性鼻炎的发病机理、临床表现及防治原则。（二）了解变应性鼻炎变应原的寻找及脱敏疗法。二、教学重点：变应性鼻炎的临床表现及防治原则。三、教学难点：变应性鼻炎变应原的寻找及脱敏疗法。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第五节变应性鼻炎一、概念变应性鼻炎是发生于鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进(大量清水样涕)及鼻黏膜肿胀(鼻塞)为其主要的临床特点。根据发病特点可分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎两种，后者又称“花粉症”。二、抗原(即过敏原)分为两类：吸入性抗原和食物性抗原。

（一）吸入性：螨、屋尘、花粉、真菌等多种。（二）食物性：奶、蛋、鱼、虾、花生等，但单纯引起鼻炎的较少。三、发病机制及病理：

（一）属IgE介导的I型变态反应，与细胞因子、细胞间粘附分子及部分神经肽的相互作用密切相关。（二）当特异性抗原进入机体后，鼻粘膜淋巴细胞受IL-4的刺激而分化为TH2细胞，释放多种细胞因子，进而激活血管内皮细胞表达ICAM-1等粘附分子，促进多种淋巴细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞等)向鼻粘膜迁移、粘附及定位。变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在肥大细胞等的细胞膜上，此时机体处于致敏状态。（三）当该变应原再次时，变应原与IgE发生“桥连”，激发细胞膜一系列反应，最终释放组胺等介质，介质作用于鼻粘膜血管、腺体、神经末梢受体，引起相应的组织反应，表现为阻力血管收缩(鼻粘膜苍白)，或容量血管扩张(鼻塞、粘膜呈浅蓝色)，毛细血管的通透性增高(粘膜水肿)，同时副交感神经的兴奋性增高，腺体分泌功能旺盛（大量清水样涕），感觉神经的敏感性增强（连续性喷嚏）。变应性鼻炎发病机制示意图第五节变应性鼻炎四、临床表现：以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕和鼻塞为主要特征。（一）鼻痒感觉神经受到刺激后引起，合并变应性结膜炎时可伴有眼痒和结膜充血。（二）喷嚏阵发性，为反射性动作，可几个到数十个。（三）清涕鼻腺体分泌亢进，产生大量清水样涕。（四）鼻塞程度不一，季节性鼻炎发作时鼻塞明显。（五）嗅觉减退鼻腔粘膜水肿可导致嗅觉有不同程度的减退。五、检查：主要包括鼻专科检查、特异性抗原检查。（一）一般检查常年性者鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色，季节性者在发作期鼻粘膜水肿明显，总鼻道可见清涕。（二）特异性抗原检查分体内法及体外法。1、体内法包括特异性皮肤点刺激试验和鼻黏膜激发试验，前者常见。极个别高敏病例皮试时可过敏性休克，应备有抢救措施。2、体外法通过UniCAP系统等方法直接检测血清中特异性IgE的浓度。此法安全，且其灵敏度及特异性均高。六、诊断：根据发作期临床典型的症状、症状持续的时间，临床检查，结合实验室特异性抗原检查不难诊断。七、治疗：包括对症治疗和对因治疗。前者主要是指药物治疗及手术治疗，后者主要是避免接触过敏原及免疫治疗。（一）避免接触过敏原可减少疾病的发作。如花粉过敏者在花粉传播期尽量减少。（二）药物治疗1、抗组胺药物可与组胺竞争细胞膜H1受体，可迅速缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进。如扑尔敏、开瑞坦等。2、膜保护剂可稳定肥大细胞膜，减少化学介质释放。3、糖皮质激素包括全身和局部两种用药。前者用药如口服强的松，后者应用于变应性鼻炎的治疗较广泛，其生物利用度低，可长期使用。4、鼻腔冲洗可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，减少进入鼻腔的粉尘和过敏原的刺激，改善鼻腔通气。5、局部减充血剂收缩血管缓解症状，但不能长期使用，如1%麻黄素和达芬霖等。（三）免疫治疗主要是针对吸入性过敏原引起的变应性鼻炎。通过注射或舌下含服的方法，反复和逐步递增已确定变应原的剂量，以提高机体对变应原的耐受能力。其临床疗效较为肯定，但治疗周期长，费用高。（四）手术及其他治疗有多种手术应用于临床，如筛前神经切断术、翼管神经切断术等多种，近期疗效较为肯定，而远期效果尚有争议，目前已较少使用。临床也有对鼻腔“触发点”粘膜进行微波、射频等热烧灼，以降低其敏感性。持续性变应性鼻炎鼻粘膜改变间歇性变应性鼻炎鼻粘膜改变练习题1.治疗花粉症最有效的方法是（） A.鼻腔应用糖皮质激素 B.翼管神经切断等手术 C.免疫疗法 D.避免与变应原接触 E.免疫源的检测2.变应性鼻炎的发病属() A.I型变态反应 B.Ⅱ型变态反应 C.Ⅲ型变态反应 D.Ⅳ型变态反应 E.其余选项都不对3.季节性变应性鼻炎常见的变应原是() A.螨 B.真菌 C.风媒花粉 D.羽毛 E.细菌感染4.变应性鼻炎患者应用色酐酸钠的作用是() A.与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体作用 B.稳定肥大细胞膜,阻断肥大细胞脱颗粒和释放介质 C.抗胆碱药,抑制胆碱能神经的活性 D.收缩血管 E.抑制免疫5.变应性鼻炎发作时,鼻粘膜苍白的原因() A.鼻腔阻力血管收缩,鼻涕增多 B.鼻腔容量血管扩张,粘膜水肿 C.毛细血管通透性增加 D.感觉神经敏感性增强 E迷走神经敏感性增加6.变应性鼻炎可见() A.喷嚏鼻痒B.鼻粘膜充血C.血清中正常 D.大量的水样涕 E鼻粘膜红肿7.诊断变应性鼻炎,首选的检查是() A.鼻分泌物特异性IgE抗体测定 B.变应原激发试验 C.病毒壳抗原一免疫球蛋白的A抗体测定 D.血浆中P物质测定 E药物试验8.变应性鼻炎鼻分泌物涂片检查可见() A.较多的嗜酸性粒细胞 B.较多的淋巴细胞 C.较多的红细胞 D.较多的白细胞 E.较多的中性粒细胞9.变应性鼻炎发病机制是() A.I型超敏反应,过敏反应 B.Ⅱ型超敏反应,细胞毒性反应 C.Ⅲ型超敏反应,免疫复合物超敏反应 D.Ⅳ型超敏反应,迟发型超敏反应 E.Ⅱ型超敏反应,过敏反应10.在变应性鼻炎治疗中,封闭抗体的产生与脱敏的剂量有关,为何不采取持续增大脱敏剂量,以增进治疗效果的方法?() A.大剂量不产生封闭效应 B.大剂量可导致感染 C.大剂量使炎性介质的释放增加,引起严重症状,甚至可引起过敏性休克 D.大剂量可导致并发症 E.大剂量有毒11.鼻部变态反应症状的发生主要与下列哪种细胞的激活有关() A.杯状细胞B.浆细胞C.嗜酸性细胞 D.肥大细胞 E.中性粒细胞12.在诊断变应性鼻炎时最有价值的是() A.皮肤试验B.血清RASTC.病史及临床检查D.食物激发试验 E.食谱排除试验13.男性,43岁,主述阵发性喷嚏,鼻塞,流粘液性分泌物;咳嗽,长期声嘶检查见鼻粘膜充血,有粘性分泌物。为除去变态反应,首选诊断实验是()A.球蛋白测定 B.鼻分泌细胞学检查 C.特异性皮肤实验 D.血生化检查 E.肝肾功能检查14.常年性变应性鼻炎鼻腔检查可见() A.鼻粘膜呈苍白色，明显水肿 B.粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈桑椹状，鼻甲骨肥大 C.粘膜肿胀，暗红色，表面光滑 D.鼻和鼻道内多脓涕，豆腐渣样物堆积，有恶臭 E.鼻腔增大15.变应性鼻炎发作时，鼻粘膜呈浅蓝色，出现鼻塞的原因() A."鼻腔阻力血管收缩，鼻涕增多" B.鼻腔容量血管扩张，粘膜水肿 C.毛细血管通透性增加 D."感觉神经敏感性增强" E.迷走神经敏感性增加鼻中隔偏曲一、目的要求：（一）熟悉鼻中隔偏曲的定义。（二）了解鼻中隔偏曲的病因和临床表现。二、教学重点：鼻中隔偏曲的定义和临床表现。三、教学难点：无。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学

第九节鼻中隔偏曲一、概念鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线，向单侧或双侧弯曲，或形成突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生临床症状者,如鼻塞、鼻出血和头痛等。对于存在轻度偏曲而无临床症状者可视为生理状态。鼻中隔偏曲可呈多种形式。二、病因：1.外伤如发生于儿童时期，患者不能提供明确外伤史。2.发育不均衡鼻中隔支架的骨性与软骨发育不均衡3.鼻腔占位性病变如鼻腔单侧鼻息肉、肿瘤等，随着体积的增大，鼻中隔可被推移而偏离中线。三、临床表现：（一）鼻塞主要症状,可单侧鼻塞，也可双侧鼻塞。（二）鼻出血偏曲的凸面粘膜变薄，常受气流和尘埃刺激，易发生糜烂出血。（三）头痛突起部对鼻甲粘膜压迫，可引起同侧反射性头痛。（四）邻近器官继发症状如偏曲所致鼻塞影响鼻窦引流引起鼻窦炎;长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物蓄积,易诱发上呼吸道感染。四、诊断：根据临床症状、体征易于诊断。五、治疗：对于有临床症状，可行鼻中隔粘膜下矫正术。鼻中隔偏曲第九节鼻中隔偏曲第九节鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲（CT）练习题：1.鼻中隔偏曲概念正确的是 ()A.鼻中隔有偏曲 B.鼻中隔偏曲并功能障碍 C.生理性偏曲 D.外鼻无畸形就不称为鼻中隔偏曲 E.条形山嵴突起者称为矩状突2.不属于鼻中隔偏曲临床表现的是 ()A鼻塞B多嚏C鼻出血 D头痛E继发鼻窦炎3.鼻中隔偏曲的病因不包括()A外伤 B先天性发育异常 C鼻腔肿瘤 D腺样体肥大 E儿童龋齿4.鼻中隔偏曲的嵴处反复出血,经用油纱条填塞前鼻孔无效时,最适宜的治疗是() A后鼻孔填塞 B硝酸银局部烧灼 C鼻中隔粘膜划痕 D鼻中隔粘膜下矫正术 E输血5.男，40岁，经常发生鼻后部出血，检查发现出血侧鼻腔有鼻中隔偏曲，使鼻腔填塞难于有效操作。该病人下一步的措施是 （）A检查出血来源，行动脉结扎 B条件允许立刻行鼻中隔矫正术，为填塞止血提供方便 C"输液和输血" D给予止血剂静脉滴注 E全身药物治疗6.鼻中隔偏曲的定义？鼻出血一、目的要求：（一）熟悉鼻出血的常见病因和常见出血部位。（二）掌握鼻出血的治疗与常用的止血方法。。二、教学重点：鼻出血的治疗与常用的止血方法。三、教学难点：鼻出血的常见病因和常见出血部位。四、课时安排：1学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第十节鼻出血一、概述

鼻出血又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。

二、出血部位出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区（Little区），儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。40岁以上的中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛（Woodrff’splexus）为鼻后部出血的较常见部位。二、病因：局部因素全身因素分为（一）局部病因1、鼻外伤或医源性损伤挖鼻、擤鼻和鼻腔手术等。2、鼻腔及鼻窦炎症黏膜血管受损导致出血。3、鼻中隔病变与萎缩性鼻炎（鼻黏膜萎缩变薄、干燥，毛细血管易破裂出血）4、肿瘤多为血管性良性肿瘤,恶性肿瘤溃烂早期出血少,晚期破坏大血管导致大出血。5、鼻腔异物常见于儿童,多为一侧鼻腔出血或血涕。（二）全身病因凡引起血压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。1、心血管疾病高血压、动脉血管粥样硬化、充血性心力衰竭等,多因动脉血压升高导致出血。2、血液病凝血机制异常,如血友病;血小板量或质的异常,如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。3、某些急性发传染病流感、出血热、麻疹、伤寒、传染性肝炎等,多因高热、鼻黏膜剧烈充血、肿胀、干燥，导致毛细血管破裂出血，多位于鼻腔前部，量少。4、肝、肾脏等慢性疾病和风湿热肝功能损害致凝血障碍，尿毒症可致小血板的异常，风湿热患儿常有鼻出血症状。5、营养障碍或维生素缺乏维生素C、P、K或Ca缺乏。5、中毒接触某些化学物质如磷、汞、砷、苯等可破坏造血系统，长期服用水杨酸类药物可致血液内凝血酶原减少。6、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌功能失调（女性月经期鼻出血）等。三、检查（一）前鼻镜检查发现鼻腔前部出血。（二）鼻内镜检查利于寻找鼻腔后部出血部位。（三）实验室检查血红蛋白水平、血小板计数有助于鼻出血的诊断。（四）影像学检查有助于寻找鼻腔后部顽固性出血的血管。四、治疗鼻出血属于急症，应在最短时间内确定出血部位，判明出血原因，以便及时给予有效治疗。有些病因不明者，需在止血之后，再探查其原因。在询问病史时应迅速问清哪一侧先出血、出血时的情况、过去发生过鼻出血否、此次出血有无自觉病因，根据具体情况进行局部和全身检查。出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。（一）一般处理安抚病人平静，可取坐位或半卧位，疑有休克者，宜平卧位。嘱患者勿咽下血液，以免刺激胃肠道引起呕吐。（二）局部处理首先要明确出血部位，采用不同的止血方法。1、简易止血法鼻易出血区出血时可压迫双侧鼻翼至鼻中隔前下方出血点。同时冰敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血。也可用含肾上腺素棉片暂时性止血或用带负压的吸管清理血凝块，以便寻找出血点。2、烧灼法对于反复少量出血、有明确出血点，可使用烧灼法处理出血部位。如硝酸银或三氯醋酸局部止血、电凝局部止血等，使用时要尽量避免烧灼过度。现临床多使用微波、射频、激光等进行局部烧灼，烧灼范围、深度易于掌握，与鼻内窥镜结合，临床止血效果较好。（三）填塞法对于出血点难以确定、出血较多或剧烈者，烧灼法治疗无效或无相应条件者，可选用鼻腔填塞法。

1、前鼻孔可吸收性材料填塞适用于鼻黏膜弥漫性、出血量较小（如血友病）的鼻出血，填塞物可被组织吸收，避免抽取填塞物损伤鼻黏膜而再出血。2、前鼻孔纱条填塞法适用于出血较剧、出血部位不明确，常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠入鼻咽部或堵在鼻前庭。填塞时间一般24-48小时，如需延长时间，则要抗感染，一般不超过3-5天，否则可能引起局部压迫性坏死或感染。3、后鼻孔填塞法先将凡士林纱条或消毒纱布卷迭成块形或圆锥形，用粗线缝紧，两端各有双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔粘膜，咽部亦喷有表面麻醉剂。1）用导尿管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部，用镊子将导管从口腔拉出，导尿管尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于导尿管，此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。2）为了减少患者痛苦，可用弯止血钳将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方，再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以作固定，口腔端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时作牵拉之用。3）鼻腔期间需抗感染，填塞时间一般不超过3天。取出时先撤出鼻腔内填塞，再从口腔取出纱球。（四）血管结扎法上述治疗无效者，可选择相应供血动脉结扎术。中鼻甲下缘水平面以下出血者可考虑结扎或栓塞同侧上颌动脉或颈外动脉。中鼻甲下缘平面以上出血者，则可考虑结扎筛前动脉，鼻中隔前部出血可结扎上唇动脉。对于肿瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。（三）全身治疗止血药物治疗、抗菌素抗感染、营养支持治疗。注意观察血压变化，有无休克倾向；注意是否贫血状态。可针对不同的病因采用相应的治疗。1、半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。2、寻找出血病因，进行病因治疗。3、给予足够的维生素C、K、P等，并给予适量的镇静剂。4、静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质（3～4ml，肌肉注射，每日2次），以促进凝血。适当应用止血剂，如抗血纤溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。5、反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。练习题1.关于鼻出血,哪种说法有误（）A鼻出血是某些全身疾病的症状之一 B血液病可引起鼻出血 C反复少量一侧鼻出血应警惕恶性肿瘤 D与鼻中隔偏曲无关 E鼻部炎症2.一位体胖的老年高血压病患者,鼻腔反复出血2天,最可能的原因是() A高血压动脉硬化 B营养障碍 C血液病 D维生素缺乏 E鼻前庭溃疡3.遇到大量鼻出血的急诊患者首先应做的是() A迅速判断患者的一般情况和出血程度,观察有无休克征象B详细询问病史 C仔细检查鼻腔 D鼻腔填塞纱条E输血4.鼻外伤时治疗鼻粘膜撕裂所致的鼻出血最适宜的方法是() A输血 B烧灼法 C鼻腔纱条填塞 D血管结扎法 E血管栓塞法5.处理鼻出血的方法错误的是() A轻微出血可采用局部止血法 B找不到出血点时可先采用鼻孔填塞 C凡有鼻出血均采用鼻后孔填塞 D有明确出血点可用冷冻或电灼止血 E应用药物防治感染6.关于鼻腔填塞,哪种说法有误() A出血较剧时可行鼻腔填塞 B凡士林纱条填塞时间可超过1周 C前鼻孔填塞未奏效者,可用前后鼻孔填塞D鼻咽部气囊可替代后鼻孔纱球E应辅以抗生素7.治疗血液病所致的鼻出血最适宜的方法是() A烧灼法 B鼻腔可吸收物填塞 C血管栓塞法D血管结扎法E输血8.后鼻孔填塞纱球的底部留置丝线主要作用是() A固定纱球 B取出纱球时牵引用 C填塞纱球时牵拉纱球用 D固定于鼻前孔牵拉纱球用 E随时取出9.年轻女性月经期经常鼻出血,其原因是() A血管张力改变 B血小板量或质的异常 C动脉压增高 D内分泌失调 E通常情况10.体内摄取过量的磷汞砷苯等化学物质引起的鼻出血的原因() A凝血障碍 B血小管损伤 C破坏造血系统 D内源性凝血酶原减少 E药物过敏11.再生障碍性贫血引起的鼻出血 ()A血小板异常 B血小管损伤 C破坏造血系统 D内源性凝血酶原减少 E外源性凝血酶原减少12.鼻腔弥漫性出血的治疗() A鼻腔烧灼 B切开引流,不行鼻腔填塞 C切开引流,行鼻腔填塞 D前鼻孔填塞 E后鼻孔填塞13.关于鼻出血,错误的是()A血液病是鼻出血的一种病因 B与鼻中隔偏曲无关 C儿童青少年多数发生在利特尔区 D老年人鼻涕中带有血性分泌物应怀疑恶性肿瘤 E年轻人鼻涕中带有血性分泌物可能是恶性肿瘤14.鼻中隔易出血区主要原因是血管() A丰富 B太脆 C太粗 D弯曲 E易暴露15.下述疾患中,易引起鼻出血的是() A慢性单纯性鼻炎 B鼻疥 C急性鼻炎 D干燥性鼻炎 E慢性肥厚性鼻炎16.40岁以上患者,平时无鼻塞,突发后鼻孔出血多见于()A鼻外伤 B鼻腔异物 C心血管疾病 D鼻腔肿瘤 E血友病17.鼻出血较多时处理原则首先是()A问明出血侧别,迅速止血 B输血 C寻找出血原因 D抢救休克E视病情而定18.治疗有明确出血点，且反复少量鼻出血的患者的最佳治疗方法() A全身应用止血药物B局部用肾上腺素棉片填塞C用油纱行前鼻孔填塞 D在鼻内镜下寻找出血部位行电凝、微波激光止血术 E全身用肾上腺素19.治疗鼻出血致休克首选的方法是() A鼻内镜检查B烧灼法C纱条填塞 D补液、输血、给升压药、保暖等抗休克治疗E输血20.关于鼻出血处理，哪项有误 ()A轻微出血采用局部止血法 B找不到出血点可行凡士林纱条鼻腔填塞 C凡鼻出血均可采用鼻后孔填塞 D有明确出血点可采用烧灼法 E局部止血的同时可适当全身应用止血药21.后鼻孔填塞术其止血纱球固定目的是()A减少不适感B防止并发中耳炎C防止下坠引起窒息D防止进食时食物流入鼻腔E上述都错22.男，40岁，经常发生鼻后部出血，检查发现出血侧鼻腔有鼻中隔偏曲，使鼻腔填塞难于有效操作。该病人下一步的措施是（）A检查出血来源，行动脉结扎 B条件允许立刻行鼻中隔矫正术，为填塞止血提供方便 C"输液和输血" D给予止血剂静脉滴注 E全身药物治疗23.鼻腔后部及鼻咽部出血() A后鼻孔填塞 B切开引流，不行鼻腔填塞c切开引流，行鼻腔填塞 D前鼻孔填塞 E前后鼻孔填塞24.长期服用水杨酸类药物引起的鼻出血的原因() A凝血障碍 B血小管损伤 C破坏造血系统 D内源性凝血酶原减少 E药物过敏25.老年人常见的鼻出血部位是鼻腔的哪一部分() A鼻中隔前下部位 B下鼻甲 C中鼻甲 D鼻腔后部 E上鼻甲26.儿童鼻出血的部位多见于下列哪一个部位() A鼻腔前部 B鼻腔中部 C鼻腔后部 D鼻咽部E鼻中隔后部27.鼻出血最常用的有效方法是以下哪一种() A止血药 B血管拴塞 C鼻腔填塞 D激光或冷冻 E冰敷额头或后颈部急性鼻窦炎

一、目的要求：（一）了解急性鼻窦炎病因。（二）掌握急性鼻窦炎临床表现与诊断方法。（三）熟悉急性鼻窦炎治疗原则。二、教学重点：急性鼻窦炎临床表现与诊断方法。三、教学难点：急性鼻窦炎治疗原则。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第十三章第一节急性鼻窦炎一、概念急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎，病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或急性化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症。二、病因：(一)全身因素过度劳累、营养不良等导致机体质抵抗力下降可易发本病，一些特应性体质、全身性疾病如贫血、糖尿病，上呼吸道感染和急性传染病等可诱发本病。（二）局部因素1、鼻腔疾病急慢性鼻炎、鼻息肉、变应性鼻炎、鼻腔异物等，阻碍鼻腔及鼻窦的通气和引流。2、邻近器官的炎症感染如扁桃体炎、牙根尖感染等。3、医源性鼻腔填塞物时间过长、鼻腔异物、医源性填塞物等。4、创伤性如鼻窦外伤、游泳污水直接进入鼻窦等。5、气压损伤如跳水、高空迅速下降时，均可使炎性分泌物或异物进入鼻窦引起发病。三、致病菌：

多为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌等。其次为杆菌，如流感杆菌、大肠杆菌、厌氧菌等。也有厌氧菌感染。临床以混合感染最为多见。四、病理：

急性鼻窦炎病理过程同急性鼻炎。

1、初为卡他期:鼻窦黏膜短暂贫血，继而血管扩张和充血,淋巴细胞浸润,腺体分泌亢进，浆液性或粘液性改变。2、进而发展为化脓期:卡他期病理改变加重，上皮坏死、纤毛脱落，分泌物转为脓性。3、并发症期:炎症直接可侵及骨质，或经血管扩散引起骨髓炎、眶内及颅内并发症。及时的诊断和治疗可以使大多数患者在卡他期获得治愈。五、临床表现：

1、全身症状多继发于急性鼻炎，原有症状加重，出现有畏寒、发热、周身不适等症状。小儿可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道的症状。

2、局部症状

(1)鼻塞多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失。

(2)脓涕鼻腔大量脓性或粘脓性鼻涕。可有涕中带血，儿童多见。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕有恶臭。(3)头痛或鼻局部疼痛脓性分泌物和细菌毒素对神经末梢的刺激和压迫均可致头痛发生。各鼻窦头痛特点：

1)急性上颌窦炎眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部或上颌磨牙痛。晨起轻，午后加重。

2)急性筛窦炎,内眦或鼻根部疼痛，也可放射至头顶,一般头痛轻。前组筛窦炎有时与急性额窦炎相似,后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似。

3)急性额窦炎，前额部周期性疼痛，晨起即感头痛，逐步加重，午后减轻，晚间头痛消失，次日重复出现。

4)急性蝶窦炎，颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后和枕部。晨轻午后重。(4)嗅觉减退因鼻塞而致传导性嗅觉减退。六、检查：（一）鼻窦体表投影区检查上颌窦炎可下睑、颌面红肿和压痛。额窦炎可额窦前壁叩击痛、额部皮肤红肿及眶内上角压痛。筛窦炎可鼻根部和内眦皮肤红肿及压痛。（二）前鼻镜检查鼻腔粘膜充血，肿胀，以中鼻甲、中鼻道黏膜明显。鼻腔大量脓性鼻涕，前组鼻窦炎则中鼻道有脓涕；后组鼻窦炎则嗅裂有脓性引流。鼻内镜检查对鼻窦炎诊断则更为精确。

（三）鼻内镜检查可清楚的直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养。（四）辅助检查CT对诊断有指导意义，可清楚的显示鼻窦黏膜增厚，脓性物蓄积、累及鼻窦范围等，是鼻窦影像学检查的首选。MRI可显示软组织，与肿瘤性病变鉴别。（五）颌窦穿刺冲洗为诊断性穿刺，无发热的患者需在抗生素控制下穿刺，若有脓液则应做细菌培养和药物敏感试验。急性鼻窦炎第七节急性鼻-鼻窦炎七、预防增强体质，改善生活和工作环境，预防感冒和其他急性传染病，及时治疗急性鼻炎、以及鼻腔、咽部和口腔的急慢性炎症。

八、治疗治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。

（一）全身治疗1、一般治疗与急性鼻炎，适当休息，多饮水等。2、足量使用抗生素控制感染和预防并发症。3、如有变应性鼻炎患者应全身口服抗组胺药。4、如果考虑厌菌感染者可联合使用甲硝唑类药物。5、邻近感染病灶如牙源性上颌窦炎应同时对患牙进行治疗。（二）局部治疗1%麻黄素滴鼻和鼻用糖皮质激素，可收缩鼻腔粘膜和减轻鼻粘膜水肿，帮助恢复鼻腔鼻窦的通气和引流功能。（三）鼻窦负压置换或体位引流均可促使鼻窦内脓液流出。鼻窦负压置换宜在病人无发热时实施。（四）鼻腔冲洗可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。

（五）物理治疗短波透热、红外线照射和局部热敷可改善局部血液循环，促进炎症消退。（六）上颌窦穿刺冲洗用于上颌窦炎，穿刺可有效引流上颌窦内脓液，并可冲洗窦腔或局部用药。宜在全身症状消退及局部炎症得到控制下进行，穿刺部位位于下鼻道外侧壁、距离下鼻甲前端约1-1.5cm的下鼻甲附着处稍下方，该处骨壁最薄弱，易于穿透。穿刺时，上颌窦穿刺针尖斜面朝向下鼻甲外侧壁，针的方向是同侧耳廓上缘。稍加用力，针进入窦内时会有“落空感”。固定穿刺针，拔出针芯，回抽检查空气或脓液，以判断针尖是否已进入窦腔内，若抽出脓液则送细菌培养，并进行药物敏感试验。进行冲洗直至脓液将洗净，还可注入抗炎药物。若一次不能穿刺治愈，根据病情每周穿刺冲洗1次。慢性鼻窦炎

一、目的要求：（一）掌握慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。（二）了解慢性鼻窦炎病因。二、教学重点：慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。三、教学难点：慢性鼻窦炎治疗原则。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第十三章第二节慢性鼻窦炎一、概念

慢性鼻窦炎多为急性鼻窦炎未彻底治愈反复发作迁延所致。可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。二、病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。

（一）感染因素：细菌。（二）多因素导致的非感染性黏膜炎症1、变态反应2、真菌3、细菌超抗原4、细菌生物膜（三）鼻腔鼻窦解剖异常1、鼻中隔偏曲2、中鼻甲反偏、泡性中鼻甲3、下鼻甲骨质高拱4、钩突肥大5、额隐窝解剖异常（四）其它：1、纤毛功能异常2、放射性损伤3、肿瘤占位病变三、病理

粘膜水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞及浆细胞浸润、上皮纤毛脱落及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可囊性改变。粘膜可发生纤维组织增生而致血管阻塞。四、临床表现：（一）全身症状轻重不一，有时可无。常见有精神不振、头昏、记忆力减退等。

（二）局部症状以鼻塞、脓涕为主要症状，次要症状包括头痛、嗅觉减退等。1、流脓涕为粘脓性或脓性鼻涕。前组鼻窦炎多可经前鼻孔擤出；后组鼻窦炎脓涕多经后鼻孔流入咽部，刺激咽部引起咽部不适，如咳嗽。牙源性上颌窦炎的鼻涕有腐臭味。2、鼻塞系鼻腔粘脓性分泌物较多，鼻粘膜肿胀，息肉形成等所致。

3、头痛不明显，如有头痛，多为钝痛或闷痛，白天重，夜间轻，前组鼻窦炎多表现前额部痛，后组鼻窦炎的头痛在枕部痛。此类头痛会随着鼻腔通气引流的改善而有所减轻。4、嗅觉减退或丧失多因鼻塞及嗅区粘膜炎性改变后功能下降所致，多可随鼻窦炎的治愈而恢复，少数为永久性的。5、视功能障碍为本病引起的眶并发症。较少见，多因引起球后视神经炎所致，主要表现为视力减退或失明。五、检查和诊断（一）详细了解病史既往有鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病的重要病史和症状。（二）鼻腔检查前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂存有粘脓液。鼻内镜检查能更清楚的看见上述病变，并能发现前鼻镜看不到病变，如窦口及其附近的病变。

（三）口腔和咽部检查牙源性上颌窦炎者同侧上列第2前磨牙或第1、2磨牙存在病变，后组鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。（四）影像学检查CT检查能更精确判断窦腔的大小、形态，有无液平、粘膜增厚，中鼻道有无解剖变异，窦壁骨质有无破坏等。（五）上颌窦穿刺冲洗通过穿刺脓液的性质、颜色、臭味及脓量，并可对脓性进行细菌培养和药物敏感试验。（六）鼻窦A型超声波检查适用于上颌窦和额窦。临床少用。六、治疗治疗原则：慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，若无改善可手术；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗。（一）局部治疗血管收缩剂可改善鼻腔通气和引流，不宜长期使用（7天内）。（二）鼻腔冲洗可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。（三）上颌窦穿刺冲洗每周1次；必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。（四）鼻窦负压置换用负压吸引法使药液进入鼻窦。取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1～2ml,将已滴药的鼻孔压紧闭合，用电吸引器接橄榄头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使软腭上举封闭鼻咽腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内。（五）鼻腔手术鼻中隔偏曲、中鼻道息肉、肥厚性鼻炎、鼻腔异物和肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须手术以解除阻塞，改善通气。（六）鼻窦手术可分为传统术和鼻内镜术。练习题1.有关急性鼻窦炎描述,哪项有误()A常为多组鼻窦感染 B全身症状突出 C头痛较重,有时间规律D治疗以全身应用抗生素为主 E及时做上颌窦穿刺最有意义2.慢性化脓性上颌窦炎最主要的确诊依据是() A中鼻道积脓 B下午头痛加重 C上颌窦穿刺有脓性分泌物 DX线摄片窦腔膜糊 E鼻塞3.慢性化脓性全鼻窦炎的病人行负压置换疗法,要求病人仰卧、垫枕、头低垂位是为了() A使口、咽、喉与气管基本在一直线上 B使所有鼻窦的窦口均位于下方 C便于工作人员操作 D便于随时X线拍片 E减轻病人痛苦4.急性化脓性额窦炎头痛特点() A晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间消失 B晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间加重 C晨起轻,午后加重 D晨起轻,午后加重,晚间消失 E晨起即有,逐渐减轻,午后消失5.下列哪种鼻窦炎易引起球后视神经炎() A筛窦炎 B额窦炎 C上颌窦炎 D蝶窦炎 E其余选项都是6.急性额窦炎头痛最严重的时间为() A晨起 B上午 C下午 D夜间 E不定时7.上颌窦穿刺多在下鼻道距下鼻甲前端1.5cm的下鼻根部是因为() A骨壁较薄 B脓液聚集最多 C血管丰富 D上颌窦开口的位置 E该位置无重要结构8.上颌窦穿刺时要掌握好进针的() A方向 B部位 C深度 D用力程度 E其余选项都要注意9.慢性上颌窦炎临床表现是() A常有多量脓涕 B上颌窦区有压痛 C午后有剧烈疼痛 D常合并结膜炎 E常合并鼻息肉10.慢性化脓性上颌窦炎诊断依据不包括() A中鼻道积脓 B鼻塞流脓涕 C上颌窦穿刺有脓 DX线检查显示上颌窦模糊 E表现头痛特点为上午重,午后轻11.5岁男孩。1周来一侧鼻塞,脓涕增多,伴恶臭鼻涕时混有血液,不伴发热、头疼,应考虑何种疾病() A急性额窦炎 B急性筛窦炎 C急性蝶窦炎 D急性上颌窦炎 E上颌窦囊肿咽部的应用解剖与生理一、目的要求：（一）掌握咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。（二）熟悉咽淋巴环之构成与临床意义。（三）熟悉腭扁桃体的解剖结构，了解其血液供应及其与邻近器官的关系。（四）了解咽壁构造和一些重要的咽筋膜间隙的部位与临床意义。（五）了解咽的生理机能，了解扁桃体的免疫机能及其临床意义。二、教学重点：咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。三、教学难点：咽淋巴环之构成与临床意义，腭扁桃体的解剖结构。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学咽是呼吸道与消化道的共同通道，上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当于第6颈椎食管入口平面，成人全长约12cm。一、咽的分部咽以软腭平面、会厌上缘平面为界，自上而下分为鼻咽、口咽、喉咽3部分。第三篇第一章第一节咽的应用解剖学

（一）鼻咽部（nasopharynx）位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此与鼻腔相通。顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。后壁：平第1、2颈椎。

顶、后壁交界处，淋巴组织团块→腺样体（咽扁桃体），似半个剥了皮的桔子。若腺样体肥大，可影响鼻通气，或阻塞咽鼓管咽口（位于下鼻甲平面后端）引起听力减退。下方：与口咽相延续。侧壁：两侧有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝。咽隐窝为鼻咽癌的好发部位。鼻咽部鼻咽部矢状位

（二）口咽部口咽部是口腔向后方的延续，后壁平对第2、3颈椎。

咽峡：是由上方的腭垂和软腭游离缘、下方舌根、两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。

腭舌弓和腭咽弓间为扁桃体窝，里有腭扁桃体。

舌根上面有淋巴组织团块，称舌扁桃体，是组成咽淋巴环的重要成分。

（三）喉咽部自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉，两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝，此窝前壁粘膜下有喉上神经内支经此入喉。两梨状窝之间，环状软骨板后方有环后隙与食管入口相通，当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开，食物经环后隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相连系。韧带两侧为会厌谷，常为异物存留的部位。

二、咽壁的构造

（一）咽壁分层

1、粘膜层咽的黏膜与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的黏膜连续，由于功能不同，鼻咽部黏膜主要为假复层纤毛柱状上皮，口咽和喉咽的黏膜均为复层扁平上皮。

2、纤维层又称腱膜层，主要由颅咽筋膜构成，介于粘膜层和肌层之间。

3、肌层按其功能不同分为三组，包括3对横行的咽缩肌、3对纵行的咽提肌和5组腭帆肌。4、外膜层又称筋膜层，覆盖于咽缩肌之外，是颊咽筋膜的延续。

（二）咽的筋膜间隙

在咽壁的后方及两侧，有由颈部筋膜构成的潜在性蜂窝组织间隙，其中重要的有咽后隙和咽旁间隙。1、咽后间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，内有疏松结缔组织和淋巴组织。上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔，在正中由于咽缝前后壁连接较紧，将咽后间隙分为左右各一，鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中，因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓，胀肿多偏于一侧，临床上以3个月到3岁的婴幼儿最多见。（二）咽旁隙

上界：颅底。下界：达舌骨大角。内界：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔。外壁：为下颌骨升支、翼内肌和腮腺包囊。后壁：椎前筋膜。咽旁隙借茎突及其附着肌肉分为茎突前隙和茎突后隙两部，前者较小，内侧与扁桃体窝仅隔一咽上缩肌，故扁桃体的炎症常扩散至此间隙；茎突后隙较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经等穿过，内有颈深淋巴结上群，因此咽部感染，可以从颈深淋巴结向此隙蔓延。三、咽的淋巴组织咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。分为内环与外环。内环：主要由咽扁桃体（腺样体)、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。

（一）腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，似半个剥了皮的桔子，腺样体出生后即存在，6-7岁时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。（二）腭扁桃体1、扁桃体的结构（1）腭扁桃体俗称扁桃体，为一卵圆形淋巴组织，位于咽部两侧舌腭弓与咽腭弓间的扁桃体窝中，左右各一，表面有10~20个内陷的扁桃体隐窝。隐窝深入扁桃体内成为管状或分支状盲管，深浅不一，常有食物残渣及细菌存留而形成感染的“病灶”。

（1）扁桃体上部有一大而深的隐窝称扁桃体上隐窝，其盲端可深达扁桃体被膜，炎症时可经此穿破被膜进入扁桃体上窝,而形成扁桃体周围脓肿。（2）扁桃体的上下各有一粘膜皱襞，上方位于舌腭弓与咽腭弓交接处称半月状皱襞。下部由舌腭弓向后下复盖于扁桃体前下部者称三角皱襞。（3）扁桃体外侧面为结缔组织所形成的扁桃体被膜，此被膜与扁桃体窝外壁的咽上缩肌附着不紧，在其上部有许多疏松结缔组织，故手术时此处较易剥离。2、扁桃体的血管扁桃体的血管均来自颈外动脉分支，上部上腭降动脉供给，近舌根处由舌背动脉供给，外侧面由面动脉的扁桃体支、腭升动脉和咽升动脉供给。3、扁桃体的神经扁桃体的神经，上端来自蝶腭神经节的腭后支，下端来自舌咽神经的分支。四、咽的血管、神经和淋巴动脉：咽升动脉的咽支、面动脉的腭升动脉及扁桃体动脉、舌动脉的舌背支及腭降动脉。静脉：咽静脉丛→翼丛→面静脉及颈内静脉。神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经及交感神经构成。鼻咽上部由三叉神经所司。淋巴：颈深淋巴结。练习题1.咽的解剖说法错误的是()A后壁与椎前筋膜相邻 B咽是呼吸道和消化道上端的共同通道,上宽下窄 C上起颅底,下至第5颈椎,全长约12cm D与鼻腔口腔和喉相通 E两侧与大血管和神经毗邻2.咽淋巴内环中淋巴组织最大的为()A腭扁桃体 B咽扁桃体 C舌扁桃体 D咽鼓管扁桃体 E咽侧索3.扁桃体的描述不正确的是()A内侧面有鳞状上皮覆盖 B表面粘膜向实质陷入形成扁桃体隐窝C外侧面与咽腱膜紧密连接 D扁桃体实质为淋巴组织 E扁桃体的主要供血动脉是面动脉扁桃体支4.扁桃体的生理功能正确的是()A呼吸功能 B吞咽功能 C消化功能 D免疫功能 E共鸣功能5.扁桃体上端的粘膜皱襞被称为()A扁桃体上隐窝 B腭咽弓 C腭舌弓 D三角襞 E半月襞6.扁桃体外侧相邻的肌肉为()A咽上缩肌 B咽中缩肌 C腭舌肌 D腭咽肌 E茎突咽肌7.扁桃体的主要功能()A消化功能B内分泌功能 C免疫功能 D参与语言形成 E参与调节中耳气压8.腭扁桃体是位于__之间。A腭舌弓和舌根 B腭舌弓和腭咽弓 C腭咽弓和咽侧索 D咽侧索和咽后壁 E硬腭和软腭9.咽鼓管的生理功能有误的是()A压力平衡B引流作用 C防声作用 D传声增压作用 E防止逆行感染10.咽鼓管咽口位于()A鼻甲后端后方 B中鼻甲后端后方 C咽隐窝后方 D中耳鼓室内 E下鼻道11.梨状窝在()A会厌前方 B环状软骨后方 C喉口两侧 D舌根与会厌之间 E扁桃体与咽侧索之间12.咽隐窝位于()A下鼻甲后方 B中鼻甲后方 C会厌前方 D咽鼓管圆枕后上方 E会厌两侧13.不属于咽的生理功能是()A呼吸 B吞咽 C保护 D免疫 E屏气14.咽淋巴引流描述错误的是() A鼻咽部淋巴先汇入咽后淋巴结,再进入颈上深淋巴结 B口咽部淋巴主要汇入下颌角淋巴结 C喉咽部淋巴主要汇入颏下淋巴结 D咽部淋巴均汇入颈深淋巴结 E咽淋巴环由内环汇入外环15，观察软腭运动时，患者应() A发“衣”声 B发“啊”声 C张口做吞咽动作D伸舌E上述都不是16.间接鼻咽镜检查中错误的是()A受检者端坐 B受检者张口用鼻呼吸 C检查者左手将舌牵出口外 D将鼻咽镜加温 E将鼻咽镜置于软腭与咽后壁之间一、呼吸功能二、言语形成三、吞咽功能四、防御保护功能五、调节中耳气压六、扁桃体的免疫功能第二节咽的生理学咽部检查法一、目的要求：（一）掌握鼻咽部和口咽部的检查。（二）熟悉儿童鼻咽指诊。二、教学重点：鼻咽部和口咽部的检查。三、教学难点：无。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第二章咽的检查一、口咽部（一）视诊

检查者用压舌板置于舌前2/3处，将舌压向口底，观察腭舌弓、腭咽弓、腭扁桃体及咽侧索、咽后壁等。（二）指诊

了解口咽部肿物的范围、大小、质地、活动度、有无触痛、与毗邻的关系以及茎突的检查。1%丁卡因口咽腔喷雾黏膜表面麻醉；检查者左手持压舌板压住舌前2/3，右手持鼻咽镜伸至软腭与咽后壁之间，避免触及咽后壁或舌根；借助于额镜照明，逐渐转动镜面，通过反光镜面观察软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝、鼻咽顶后壁及腺样体。二、鼻咽部（一）间接鼻咽镜检查（二）鼻咽指诊

主要用于儿童。

右手食指迅速探入鼻咽部触诊鼻中隔后缘、后鼻孔、鼻咽腔，注意有无腺样体肥大或其它鼻咽肿物及其与周围的关系，撤出时注意手指有无脓液和血迹。鼻咽指诊示