甘温除热法理论渊源及方法学探析

甘温除热法理论渊源及方法学探析

1补中益气汤治疗内伤发热甘文除热法的理论渊源于《内经》，是东源于东源。李东垣在《内经》“虚则补之”,“劳者温之”,“温能除大热”的启示下,认为脾胃受损乃内伤发热之关键,阴火之生,根源在元气之不足。《脾胃论》提出“内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外为有余,有余者泻之,伤其内为不足,不足者补之”,“惟当以辛甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈”,“盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。故创制补中益气汤治疗内伤发热,使甘温除热之法得以实施,并首次区别了外感与内伤发热的辨证、病机、治则、治法以及使用宜忌等。甘温除热法又称“甘温除大热”,《中医名词术语选释》谓“治疗气虚发热的方法。患者身热有汗,渴喜热饮,少气,由于中气不足而不欲言语,舌嫩色淡,脉虚大。用补中益气汤,调补脾胃,甘温除热。”《英汉双解常用中医名词术语》释义“指用性味甘温的药物治疗气虚发热的方法。适用于病人身热有汗,精神疲乏,少气懒言,口渴喜热饮,舌质淡苔白,脉虚等。”可见,甘温除热法以治疗气虚发热为代表。2补中益气汤、养血阴血之热理论上属甘温除热法的方剂有3首,虽以补中益气汤为代表,但李东垣《内外伤辨惑论》之当归补血汤及张仲景《伤寒杂病论》之小建中汤亦属甘温除热之剂。3方虽从药物性味来看均属甘温之剂,治疗内伤发热,但因其药物组成的不同,因而功效、主治亦有所别。补中益气汤重用补气升阳之黄芪为君;臣以人参、炙甘草、白术;佐以当归、陈皮、升麻、柴胡。全方以补脾胃之气而升阳为主,故功能补中益气,升阳举陷,主治气虚而发热之证。症见发热,自汗出,渴喜温饮,少气懒言,体倦肢软,面色白,大便稀溏,舌质淡,苔薄白,脉洪而虚。当归补血汤虽仍重用1两黄芪,且5倍于当归,一取其“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,二乃因有形之血生于无形之气,故用黄芪大补脾肺之气,以资化源,使气旺血生。配少量当归养血和营,则浮阳秘敛,阳生阴长,气旺血生。全方功可补气生血,主治血虚阳浮之发热证。症见肌热面赤,烦渴欲饮,脉洪大而虚。及妇女经期、产后血虚发热头痛。正如吴崑所谓“血实则身凉,血虚则身热,惑以饥困劳役,虚其阴血,则阳独治,故诸症生焉”,“当归味厚,为阴中之阴,故能养血。黄芪则味甘,补气者也。今黄芪多数倍,而云补血者,以有形之血不能自生于无形之气故也。《内经》阳生阴长,是之谓耳”。小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中重用1两甘微温入脾胃肺经之饴糖为君,以补虚建中,缓急止痛;臣以芍药、桂枝,倍用芍药,意在养血敛阴,缓急止痛,与桂枝相合可调和阴阳,化气气血;佐以生姜、大枣辛甘相合,健脾益胃,调和营卫;使以炙甘草益气健脾,调和诸药。全方功可温中补虚,和里缓急。盖建其中焦,则化源充足,气血生,营卫调,里急得缓,心悸得除,虚热可平。故可用于虚劳(阳虚)发热之证。症见腹中时痛,温按则痛减,舌淡苔白,脉细弦而缓;或心中悸动,虚烦不宁,面色无华,或四肢酸楚,手足烦热,咽干口燥。正如尤怡“此和阴阳,调营卫法也”。“若阳病不能与阴和,则阴以其寒独行,为里急,为腹中痛,而实非阴之盛也。阴病不能与阳和,则阳以其热独行,为手足烦热,为咽干口燥,而实非阳之炽也。昧者以寒攻热,以热攻寒,寒热内贼其病益甚,惟以甘酸辛药,和合成剂,调之使和,则阳就于阴,而寒以温,阴就于阳,而热以和”。以上3方虽同属甘温除热法,但最具代表性的仍当推补中益气汤治疗气虚发热为其典型。补中益气汤主治脾胃虚弱,中气下陷之发热。李东垣曰“是热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热”,“既脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负”,认为这种发热是“阴火”。其实质主要是脾胃元气虚馁,升降失常,清阳下陷,脾湿下流,下焦阳气郁而生热上冲,加之化源不足,“中焦取汁”不足以化赤生血,则心血不足以养心而致心火独亢而出现的热象。“伤其内为不足,不足者补之”,治疗“惟当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈”,“盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。故方中重用味甘性温入脾肺之黄芪补中益气,升阳固表为君;臣以人参、炙甘草、白术补气健脾;佐以当归养血和营,协人参、黄芪以补气养血,陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,且以少量升麻、柴胡升阳举陷,并引经;又使以炙甘草调和诸药。全方主要特点是以甘温为主,补气药与升提药同用。一选甘温药物以补中益气,一用升提之品以举下陷之阳,使脾气充而清阳复位,清阳复位则阳气不郁热而身热解,故此而能“甘温除大热”。3短治泻热以养胃热“甘温除大热”不仅主要用于气虚发热,还适用于阳虚发热,血虚发热及体虚外感发热等证。其所治之“大热”,不仅有高热,而且也包括了低、中度热,甚至超高热,但更多指长时间的低热,甚至是自觉发热较甚、感觉不适而体温计却测不出发热的情况。当代临床常用于原因不明的长期发热、产后高热、骨科术后、产科术后、脾切除术后,中毒性心肌炎、硬皮病、胶原性疾病、乙脑、麻疹、败血症、急性扁桃体炎、迁延性肺炎、大叶性肺炎、心衰、药物热、肠伤寒、感冒、肌弛缓性疾病(子宫脱垂、胃肝脾肾等内脏下垂),原发性低血压,神经衰弱之失眠、健忘,鼓膜内陷,慢性咽炎等属于中气不足,清阳不升等的多种疾病。至于所用之方,后世医家施其法却并不拘泥于方。如当代名医朱良春常选用六君子汤加减治疗治疗劳倦内伤(包括情志、饮食、劳倦、房事不节等)及气虚,或气血两虚,或气血两虚兼夹外邪发热,兼夹瘀血发热等。正如当代名医邓铁涛指出“对于虚实夹杂之证,除了可采用李东垣主张的补中益气汤为基本方外,还应根据中气虚弱之重轻,累及脏腑之多寡,兼夹证之有无等而辨证加减,灵活运用甘温除大热法,其用方并不拘泥于补中益气汤。”故临床亦有用七味白术散、建中汤类、桂枝汤类、四君子汤类及归脾汤类等甘温除热。此外,补中益气汤所体现的甘温除热之宗义为后世的内伤发热治疗提供了广阔的分析思路,在此理论基础之上。现已推衍出补脾胃清湿热法治疗脾虚湿