中医对硬皮病的认识

中医对硬皮病的认识

硬皮病是一种以皮肤增厚和硬化为临床特征的淋巴结病。在现代医学中认为与自身免疫失调有关,在祖国医学中无相应的病名,尚无固定的特效治法。在散在的临床报道中,普遍认为中医药治疗有一定的效果。纵观诸多报道,其立法用药有异,尚难寻觅治疗的规律性,由此,试从思路方法上探索其共性,以冀能开拓思路,在中医理论指导下,能有改进疗效的措施,更上一层楼。一、从临床资料来看,有三种病证辨证施治是中医的特色,然而证之判断是源于四诊所收集的临床症状,由此对硬皮病的诊治,首先也是从收集病状着手,从症状中提供线索,审症求因。硬皮病病发于皮肤,但中医从整体观念出发,并不把病位定在外表之肌肤,而是立足于脏腑辨证,探究其病变脏腑,诚如《素问·十二皮部论》所述:“邪客于皮,入舍于脏腑也。”然而由于医者临床观察到的硬皮病患者,其轻重程度的不同,对病位就有认识上的分歧。硬皮病病在皮肤,赵炳南称之为“皮痹疽”,朱仁康认为系“皮痹”,顾氏定名为“顽皮”,大都均归属于“痹证”畴。经云:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”应有风寒湿之外袭病史,阮梅荪及张洪林分别报告的病例,病发前均有明显之感受风寒或遭受雨淋之病史,可予以证实,诚如《诸病源候论》所曰:“痹者,其状肌肉顽厚,或肌肉疼痛,由血气虚则受风湿而成此病。”结合《内经》中“肺合皮毛”之论述,病者也兼有咳喘、咯痰之症,故定位于肺。苑协等对123例硬皮病患者进行了辨证分型观察,发现其中气虚或脾虚者41例,气阴两虚与脾肾两虚者37例,共占63.4%,揭示了硬皮病与脾肾相关的内在关系,从临床观察,患者初起肌肤肿胀作痛,继之肿消,皮肤变硬,渐见塌陷,形趋消瘦,神疲力乏,伴有畏寒肢冷,纳谷减退,大便时溏,性欲减退,甚则齿摇发落,也均是脾肾阳虚之证。姜春华等《肾的研究》一书中提及17例硬皮病中16例属肾虚型,Medsger等对258例系统性硬皮病患者7年存活率观察发现,有肾受损的17%于10个月内死亡,均证实了本病与脾肾的关系,并提示脾肾阳虚尤较肺虚受邪为重。范勰在临床观察硬皮病118例中,发现了患者性别之差异,女男之比为12:1,且其发病年龄自5岁至59岁,其中21至40岁最多,占62.7%,丁素先也观察到女性好发,特别是发育期与更年期较多见,李其信报告的2例,均病发于产后,由此提示本病又与肝脏有关,盖“女子以肝为先天”也。且从症状而论,病变还涉及筋脉之屈伸,《素问·痹论》云:“痹……在筋则屈不伸。”而筋为肝所主,今筋伸屈不利,当为肝病无疑,王德馨对患者作肝功能检查,100例中有47例不正常,也是不谋而合。由此种种迹象,表明硬皮病不仅是皮肤局部的病变,而是涉及肺、脾、肝、肾多种脏腑之病变,病情相对复杂。二、络脉之“满”为证硬皮病既涉及肺脾肝肾四脏,但其病变相对集中于皮肤,肺脾肝肾之损害何以酿至皮硬,就必须进一步探索病机,此不仅是了解其发病之原理,也是进一步指导立法选方的依据。在中医理论指导下的辨证施治,首先从中医理论中寻找其因由,在当前中西医结合汇通之期,也可借助现代医学知识加以诠解。从肺立论者,不言而喻,此病虽遭风寒雨湿外邪之侵,但却是基于肺虚营卫不固的基础上,诚如《诸病源候论》曰:“腠理开,故受风邪也。”风寒阻于皮肤肌腠,肺失通调,皮毛失养,经云:“皮肤不营,故为不仁。”肌肤失之荣养,皮萎而发硬;失之温煦,肌肤作冷;失之调畅,汗不得泄,诸症乃相继而作。究其病机,《素问》曰:“腠理开,开则邪入,客于络脉,络脉满则注入经脉,经脉满则入舍于脏腑也。”可见其病变实质在于经脉、络脉之“满”,中医所谓之“满”实则不通之意,乃系寒凝络阻之病理,中国医学科学院血液学研究所根据本病患者于皮肤变硬前均已有血管功能紊乱的现象(如雷诺氏现象),发病后微血管的功能和形态上的改变进一步加剧,指出在病理形态中小血管的改变为本病特点之一由此提示了脉络之“满”乃是“瘀”的病理机制。持脾肾阳虚论者,赵炳南认为脾肾阳虚则卫外不固,外邪乘隙侵入,阻于皮肤肌肉,由此排除了单纯肺虚遭邪的说法,犹如脾肾阳虚者,动则汗出,自汗外溢。今之皮硬,乃是皮肤失之供奉,失荣而硬化,当责之脾运不足及肾精不充,故其营血之不足乃系“气不行血”之故,阳虚外寒则进一步促使血脉凝塞而致痹阻不通。由此推理,络脉之满乃系血瘀,血瘀之由,乃是气虚失运所为。至于肝病导致硬皮病发者,丁素先不仅观察到女性好发,且发现此时情志易激动,情绪改变也可发生雷诺氏症,所以除寒凝之外邪因素外,他指出情志也是发病因素,女性病者又多见乳房瘪塌、月经紊乱;江绍基等又观察到妊娠后不论是足月顺产,或系人工流产,均可使本病恶化,从现代医学而论,乃是分娩后松弛激素停止分泌导致加重硬化趋势,从祖国医学分析,则系产后体虚,肝失疏调,血不养筋所为。而更年期之发病,《内经》曰:“女子,七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,面始焦。”可见也是肝气衰退之现象,肝为藏血之脏,今肝脉失司,肝郁血涩,临床常见舌质暗红。检查甲皱微循环,则见血管袢数目减少,明显扩张,畸形,模糊不清,血流速度减慢,有停滞或血细胞聚集现象等病理改变,也系血涩不畅的病理基因。由此在剖析病机的思路中,虽各医者分别从肺、脾、肾、肝立论,但都分析推理发现血瘀的病理实质性改变,逐步找到其病根而诸途同归。结合现代医学相应的检查和学说,可见硬皮病之形成乃是:气虚感邪,邪壅阻络,寒凝血涩,络脉痹阻,皮失所养,萎而硬化。七情所伤,或妊娠分娩,均为促使病情变化的因素。从现代医学而论,硬皮病皮肤之胶原硬化则是来自血管内渗出的蛋白质物质,在组织内进行物理化学聚合而发生硬化,也是气血双方面病理因素所致。三、以和泻下补泻、通脉、养血通脉之药中医辨证是为了施治,在窥探硬皮病病机后,当拟订治则。蒋淑静认为早期活动性硬皮病属“邪实”,当以祛邪为法,其以普济消毒饮治之,然从邪而论,有风寒湿之别,其中以寒邪为甚,诚如《素问·痹论》曰:“痹之为病……在于皮则寒。”故治疗着眼于寒凝,祛寒是为治此的第一法。姜树荆以荆防败毒散加味治之;丁素先则以大辛大热之制川草乌和桂枝为主治之;潘文奎、徐氏则重视通络之法,主张使用橘络、地龙、丝瓜络、金毛蜈蚣、乌梢蛇等药,日人矢道数明则用当归四逆加吴生汤合紫云膏治之,显然这已从单纯祛寒通络化瘀、温经活血迈出了一步。然而,究其寒象之生,显系与脾肾阳虚有关,故治疗方案中,取温补脾肾者,不乏其例,诸如健脾益气取十全大补汤、补中益气汤;温阳助运采回阳通脉汤,阳和汤;补肾当以六味地黄丸、桂附八味丸、右归丸为选,谢晶晖则采用灵芝予以治疗。在此温补之法中,潘文奎强调指出当慎用辛燥之剂,防其温燥伤津,故主张伍以柔阴之剂,也可取阴阳两补之黄精、苁蓉、菟丝,并提出温补之法尚乏通达病所皮肤之引使药,提出当随其病变之部位而择通脉之药。为此,则疏肝解郁、养血通脉之法也列入治疗硬皮病之治则。王君生就有六味地黄合用逍遥散之验案,但单纯疏理之剂,尚难解其血凝之涩,尚须配养血通脉之品,故四物、丹参是当入选,实则此已可纳入活血化瘀之法了。根据本病血瘀之病理实质,故活血化瘀是治本病之大法,对此,中国医学科学院活血化瘀治则研究协作组作了大量的实验,观察到治后血流量增多,微循环改善,皮肤硬化程度减轻,硬化面积缩小。秦万章提出活血化瘀之法,有养血活血、壮阳活血、益气活血、通脉活血、理气活血、化瘀活血等具体方法;潘文奎指出诸多治法当宗王肯堂“区别治之”之旨分别选用,并认为皮肤坚硬成块,已形同内脏之癥瘕一般,故化瘀之剂可取鳖甲、牡蛎、玳瑁等具软坚散瘀消癥之剂。中国医学科学院的研究者也指出除根据辨证选用适当的活血药外,必须强调辨证施治,显然活血化瘀治则并非唯一特效之治则,还需进一步作深入的研究工作,又为今后的治则探讨、方药筛选提出了新的课题。四、从中医、从病理生理角度分析疗效在上述各种治则用药的资料报道中,中药治疗硬皮病均取得一定疗效,这是可喜的,惜目前尚未见有无效病案之失败教训报道,尚不能从这两方面吸取经验,但众多报道中,大都是以显效、好转居多。范勰据此作了较为详细的观察,发现患者于2～4周可初步显示效果,若连续治疗3个月而不效者,虽延长疗程,一般也不能取得显著效果,且经统计分析,发现疗效与病程、病情活动无关,而病情轻、中、重的不同与达到显效水平有一定差异,由此提出了如何防止病情由轻转重的变化及防止恶化趋势的课题。江绍基根据妊娠与硬皮病的内在联系,提出对硬皮病育龄妇女采取积极的避孕措施,是避免本病恶化的可靠办法;激素一向被认为是治疗本病的有效措施,但据王德馨观察,激素主要是对硬皮病的发烧、关节肌肉疼痛、血沉增快等方面有效,但对改善皮肤硬化的作用不大,显然尚须在中医药中努力寻觅。从病理生理角度分析,温经通脉、活血化瘀之法,主要是促进毛细血管的血液循环,从而使增粗肿胀的胶元纤维发生疏松化,但形态异常之恢复常需成