精神科常见急性全躯体病症

精神科常见急性全躯体病症医务科2016年12月14日第一章：急性发热一急发热发热分度：低热：37-38C,中热：38.1-39C,高热：39.1-41C,超高热：41C以上二发的因病机制科性根因类如：1、感染发：各种病原体如病毒、细菌、支原体、衣原体、螺旋体、真菌等导致感染，不论是局部或全身性的感染均可引起急性发热。2、非感性热（1）药源性发热：①5-羟色胺综合征（serotoninsyndrome,SS）指药物或药物相互作用引起S在体内蓄积导致危及生命的严重的不良反应。发生率不详，引起S升高的药物如：SSRIs、TCAs、MAOIs、SNRIs等。临床特点：①精神症状：意识模糊、情感改变、昏迷、激越、失眠；②自主神经系统症状：发热、多汗、心动过速、呼吸困难、血压不稳、腹泻；③神经系统症状：肌阵挛、震颤、寒战、肌强直、反射亢进、共济失调、瞳孔散大、静坐不能。严重时可出现肾衰、癫痫大发作、弥散性血管内凝血（DIC）。治疗：停用致病药物；对症治疗，如应用苯二氮卓类药物控制肌张力增高，抗癫痫药控制癫痫大发作；必要时给予5-HT2A受体拮抗剂（赛庚啶）②氯氮平所致的发热：一般发生在早1期阶段，如数天内出现，抗炎对症治疗往往不能消除发热症状，而减药、停药后症状可消失，再次用药可重新引起发热。发生机制不详，推测是一种变态反应，较符合II型变态反应。氯氮平作为变态原入人体，刺激机体产生抗体，这种抗体与氯氮平接触形成可溶性复合物，沉积于某些组织（如关节，咽部等），激活补休系统，弓I起炎性反应。其发热可能与以下因素相关：①个体差异，对药物过度敏感；②给药速度过快或剂量较大。③恶性综合征（neurolepticmalignantsyndrome,NMS）指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应。临床特点为：肌张力障碍（肌肉强直、肌紧张）、高热（可达41-42C）、意识障碍、自主神经系统症状（大汗、心动过速、血压不稳等）等四大典型症状。实验室检查发现白细胞升高、尿蛋白阳性、肌红蛋白尿、磷酸激酶活性升高、肝氨基转移酶升高，血铁、镁、钙降低。发生NMS的危险因素包括抗精神病药物剂量骤增骤减、多种抗精神病药物合用、紧张症者、合并躯体疾病或脑病、注射用药等。病程持续数小时-7天。严重者死于肾、呼吸功能衰竭，死亡率为 20%-30%。需与脑炎、致死性紧张症鉴别。治疗原则：立即停用抗精神病药，补液、纠正脱水、酸碱平衡及电解质紊乱，给予物理降温等对症支持处理。可用多巴胺能药物（如溴隐亭、金刚烷胺）和肌松剂（丹曲林），前者用来对抗NMS的多巴胺阻滞效应，后者降低肌紧张性发热，对锥体外系反应明显、肌强直者，使用抗胆碱能药（如盐酸苯海萦、东莨菪碱），对兴奋躁动者予苯二氮卓类弱安定剂，以及给氧、抗感染，防压疮等其他对症处理。2也可采用ECT治疗。（2）非药源性发热：包括无菌性坏死物质的吸收（大手术后组织损伤、内出血、大血肿，心、肺脾等内脏的梗死有肢体坏死，组织坏死和细胞破坏如白血病、淋巴瘤和溶血反应），抗原-抗体反应（风湿热、血清病、药热，如氯氮平、结缔组织病），内分泌和代谢性疾病（甲亢和重度脱水），体温调节中枢功能异常（物理性如中暑，化学性如重试催眠药中毒，机械性如脑出血、颅骨骨折、脑震荡，高热无汗是这类发热的特点）。皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞病、心衰等导致发热，一般为低热。自主神经功能紊乱所致为原发性低热（体质性）、夏季低热、环境性低热、神经功能性低热和生理性低热。三性的评诊断急性发热的评估应注意病史、检查（体格检查与精神检查）、辅助检查三方面。对急性热患者，最初的几分钟应该得到的关键信息是生命体征、主诉和可能的病因或诱因。1、病史①起病形式：起病急剧：流感、大叶性肺炎、流脑、乙脑、疟疾等。起病稍慢：伤寒、结核病等。②临床热型：稽留热：持续高热39-40C数天或数周，日夜波动不超过1C常见于伤寒、大叶性肺炎等。弛张热：每日高热波动在2C以上但不降至正常。见于败血症、化脓性或局灶性感染（如肺脓肿、肝脓肿）、结核病、亚急性感染性心内3膜炎、风湿热、恶性组织细胞病等。反复发热：另有波状热、周期热、回归热等热型名称大同小异，指发热若干日缓解消退，间隔若干日或一段时间后再发，反复2次或2次以上者。常见于淋巴瘤、慢性胆囊炎、支气管扩张、免疫缺陷等。双峰热：在一日内有2个小波动，形成双峰，见于革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌）、败血症、黑热病、恶性疟疾等。间歇热：也称消耗热，体温突然上升达39度以上，常伴有恶寒或寒战，经数小时降到正常，隔一天到数天后又重新发作。常见于疟疾、化脓性局灶性感染、慢性胆道感染、肾盂肾炎等。不规则热：发热持续时间不定，波动无规律，见于流感、支气管肺炎、肺结核、胸膜炎、亚急性感染性心内膜炎、风湿热、癌性发热等。发热伴寒战见于某些细菌感染，如败血症、大叶性肺炎、亚急性感染性心内膜炎、流脑、急性胆囊炎、急性肾孟肾炎、钩端螺旋体病，以及输血、输液反应或药物反应。③流行病学史：地区性传染病：如森林脑炎、钩端螺旋体病、黑热病、血吸虫病，恙虫病、疟疾、流行性出血热等。季节性感染性疾病：如冬春常见呼吸道传染病，如流脑、麻疹、出血热等。夏季常见胃肠道传染病，如伤寒、菌痢、细菌性食物中毒；与蚊子活动季节有关的乙型脑炎、登革热、疟疾等。在亚热带与热带地区，伤寒、副伤寒、疟疾终年可见。在我国精神科临床并不少见的急性散发性脑炎并无严格的季节性和地区性。4接触史：注意菌痢、食物中毒者不洁饮食史。结核和病毒性肝炎的阳性家族史。钩端螺旋体病、急性血吸虫病疫水接触史。鼠咬热、野兔热、狂犬病的被易感动物咬伤或抓伤史。回归热、斑疹伤寒患者身上可发现虱子。布鲁氏杆菌病、炭疽病与职业（畜牧、屠宰、皮毛业等）有关。输血后发热：应考虑为致热原反应、血型不符或血受细菌污染引起败血症等。2、查体①一般状况和生命体征：注意高热患者的全身中毒症状、神志、脉搏、呼吸和血压变化。意识清晰度：如目光无神、表情呆滞、烦躁不安、循衣摸床等意识障碍；严重感染、败血症、中毒、代谢障碍及神经系统疾病常表现昏睡、昏迷。脉搏：发热时，体温升高1度，每分钟脉搏增加16次左右。过快的速脉常见于败血症、风湿热等；相对缓脉常见于伤寒、脑膜炎及某些病毒感染。呼吸：发热时，体温升高1度，每分钟呼吸增加4次左右。如呼吸次数明显增加，须注意呼吸系统疾病，严重感染（如大叶性肺炎、败血症、结核病、肺脓肿、肝脓肿等）、亚急性感染性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞病等。血压：血压下降时应想到感染性休克。5②局部症状和体征：皮肤和黏膜：皮疹：见于急性发疹性传染病，应当从皮疹出现的日期、大小、形态、颜色、分布和伴随症状加以区别。口唇疱疹的出现可见于流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎、间日疟、流行性感冒。出血点：常见于流行性脑脊髓膜炎、败血症、感染性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病及血液病。皮下结节：常见于风湿热、结节性多动脉炎、黑热病等。黄疸：常见了急性病毒性肝炎、胆道感染败血症、传染性单核细胞增多症、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性溶血、肝癌等淋巴结肿大：局部淋巴结肿大伴压痛者，多为相应部位的急性感染。质硬且固定者须注意转移癌：全身性淋巴结肿大，伴压痛者考虑传染性单核细胞增多症，不伴压痛者考虑结核病、急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤。头颈部：结膜充血，见于流行性感冒、流行性出血热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等。咽部、鼻窦部、乳突部、外耳道或齿龋痛、压痛和脓性分泌物，为局部炎症引起。颈部甲状腺肿大时，须注意甲亢危象、甲状腺脓肿。胸部：呼吸运动受限、不对称，肺部叩诊浊音，听诊有啰音或支气管呼吸音时，须注意肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。心脏扩大、心脏听诊有杂音或心包摩擦音时，注意风湿热、亚急性感染性心内膜炎、心包炎等。6腹部：全腹压痛、反跳痛、肌紧张者考虑弥漫性腹膜炎；局限性压痛者见于胆囊炎、急性阑尾炎或阑尾脓肿等；肾区压痛和叩击痛见于肾盂肾炎、肾周围炎及肾周脓肿等。肝脾肿大：以肝肿大为主者，见于病毒性肝炎、肝脓肿（细菌性或阿米巴性）、肝癌；以脾肿大为主者，考虑为感染性心内膜炎、粟粒性肺结核；以肝胆均肿大者，见于伤寒、败血症、钩端螺旋体病、疟疾、血吸虫病、黑热病、急性白血病、恶性组织细胞病等。四肢及关节：发热伴关节红肿及压痛者，考虑化脓性关节炎、急性风湿性关节炎或类风湿关节炎、结核变态反应性关节炎、金黄色葡萄球菌败血症、布鲁氏杆菌病等。伴腓肠肌压痛者，考虑钩端螺旋体病。神经系统体征：如脑膜刺激征、病理反射、运动和感觉障碍时，考虑中枢神经系统疾病。3辅查（1）血液检查1）白细胞总数及中性粒细胞升高：绝大部为全身性或局灶性细菌感染。如果中性粒细胞特别高，核左移并有中毒性颗粒或空泡时，应考虑严重感染，如中毒性肺炎、败血症、流行性脑脊髓膜炎等。极度的白细胞增多，出现幼稚细胞，见于白血病，但须与类白血病反应鉴别。2）白细胞总数在正常范围：一般为病毒感染、疟疾、结核病等。73）白细胞总数偏低；常见于某些杆菌（伤寒、结核、布鲁氏杆菌）、病毒（流感、麻疹）或原虫（疟疾、黑热病）的感染，急性再生障碍性贫血以及使用某些药物后。4）嗜酸性粒细胞增多：见于过敏性肺炎、白血病、寄生虫病等；减少或消失常见于伤寒。5）淋巴细胞増多：见于结核病、传染性単核细胞增多症、淋巴肿瘤、淋巴细胞性白血病等（2）尿常规检查：出现白细胞、脓细胞者，见于泌尿道感染。蛋白尿、红细胞、白细胞及管型者，见于流行性出血热、钩端螺旋体病等。（3）大便常规检查；黏液脓血便提示急性菌痢。三大常规检查简単易行，能迅速提供诊断方向和线索。因此为急性发热首选辅助检查，但X线检查、特殊检查也不能忽略，可酌情选用。4、性热的疗治疗原则和目的积极寻找病因，进行病因治疗。当体温超过39C时适当使用以物理降温为主的对症治疗，减轻患者痛苦和消耗，避免水和电解质平衡失调，防止并发症，如惊厥、抽搐、昏迷、脑水肿、急性循环衰竭，苌至危及生命。急症治疗精神患者的发热除了躯体疾病的因素（如感染）之外，还有其独特性，如5羟色胺综合征、恶性症候群等。可能由一种或几种因素共8同引起，或可由药物因素混杂影响。精神患者，由于可能存在精神症状、自知力差，所以不能主动报告，容易漏诊（发热），拒绝或否认（发热等），抗精神病药物可引起痛阈提高，不适主诉难以反映，慢性、老年或治疗多种躯体疾病，可能不发热，但血象或胸片提示异常，容易误诊，所以精神患者的症状表现如发热有其一定的特殊性，要综合判断，仔细辨别方可明确病因，对症处理。（1）全身支持和对症治疗：1）密切观察生命体征：并详细记录体温、脉搏、呼吸和血压变化。伴有惊厥、呼吸困难、发热、虚脱时，须迅速宽衣解带，通风降温，吸氧和补液等对症处理。有急性意识障碍（包括谵妄）、烦躁、抽搐不止者，须加床栏防止坠床导致意外，并用镇静剂地西泮5〜10mg肌注或静注，氯硝西泮1〜3mg肌注或静注。2）良好治疗环境：保持室内空气清新流通，室温保持25'C左右。湿度适宜。3）注意营养：给予充足的水分、营养和维生素，视病情予以易消化的流质和半流质饮食。鼓励多饮水，每日摄人水量不少于3000l，尿量维持在50ml/h以上。不能饮水或有脱水、失盐、酸中毒者，酌情静脉输液，保持口腔清洁。（2）降温治疗：常用的降温措施有物理降温和药物降温两种。降温的指征是：①高热致神经精神症状者。②高热致呼吸过速或心率过快者。③高热致体力过度消耗者。当高热超过40C会损害神经系统，出现惊厥、抽搐、昏迷和脑水肿，超过42.5C可使蛋白质9变性和酶失活，导致脑细胞的不可逆损害。此时，要迅速地把体温降至 38C左右，采用降温措施时，须防范患者可能发生的寒战、体温骤降、血压降低、休克和昏迷。1）物理降温：擦浴法：最常用，一般可用 28〜32C的25%-35%酉精擦浴，在两侧颈部、肘窝、腹股沟、腋窝等大血管走行部位用50%和95%的酉精擦浴降温，效果更佳。但95%酉精具有脱水作用，擦浴可引起皮肤干燥，故建议采用 50%酉精擦浴。用温热酉精擦浴的降温效果明显优于常温酉精裸浴，其原理是热酉精挥发快，从机体带走的热量多，酉精温度高于皮肤温度，利于血管扩张，使血流增快，汗腺分泌增加，因此使降温效果更明显，且由于酉精温度接近患者皮肤温度，不会因冷刺激引起不适。冷敷法：常用冰帽、冰枕、冰袋等置于患者头部及腋下、腹股沟、腋窝等大血管经处。盐水冰袋是利用盐可获得冰点为20C低温的化学原理制作，其低温持续时间长，升温慢，在18〜24C环境中持续3小时，仍能保持-5C。灌肠法：用冷盐水灌肠，能较好降低深部组织器官温度。一般常用28〜32C灌肠液或4C冷生理盐水，灌肠法降温效果优于酉精擦浴。静滴低温液体降温法：中枢性高热使体温调节功能受损，可通过10中心静脉导管向患者体内注人冰盐水，或静滴低温液体，以达到快速降温之目的。先要将患者的治疗液体放入冰箱，待降温至4〜10C时取出，用棉套保温，按常规输液操作，输入患者体内，效果很好。例如，高热患者可静滴4C甘露醇。医用冰毯降温法：效果好，便于观察，但对昏迷者有形成压疮的潜在危险，应慎用。物理降温注意事项：①注意体温复测时间：在实施降温措施后每30分钟复测体温1次，以便准确掌握降温效果。②对冷敏感和虚弱的患者不宜用物理降温法，以免引起寒战，影响降温效果。③擦浴时禁擦胸前区、腹部、足底等对冷刺激敏感的部位，以防发生反射性心率减慢、腹泻等并发症。2）药物降温：常用解热镇痛药：①复方氨林巴比妥注射液 2ml肌注。②赖安匹林0.9g，肌注或静脉。③10%-25%安乃近滴鼻2〜3滴。④阿司匹林0.3