社区获得性肺炎治疗药历

药历首页建立日期：202X年12月07日 建立人：姓名谢维姓名顺性别男 出生日期 1990年x月x日住院 629805号住院时间：202X年12月05日至202X年12月14日籍贯：X民族：汉 工作单位：X建工集团联系方法266000身高(cm)180体重(kg)65体重指数20.06kg/m2血型不详血压mmHg172/76mmHg体外表积〔m2〕1.8不良嗜好〔烟、酒、药物依赖〕不吸烟、少量饮酒主诉和现病史：发热3天，伴左胸痛1天。患者于3天前因受凉出现发热，体温最高达38.5°，无寒战、咽痛，无咳嗽、咳痰等病症。来我院就诊，诊断为“扁桃体炎〃，给予左氧氟沙星0.4g静滴，并阿沙吉尔静推，患者体温渐降。后体温再度上升，并于一天前出现左胸部阵发性隐痛，胸片示左下肺炎，入院医治。患者发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。查体：T37.2°，P80次/分，R20次/分，BP112/76mmHg,青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，未闻及十、湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未触及肿大。特别检查：12.5胸部正位片左肺炎既往病史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认手术及外伤史，预防接种史随当地。既往用药史：入院前于门诊医治，0.9%生理盐水250ml+左氧氟沙星0.4g静滴，0.9%生理盐水10ml+赖氨匹林0.9g静推。 文档素材家族史：否认家族性遗传病、传染病级肿瘤病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认药物及食物过敏史。药物不良反响及处置史：无。入院诊断：肺炎〔左〕出院诊断：1.肺炎〔左〕初始医治方案分析：初始诊疗方案：药物名称用量用法起始时间停止时间0.9%生理盐水250mlivdripqd202X.12.05左氧氟沙星0.4g0.9%生理盐水250mlivdripqd202X.12.05痰热清针20ml临时医嘱复方胺林巴比妥注射液2mlimst0.9%生理盐水10mlivst赖氨比林注射液0.9g二、用药方案分析：依据患者急性起病，发热、胸痛等病症，左下肺有大片斑片状浸润影的胸片结果以及血象等，入院诊断为左侧社区获得性肺炎明确。医治方案以完善相关辅助检查，抗感染，对症支持医治等为主。抗感染：社区获得性肺炎常见的病原菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体等，患者为青年男性，无根底疾病，既往体健，依据防治指南中初始经验性抗感染医治的建议，可以选择青霉素类，大环类脂类，一、二代头孢菌素类或呼吸哇诺酮类抗生素。鉴于我国成人CAP 文档素材 致病肺炎链球菌对青霉素的敏感率只有20%左右，对大环内酯类的耐药率也在60%以上，因此为覆盖各类致病菌，加上患者肺部炎症面积较大，体温较高，没有其他根底疾病及过敏史，因此可选用广谱，强效的呼吸哇诺酮类抗生素作为初始医治药物。左氧氟沙星是广谱抗菌药，抗菌作用强，对于社区获得性肺炎常见的病原菌均有覆盖，不良反响较少，医治急、慢性下呼吸道感染细菌去除率高，选用较为合理。积极对症医治：痰热清注射液是由黄苓、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘五味中药配伍而成，有清热、解毒、化痰的成效，可用于急性肺炎等呼吸道感染，与左氧氟沙星联合使用，可增加其疗效。降温：患者入院时体温较高，先给予复方氨林巴比妥20ml肌注降温。复方氨林巴比妥为复方制剂，其组分为：每1000ml含氨基比林50g,安替比林20g，巴比妥9g，前两种为解热镇痛药，加用巴比妥，可增强冷静作用。患者因夜间体温39r，有咳嗽，咳少量痰，临时加用生理盐水10ml+赖氨匹林0.9g静推。赖氨匹林为阿司匹林和赖氨酸复合物具有解热、镇痛、抗炎作用，起效快，阿司匹林作为注射剂使用，防止了胃肠道反响，是一种常用的退热药物。初始药物医治监护方案：疗效监护：使患者体温恢复正常，咳嗽好转，胸痛消逝，血常规各项数值转为正常，胸部X线及CT表现正常，无浸润性阴影，肺部听诊无湿罗音。不良反响监护：左氧氟沙星：不良反响的发生率随剂量增加而上升，主要的不良反响主要有胃肠道反响，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲缺少、腹痛、腹胀等病症，应注意监测病人的胃肠道不适病症。间或会出现中枢神经系统反响如失眠，头痛，头晕，应向患者交代用药期间防止服药酒，茶，咖啡等能高兴神经的食品，减少不良反响出现，并注意监测和询问其睡眠和精神状况。本品滴注时间为每100ml至少60分钟，不宜与其它药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴，防止出现药物间相互作用。哇诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反响(发生率小于0.1%)。在接受本品医治时应防止过度阳光曝晒和人工紫外线。用药期间监测光敏反响，皮肤损伤或瘙痒，一旦出现应马上停药。如果发生过敏，马上依据临床情况实施抢救。其它偶有用药后发生跟踺炎或跟踺断裂的汇报，用药期间还应注意上述病症发生，假设发生须马上停药并休息，严禁运动，直到病症消逝。 文档素材 左氧氟沙星经肾脏代谢排出，应定期复查肾功能，以便在出现肾功能损害时及时停药处理。痰热清注射液：由于痰热清注射液由多种中药成分组合在一起制成的复方制剂，存在中药类注射液的常见缺点，如有效成分不能完全定性、定量，简单引起过敏性皮疹、红斑、水疱、喉头水肿等，不良反响的埋伏期比拟短，多在第1次用药过程中，尤其在用药后半小时以内出现，因此在用药过程中应嘱护士强化巡视，一旦出现过敏反响，马上停药，实施临床抢救。一般不良反响经过停药，抗过敏，对症处理逐渐好转至消逝。解热镇痛药：复方氨林巴比妥和赖氨匹林一般均仅用于急性高热时紧急退热。复方氨林巴比妥长期使用可引起再障，粒细胞减少，肝肾功能损害等毒副作用。赖氨匹林有抑制凝血酶原的合成，延长出血时间，社区获得性肺炎的患者APTT往往出现时间延长，应当注意检测凝血功能。过敏反响也是赖氨匹林常见的不良反响之一，一般会在用药后10min内出现，应嘱护士在注射完药物后进行观察。其它，赖氨匹林与左氧氟沙星都是经过肾脏代谢，可能会增加肾功能的损害，应注意监测肾功能。其它主要医治药物：头孢西丁药物治疗日志202X.12.6患者经夜间解热镇痛药医治后，今晨体温37.2°C。仍有咳嗽，咳少量痰。查体：T：37.2C，血压120/80mmHg，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未触及肿大。化验回示：胸部CT示：左下肺可见大片状影，余肺野清楚，未见异常结节灶，未见胸腔积液。符合左肺炎表现，建议经抗感染医治后复查CT。血常规：单核细胞百分比15%，嗜酸粒细胞百分比0.4%，病毒系列Q-HBsAb34.75mU/ml，血沉56mm/h，CRP12.5mg/l，肺炎支原体抗体MP-IgM(-)，结核抗体TB-Ab〔-〕，尿常规白细胞计数22.5/ml，凝血四项APTT42.3sAPTT-R1.63，血气分析PH7.44，P&CQ239mmHg，PaO275mmHg，电解质正常，痰培养涂片结果找到G+球菌及少量G-杆菌。待痰培养找到明确致病菌。现仍给予左氧氟沙星进行抗感染医治。医治方案评价与监护方案： 文档素材 依据患者实验室检查，肺部CT及痰涂片培养的结果，本患者可以确诊为社区获得性肺炎，在没有明确致病菌的情况下，进行经验医治，选择左氧氟沙星为主要抗菌药物，辅助以痰热清解热祛痰。主要监护方案同上。202X.12.620:00患者夜间20点体温38.5°C，咳嗽。查体：T38.5°C，血压121/78mmHg，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿。临时医嘱：生理盐水10ml+赖氨匹林0.9givst医治方案评价与监护方案：患者经赖氨匹林静推后，体温逐渐下降。赖氨匹林是用于临时对症处理的药，不应连续或一再使用。对于感染引起的发热，可以嘱其多饮水，采取物理降温等方法，在无效的情况下再使用药物降温，可以减少解热镇痛药的不良反响及依赖性。202X.12.7患者仍有间断发热，咳嗽病症较前减轻，胸痛根本消逝，饮食、睡眠可，体重无明显变化。查体：T37.2C，血压120/80mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音。心率83次/分，律齐，腹平软，双下肢无水肿。医嘱调整加用0.9%生理盐水100ml头孢西丁2.0givdripbid医治方案评价与监护方案：患者用左氧氟沙星医治今日已是第三天，发热、咳嗽病症未明显改善，感染较严峻依据CAP防治指南中，对初始医治72h后病症无缓解的，需要进行处理。可能是左氧氟沙星未覆盖致病菌，或细菌耐药，可加用头孢西丁联合左氧氟沙星，操纵感染，增加疗效。头孢西丁属于头霉素类抗生素的衍生物，其6-内酰胺环7号位上含有一个甲氧基，这种结构上的差异使其对6-内酰胺酶稳定。头孢西丁对革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌或其它链球菌（除了肠球菌）的敏感菌株均有较强的抗菌作用，对革兰阴性菌中的敏感菌株均有较强的抗菌作用，特别合适需氧及厌氧混合的感染。本品半衰期较短，6小时后85%药物以原形经肾脏排出，一般一天给药2次，可到达较好疗效。 文档素材 用药监护：头孢西丁与左氧氟沙星联用，无交叉过敏反响，作用靶点不同，可增强疗效，更广泛覆盖致病菌。但两者都是经肾脏排泄，应注意监测肾功能。头孢西丁不良反响较轻，可能出现过敏反响，在用药时应强化巡视。出现中枢神经病症时，可用抗惊厥药。患者体温降至正常，咳嗽病症逐渐减轻。饮食、睡眠可，未诉其他不良反响。查体：T36.5°C，血压120/80mmHg，神志清，精神可，咽部轻微充血，双侧扁桃体1°增大，双肺呼吸音粗，左下肺仍可闻及少量湿罗音，双下肢无水肿。继续抗感染医治，择期复查肺部CT，血沉，血常规及肾功能。医治方案评价与监护方案：患者目前已进行了6天的抗感染医治，体温下降,呼吸道病症亦可以有改善，依据指南，病症明显改善,不肯定考虑痰病原学检查结果如何，患者目前未出现药物使用后不良反响，仍可维持原有医治。待病症显著改善后，及时评价医治疗效，继续检测可能发生的不良反响。患者经一段时间的抗感染医治后，今日无发热，咳嗽，咳痰。查体：36.6C，血压120/80mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛反跳痛，移动性浊音〔-〕，双下肢无水肿。化验回示：ESR39mm/h，血常规中白细胞数级淋巴细胞数均正常，PLT443X109/L，HGB127g/L，肝肾功能均正常。痰培养结果，咽部正常菌群生长。肺部CT示病灶较前明显汲取，病症明显好转，可予以出院。医治方案评价与监护方案：患者进行了9天的抗感染医治后，体温，心率，呼吸频率都恢复正常，病症，体征及影像学表现均显示炎症有所好转，且患者为青年男性，根底抵抗力较强，因此未给予出院带药。但血沉仍快，血小板较前增高，说明炎症未完全治愈或仍在恢复期，出院后应注意强化保暖，多饮水，防止受凉，感冒，引起复发，不适随时复诊。药物治疗总结~~患者，男，22岁，因“发热3天，伴左胸痛1天〃入院。入院后完善相关检查，确诊为“社区获得性肺炎〔左〕，经抗感染，对症支持医治，病情有所好转，病人一共住院9天，因体征、 文档素材 病症及影像学表现均有改善，予以出院。病人住院期间主要药物医治情况如下：抗感染医治：抗感染医治是肺炎医治的最主要环节。依据患者的年龄，无根底疾病，非重症肺炎，选择进行经验性医治。前3天采纳左氧氟沙星0.4g静滴qd,主要覆盖社区获得性肺炎中常见的病原菌。后因病症未明显改善，第三天加用头孢西丁2.0gbid,强化对耐药菌的作用。加用头孢西丁后，患者体温逐渐恢复正常，病症好转。一共使用左氧氟沙星9天，头孢西丁7天，足量足疗程，用药期间病人未诉不适。对症支持医治：主要应用了痰热清注射液，有清热、解毒、祛痰等成效，临床上经常使用抗生素加祛痰药的配合，中西医结合，增加疗效，一共使用9天，病人耐受较好。解热镇痛药：患者入院时体温较高，共给予复方氨林巴比妥20ml1次，赖氨比林0.9g2次，进行降温。这类解热镇痛药应在较紧急情况下使