糖尿病急性并发症医学课件

糖尿病急性并发症1糖尿病急性并发症1高血糖酮症酸中毒高糖高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症糖尿病急性并发症2高血糖酮症酸中毒高糖高渗乳酸性急性并发症糖尿病急性并发症2目录糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）3目录糖尿病酮症酸中毒（DKA）3目录糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）4目录糖尿病酮症酸中毒（DKA）4流行病学在美国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率是4-9%HHS的发病率没有明确的统计数据，通常比DKA少，在初诊的糖尿病患者中＜1%DKA在专业中心的死亡率＜5%；HHS死亡率约15%左右21.KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-532.ADA.HyperglycemicCrisesinDiabetes.DiabetesCare.2004,27(Sup1):S94-1025流行病学在美国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率是4-9%

发病机制相对绝对胰岛素作用降低周围组织脂肪组织氨基酸游离脂肪酸肝脏肝糖分解糖原合成酮体生成高血糖高酮血症渗透性利尿缓冲碱减少ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P860)脱水酸中毒6发病机制相对绝对胰岛素作用降低周围组织脂肪组织氨基酸游离脂胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏胰高血糖素脂肪分解进入肝脏的游离脂肪酸酮体生成酮症酸中毒甘油三酯高脂血症无或微量酮体生成蛋白分解蛋白合成糖原合成底物葡萄糖利用糖原合成肝糖分解高糖血症糖尿(渗透性利尿)水和电解质丢失脱水液体摄入减少血浆渗透压升高肾功能受损儿茶酚胺皮质醇生长激素碱储存HHSDKADKA和HHS的病理生理机制KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-53(P137)7胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏胰高血糖素脂肪分解进入肝脏的游离葡萄糖β羟丁酸丙酮三羧酸循环乙酰乙酸酮体产生的机理酮体丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA×2刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1390，图38-38葡萄糖β羟丁酸丙酮三羧酸循环乙酰乙酸酮体产生的机理酮体丙酮酸糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症

刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P13889糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosi糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P138810糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等糖尿病高血糖高渗状态

（HyperosmolarHyperglycemicState，HHS）本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P140011糖尿病高血糖高渗状态

（HyperosmolarHyper糖尿病高血糖高渗状态的诱因应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。其他：急慢性肾功衰竭。刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P140012糖尿病高血糖高渗状态的诱因应激和感染：外伤、手术等应激；感染DKA和HHS的诊断诊断要点病史和体格检查实验室检查13DKA和HHS的诊断诊断要点13糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或出于应激状态者有酮症酸中毒的症状及临床表现者血糖中度升高，血渗透压正常或稍高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P139414糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者HHS诊断要点中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸有中枢神经系统症状和体征血糖及血浆渗透压明显升高无酸中毒尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P140415HHS诊断要点中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显KDKA和HHS的诊断诊断要点病史和体格检查实验室检查16DKA和HHS的诊断诊断要点16病程＜24hT1DM多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)常持续数天老年人肥胖的T2DM患者多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）DKAHHSJoslin糖尿病学，P92417病程＜24h常持续数天DKADKA和HHS的诊断诊断要点病史和体格检查实验室检查18DKA和HHS的诊断诊断要点18实验室诊断DKA和HHS的标准参数正常值DKAHHS血浆葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4≥14≥34动脉PH7.35-7.45≤7.30＞7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28≤15＞15有效血清渗透压(mmol/kg)275-295≤320＞320阴离子间隙(mmol/L)＜12＞12变化血酮阴性中到高无或微量尿酮阴性中到高无或微量ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P862)19实验室诊断DKA和HHS的标准参数与DKA和HHS相关的其他异常生化指标钠(mmol/L)136-145134(1.0)149(3.2)钾(mmol/L)3.5-5.04.5(0.13)3.9(0.2)血尿素氮(mmol/L)2.8-7.911.4(1.1)21.8(3.9)肌酐(μmol/L)38-11097.2(8.8)123.8(8.8)游离脂肪酸(mmol/L)0.4-0.71.6(0.16)1.5(0.19)β-羟丁酸(μmol/L)＜3009100(850)1000(200)乳酸(mmol/L)0.56-2.22.43.9胰岛素(pmol/L)35-14590(10)270(50)C-肽(nmol/L)0.26-1.320.25(0.05)1.75(0.23)胰高血糖素(ng/L)50-100580(147)689(215)生长激素(μg/L)＜57.91.1皮质醇(nmol/L)140-6901609(345)1539(490)儿茶酚胺(ng/mL)0.15-0.751.78(0.4)0.28(0.09)参数正常范围DKA(M±SD)HHS(M±SD)ChiassonJLetal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticketoacidosisandthehyperglycemichyperosmolarstate.CMAJ.2003Apr1;168(7):859-66(P863)20与DKA和HHS相关的其他异常生化指标钠(mmol/L)DKA和HHS的治疗成人DKA的治疗成人HHS的治疗＜20岁患者DKA和HHS的治疗21DKA和HHS的治疗成人DKA的治疗21DKA和HHS患者入院时病情初步评估糖尿病病史糖尿病并发症的病史治疗情况个人史（包括饮酒史）呕吐情况，能否喝水了解血糖恶化的诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心梗、脑血管意外）评估血液动力学状态检查感染情况评估容量情况和脱水程度评估是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱Joslin糖尿病学，P924(表53.3)22DKA和HHS患者入院时病情初步评估糖尿病病史Joslin完成起始评估，开始静脉输液：以0.9%的Nacl1.0L/h起始(15-20ml/kg/h)静脉输液胰岛素钾判断是否需要碳酸氢盐低血容量休克轻度低血压心源性休克判断脱水情况给予0.9%的Nacl(1.0L/h)和/或血浆扩容液监测血浆动力学指标评估纠正的血清钠浓度Na高Na正常Na低0.45%的Nacl(4-14ml/kg/h)0.9%的Nacl(4-14ml/kg/h)血浆葡萄糖达到250mg/dl换为5%右旋糖液＋0.45%NaCl＋足量胰岛素(0.05-0.1u/kg/h静脉输注或每2h皮下注射5-10U)以150-250ml/h的速度输注，保持血糖为150-200mg/dl直到代谢控制每2-4h检测电解质、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平稳。DKA处理后，若患者禁食，继续静注胰岛素并根据需要皮下补充常规胰岛素。当患者可以进食，开始多次胰岛素疗法并根据需要调整。皮下注射胰岛素后继续静注胰岛素1-2h以保证足够血浆胰岛素水平。继续寻找诱因。静脉通路皮下/肌注通路常规胰岛素0.15U/kg团注法静推常规胰岛素0.4U/kg，1/2团注法静推,1/2SC/IM0.1U/kg静脉输注0.1U/kg常规胰岛素SC或IM若血糖水平不能在最初1小时下降50-70mg/dl每小时胰岛素输注量加倍，直到血糖下降50-70mg/dl每小时团注法胰岛素静推(10U)直到血糖下降50-70mg/dl若起始K＋＜3.3mEq/L，则维持胰岛素并予K＋40mEq/h（2/3KCl,1/3KPO4)，直至K＋≥3.3mEq/L若起始K＋≥5.0mEq/L，则不需给K＋

，但每2h检测一次K＋若起始3.3≤K＋＜5.0mEq/L，则每升静注液中加20-30mEqK＋

，使血清K＋4-5mEq/LPH＜6.9PH6.9-7.0PH＞7.0100mmolNaHCO3溶于400mlH2O中200ml/h静脉输注50mmolNaHCO3溶于200mlH2O中200ml/h静脉输注不需加用NaHCO3每2h重复使用一次NaHCO3，直到PH＞7.0。监测血清K＋成人DKA的治疗KitabchiAE,etal.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S94-102(P96)23完成起始评估，开始静脉输液：以0.9%的Nacl1.0L/完成起始评估，开始静脉输液：以0.9%的Nacl1.0L/h起始静脉输液胰岛素钾低血容量休克轻度低血压心源性休克判断脱水情况给予0.9%的Nacl(1.0L/h)和/或血浆扩容液监测血浆动力学指标评估纠正血清钠浓度Na高Na正常Na低0.45%的Nacl(4-14ml/kg/h)0.9%的Nacl(4-14ml/kg/h)血浆葡萄糖达到300mg/dl换用5%右旋糖液和0.45%的Nacl，并降低胰岛素剂量到0.05-0.1u/kg/h，使血糖保持在250-300mg/dl，直到患者神志清醒，血浆渗透压≤315mOsm/kg每2-4h检测电解质、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平稳。HHA处理后，若患者禁食，继续静注胰岛素并根据需要皮下补充常规胰岛素。当患者可以进食，开始皮下注射胰岛素或以前的治疗方案，并判定代谢控制情况。继续寻找诱因。常规胰岛素0.15U/kg团注法静推0.1U/kg/h静脉输注每小时检测血糖水平，若血糖水平不能在头1小时内下降50mg/dl，则加倍每小时的胰岛素剂量，直到血糖每小时平稳下降50-70mg/dl若起始K＋＜3.3mEq/L，则继续给胰岛素并予K＋40mEq/h，直至K＋≥3.3mEq/L若起始K＋≥5.0mEq/L，则不需给K＋

，但每2h检测一次K＋若起始3.3≤K＋＜5.0mEq/L，则每升静注液中加20-30mEqK＋

，使血浆K＋4-5mEq/L成人HHS的治疗KitabchiAE,etal.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S94-102(P97)24完成起始评估，开始静脉输液：以0.9%的Nacl1.0L/完成起始评估，开始静脉输液：第1h以0.9%的Nacl10-20ml/kg起始治疗静脉输液胰岛素钾判断是否需要碳酸氢盐低血容量休克轻度低血压判断脱水情况给予0.9%的Nacl(20ml/kg/h)和/或血浆扩容液,直至休克纠正血清葡萄糖达到250mg/dl换用5%右旋糖液和0.45-0.75%的Nacl，48h内补足液量，保持血糖为150-250mg/dl(可能需要10%的右旋糖液和电解质)每2-4h检测血糖和电解质，直至病情平稳。继续寻找诱因。急症处理后，皮下注射胰岛素(0.5-1.0U/kg/d,早上2/3，晚上1/3)或对于新患者可在最初的24h根据需要以每6-8h给予0.1-0.25U/kg常规胰岛素皮下注射。静脉通路肌注通路(若无法采用静脉通路)常规胰岛素0.1U/kg/h静脉输注常规胰岛素0.1U/kg团注法静推,随后0.1U/kg/h皮下注射或肌注持续治疗至酮症消失(pH＞7.3,HCO3＞15)降低胰岛素剂量至0.05U/kg/h，直到开始以皮下注射代替PH＜7.0PH≥7.0不需加用NaHCO3＜20岁的患者DKA或HHS的治疗最初1h给予0.9%的Nacl(10ml/kg/h)0.45-0.9%Nacl均匀的在48h内输注，以纠正脱水K＋＜2.5mEq/LK＋2.5-3.5mEq/LK＋3.5-5.5mEq/LK＋＞5.0mEq/L首次液体团注后重测PH经头1h的补液后PH是否＜7.0？经过1h后，将NaHCO3(2mEq/kg)加入Nacl中配成溶液，每小时Na不超过155mEq/LK＋40-60mEq/L加入静脉溶液，直至K＋＞3.5mEq/L。监测每小时K＋静脉给予1mEq/kgKCL，1h以上。停用胰岛素直到K＋＞2.5察看每小时的K＋监测结果继续上述治疗K＋30-40mEq/L加入静脉溶液中，保持血清K＋为3.5-5mEq/L。不予静脉补K＋，每小时监测其浓度，直至K＋＜5.0mEq/LK＋＞3.5K＋＜2.5K＋2.5-3.5是否KitabchiAE,etal.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S94-102(P98)25完成起始评估，开始静脉输液：第1h以0.9%的Nacl10DKA和HHS推荐补液量补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后根据以下原则：前4小时输生理盐水之后可适当输入0.45%氯化钠若血糖≤13.9mmol/L，可换成含5%葡萄糖、0.45%氯化钠的注射液。小时容量开始30分钟到1小时1L第2小时1L第3小时500ml-1L第4小时500ml-1L第5小时500ml-1L前5小时共计3.5-5L第6-12小时250-500ml/hJoslin糖尿病学，P927(表53.7)老年、充血性心衰、肾功能不全酌情调整补液速度及种类26DKA和HHS推荐补液量补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后DKA和HHS胰岛素治疗建议常规胰岛素10U立即静推（成年患者）或0.15U/kg立即静推以胰岛素0.1U/(kg·h)或5U/h静滴如血糖下降小于10%或酸碱平衡紊乱未好转，每1~2小时可增加胰岛素1U当血糖≤13.9mmol/L或临床情况逐步好转且血糖每小时下降＞4.2mmol/L，每小时胰岛素用量减1-2U(0.05~0.1U/(kg·h))胰岛素不能减少到＜1U/h维持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暂停胰岛素不能超过1小时，需重新开始输注如血糖持续＜5.6mmol/L，改为静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.8-10mmol/L一旦患者可以进食，改为皮下注射胰岛素：皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1-2小时入院前使用胰岛素治疗的患者可恢复之前的胰岛素用量新诊断的糖尿病患者，可依据0.6U/(kg·d)的量开始皮下注射胰岛素Joslin糖尿病学，P927(表53.8)27DKA和HHS胰岛素治疗建议常规胰岛素10U立即静推（成年患DKA和HHS补钾治疗建议如血钾＞5.5mmol/L或患者无尿，则不予补钾一般补充氯化钾，如患者有严重的低磷血症且不能口服补磷，可合并补充磷酸钾如无禁忌，静脉补液每升液体需加钾量血钾（mmol/L）补钾量＜3.540mmol/L3.5-4.520mmol/L4.5-5.510mmol/L＞5.5停止补钾Joslin糖尿病学，P928(表53.9)28DKA和HHS补钾治疗建议如血钾＞5.5mmol/L或患者无DKA和HHS补碱治疗建议临床上判断是否需要补碱如pH＜7.0，予100mlNaHCO345分钟内输完30分钟后复查血气分析，如pH仍＜7.0，再次补充NaHCO3Joslin糖尿病学，P928(表53.10)29DKA和HHS补碱治疗建议临床上判断是否需要补碱Joslin低血糖和低血钾症

建议小剂量胰岛素治疗可显著减少二者的发生；补液时加入钾，并监测血钾水平脑水肿建议治疗的最初4h等张液体输入量应＜50ml/kg成人呼吸窘迫综合症

体检时动脉氧梯度增加或肺部罗音者风险显著增加。建议此类患者应限制液体摄入量，并加入胶体输入高血氯代谢性酸中毒

减少氯用量并调整输注的液体可自行好转DKA和HHS治疗中的并发症KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-5330低血糖和低血钾症DKA和HHS治疗中的并发症Kitabchi提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重老年人保证足够饮水积极控制感染DKA及HHS的预防KitabchiAE,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare.2001Jan;24(1):131-5331提高对糖尿病患者的教育DKA及HHS的预防Kitabchi目录糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）32目录糖尿病酮症酸中毒（DKA）32乳酸性酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P140933乳酸性酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸流行病学在2型糖尿病患者中的发病率约为9/（10万人·年）1

二甲双胍治疗者发病率约9.7-16.9/（10万人·年）2

，约为苯乙双胍的1/503二甲双胍所致死亡率约50%，而其他原因所致则高达70%以上3发病率、诊断率低，但死亡率极高1.HolsteinA,etal.Traditionalcontraindicationstotheuseofmetformin--morearmfulthanbeneficial?DtschMedWochenschr.2006Jan20;131(3):105-102.BrownJB,etal.Lacticacidosisratesintype2diabetes.DiabetesCare.1998Oct;21(10):1659-63(P1661)3.胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P245-24634流行病学在2型糖尿病患者中的发病率约为9/（10万人·年）乳酸性酸中毒分型按是否与组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、心功能不全、严重贫血、窒息等B型由糖尿病、恶性肿瘤等急、慢性疾病、药物等引起刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P140935乳酸性酸中毒分型按是否与组织缺氧有关刘新民主编.实用内分泌学乳酸性酸中毒的诱发因素不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯已双胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P141036乳酸性酸中毒的诱发因素不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖糖代谢与乳酸生成生糖氨基酸葡萄糖甘油丙酮酸乳酸三羧酸循环乙酰辅酶A2H刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410乳酸脱氢酶37糖代谢与乳酸生成生糖氨基酸丙酮酸乳酸三羧酸循环乙酰辅酶A2H糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理糖代谢障碍糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P141038糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理糖代谢障碍刘新民主编.实用内分乳酸性酸中毒的诊断要点糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒酸中毒的证据pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L血乳酸水平显著升高，多≥5mmol/L刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P141139乳酸性酸中毒的诊断要点糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮糖尿病急性并发症的鉴别诊断（1）

HGDKAHHSDLA病史++/- +/- +起病急慢(2~3日)慢(数日)较急症状体征呼吸正常深大(有酮味)正常深大皮肤多汗干燥干燥可失水反射亢进迟钝亢进或消失迟钝刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395饥饿、多汗、心悸、乏力、手抖恶心、呕吐、口渴、多尿、神经症状、昏睡神志障碍、躁动、抽搐、瘫痪、昏迷恶心、气短、乏力、昏睡、眩晕40糖尿病急性并发症的鉴别诊断（1）HG糖尿病急性并发症的鉴别诊断（2）

化验HGDKA