32mm和55mm透明角膜不缝合自闭式切口白内障手术效果比较

32mm和55mm透明角膜不缝合自闭式切口白内障手术效果比较

自闭式非缝合透明膜层是治疗障碍性超声乳化手术的最佳方法。可折叠的人工晶体布局在3.2mm处，可在5.5mm处手术。硬pmma人工晶体的培育。本组根据患者的经济状况及要求,选择两种不同大小的切口,比较两组术后视力、角膜散光及内皮细胞丢失情况。1数据和方法1.1两组患者性别、年龄特点比较选择2002年9月~2003年2月于我院因老年性白内障行超声乳化联合人工晶状体植入术60例(63眼),随机分为2组。3.2mm切口组32眼,其中男18眼、女14眼,平均年龄67.0岁;5.5mm切口组31眼,男19眼、女12眼,平均年龄63.2岁。所选病例均为老年性白内障,排除合并角膜疾病(角膜瘢痕、圆锥角膜及角膜变性等)、葡萄膜炎、青光眼、眼外伤、有内眼手术史等患者。术前散光为0.1~2.0D。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前视力、散光及内皮细胞密度比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。1.2人工晶体acraft人工晶体acraft、一体硬脆材料表4手术均由同一操作熟练的术者完成,除切口大小、人工晶状体类型及人工晶状体植入方法不同外,余手术方法均相同。术眼0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉后,前房穿刺刀于2点半位角膜缘作辅助切口,11点位透明角膜隧道式切口,长约3.0mm,前房内注入黏弹剂,行直径约为6mm的连续环行撕囊,水分离,超声乳化仪粉碎吸出晶状体核,并清除晶状体皮质,囊袋内再注入黏弹剂,根据术前设计分别扩大角膜切口至3.2和5.5mm,植入三件式疏水性丙烯酸酯折叠型人工晶状体(AcrysofMA60M,Alcon)及一体式硬性PMMA人工晶状体(PC156C55,河南宇宙),吸净前房及囊袋内的黏弹剂,术毕涂典必舒眼膏包眼。术中超乳探头谨慎操作,尽量避免损伤手术切口。1.3模拟检测视网膜微核试验于术前及术后1天、1周、1月、3月检查裸眼视力,并进行角膜地形图(EH_290EYEMAP,Alcon)检查,每眼均采集3次图像,选择最佳图像进行分析。记录模拟角膜镜读数、轴向及角膜散光值,分别运用Jaeffe’s矢量分析法和Cravy法计算手术源性散光量。于术前及术后1月进行术眼角膜中央内皮细胞计数(KONANSP5500镜面反射显微镜,日本)检查。所有检查项目均由同一名专业技师实施。1.4统计处理所有计量资料数据采用x¯±sx¯±s表示,应用SPSS10.0软件包,采用两小样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1m组术后1周视力恢复情况术后1天~3月裸眼视力3.2mm组均优于5.5mm组(P<0.05)。3.2mm组术后1周视力恢复至较好水平,而5.5mm组术后1天~3月视力不稳定,呈进行性提高趋势。随着时间推移,术后视力两组间差异逐渐减小(表1)。2.2手术源性模拟术前两组散光无统计学差异,应用Jaeffe’s矢量分析法我们观察到术后1天~3月内两组手术源性散光均进行性减少,所有观察时间内5.5mm组手术源性散光均大于3.2mm组(P<0.05),但随着手术时间的延长,两组散光值差异进行性减小,至术后3月时,两组间差异降至较低水平(表2)。应用Cravy法计算手术源性散光,“+”代表顺规性散光,两组术后散光均表现为顺规性,且随时间推移顺规性散光逐渐减少。所有观察时间内5.5mm组手术源性散光均大于3.2mm组(P<0.05)(表3)。2.3皮细胞丢失率3.2mm组和5.5mm组术后1月角膜内皮细胞丢失率分别为8.60%和10.42%,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2.4视网膜水肿处理所有病例术中均未发生眼内及全身并发症,术后3.2mm组及5.5mm组分别有1例(1眼)和2例(2眼)出现明显角膜水肿,未行特殊处理而自愈。这3例(3眼)均为具有极硬核的成熟期白内障。3手术源性光照的测量与分析近年来白内障手术技术已大大提高,超声乳化手术的开展及可折叠人工晶状体的使用使得许多手术医师采用透明角膜切口,普遍认为自闭式无缝线透明角膜切口具有以下优点:可以在表面麻醉下进行手术,痛苦较小;简化手术步骤,缩短手术时间,减轻术后反应和并发症;尤其适用于糖尿病、有出血倾向疾病、有巩膜病变及有功能性滤泡的青光眼。然而由于切口靠近光学区可能导致较大的术后散光,而角膜散光是影响术后视力的主要原因之一。目前多认为术后散光主要是由于手术造成的角膜形态发生改变,或者部分是由于手术未能充分矫正术前存在的角膜散光所致。手术源性散光的影响因素主要包括:手术切口、缝合技术和缝线等。本文两组均采取无缝线的透明角膜切口,排除了术后缝线源性散光的因素,而主要与手术切口的长度有关。白内障术后散光的评价方式主要有角膜曲率计和角膜地形图。角膜曲率计由于其测量范围小,不能精确定位测量角膜各部位的屈光力,尤其是对于表面形态不规则的角膜具有一定的局限性。角膜地形图是一种能精确定量分析角膜各部位形态和曲率的仪器,通过计算机将存储的角膜图像数字化后进行分析,其测量结果比较客观,而且重复性好,便于术前、术后对比观察。因此我们在本研究中应用角膜地形图对术前、术后的散光情况进行评价。手术源性散光在术后短期内是一可变量,其散光值是个矢量,既有大小又有方向,单纯进行散光度数的分析不能全面反应手术源性散光的情况。矢量分析法兼顾散光的大小及方向,可准确反映手术造成术眼角膜的散光情况。我们应用Jaeffe’s矢量分析法结果表明术后随访的所有时段内,5.5mm组手术源性散光均高于3.2mm组者,然而随着手术时间的推移,两组间差异进行性减少,至术后3月差异降至较小水平。有文献报道切口位置亦是影响术后角膜散光的因素之一,根据术前散光情况,选择角膜曲率最大子午线轴向做透明角膜切口,可降低手术源性散光。我们均采用右眼颞上、左眼鼻上透明角膜切口,而未考虑术前角膜散光轴向问题,这可能是引起较大手术源性散光的原因。因此我们考虑对于因经济条件或其它原因而植入硬性PMMA人工晶状体的患眼仍可行透明角膜切口的白内障手术,根据患者术前散光情况,选择手术切口位置,从而降低手术源性散光,提高术后视力。有研究认为白内障术后散光的变化遵循散光回归的原则,即术后早期由于切口附近组织水肿,缝线张力等原因使切口垂直径线的角膜变陡,水平径线的角膜变平而呈现顺规性散光,主要为缝线性散光;术后远期由于切口组织水肿消退,缝线张力降低,切口松弛扩张等原因角膜散光向逆规性转化。我们的两组术后角膜散光均为顺规性,且随着时间的推移,顺规性散光逐渐减少,至术后3月仍表现为顺规性,但5.5mm切口组术后散光值明显大于3.2mm组者。考虑3.2mm组散光仅局限于切口处,角膜形状改变很小,因此在维持角膜切口稳定及恢复角膜弯曲度方面具有较大的优势。术后不同时间内的裸眼视力3.2mm组均好于5.5mm组,且术后1周视力达到稳定;而5.5mm组术后视力进行性改善。Oshima等研究表明3mm切口的白内障手术,不论是颞侧巩膜或角膜切口,均可获得早期的伤口稳定及术后视力恢复,减少术后炎症反应及内皮细胞的丢失。因此考虑3.2mm切口造成的小的角膜曲率的变化可能对术后视力影响不大。5.5mm组裸眼视力较差可能与较大切口造成的散光有关,随着手术源性散光的进行性减少,视力逐渐提高。我们在术前及术后1月分别测量两组角膜中央内皮细胞密度,经计算得出3.2mm组和5.5mm组内皮细胞丢失率分别为8.60%和10.42%,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示手术切口的大小与角膜内皮的损伤