夏问心主任医师《中医诊疗诀要歌通》学习心得

夏问心主任医师《中医诊疗诀要歌通》学习心得

夏文心主任（以下简称“夏老”），湖南省安化人，湖南省著名中医专家，享受国务院“特别任命”的专家。他在安化县人民医院工作了60多年，写了许多关于医学的文章。他的中医诊断和治疗诀窍总结（以下简称《要领》）是夏老一生的杰作之一。该书收纳中医病症250多个、成方270余首、附经验方60多个。该书作为国家中医临床诊疗术语丛书之一,2008年底已由湖南科技出版社出版发行。阅读《诀要》,其深奥的医学哲理,严谨的临床思维,令人受益匪浅,现将其学术思想探讨如下。1治“热”,则“治”夏老出身于中医世家,自幼随父学医,后又进入湖南中医学院学习,既有家传师承的经历,又有正规系统理论学习的过程。夏老年轻时便博览群书,后期又受名医名师所影响,其学术思想渊源始终与《内经》、《伤寒杂病论》息息相关,这在《诀要》一书中得到了充分体现。《诀要》第一章第六节辨别寒热真假的歌诀为“假热真寒阳外格,假寒真热厥方深,热须寒治寒须热,反治之时又互因”。歌诀注释指出:“在治疗时,热证须用寒药,寒证须用热药,这叫‘正治法’,又叫‘逆治法’,是常用的治法”;“至于真寒假热证,必须用温热药治其真寒,则假热自去,外表看似以热治热,故称为‘热因热用’;真热假寒证必须用寒凉药治其真热,则假寒自去,外表看似以寒治寒,故称为‘寒因寒用’。这种寒热互因为用的治疗法则,叫做‘从治法’,也叫‘反治法’。”又如辨别虚实错杂的歌诀为“实证兼虚虚夹实,错综复杂且详区,当分缓急明标本,扶正祛邪先后殊。”注释是:“标本既分,急缓自明,虚实亦判,治法亦由此而定。如:‘病有缓急,治有先后’,‘急则治标,缓则治本’,或‘标本同治’,或‘扶正’,或‘祛邪’,或‘扶正祛邪并举’。法则谨严,有条不紊”。《诀要》第四章中太阳病腑证的蓄水证、水逆证的歌诀为“太阳蓄水脉来浮,发热渴烦水气留,小便难通水入吐,五苓化气利州都”。阳明病经证的歌括:“邪入阳明热在经,不寒恶热目眶疼,漱而不咽热尤浅,唇燥鼻干势欲深,不得卧兮长大脉,葛根加减远温辛。”注释指出重在“经”的含义,既名曰经证,当从经络解释为是,从而纠正了白虎汤证作为阳明经证的说法。简短的几句歌诀把主症、病机、治法、方剂概括得十分精辟、妥当。《诀要》文章讲究平仄韵脚,酷似律诗,全篇数万言,浩浩洋洋,绝少重复之句,读来朗朗上口,记忆常新。2补虚施补,信从实夏老认为:中医之所以数千年在临床上应用而历久不衰,其独特之处就在于讲究整体观念和辨证论治。他说:“疾病症状众多,临床之际,必须按法辨证,才能立方遣药。”如在治疗虚证时,“虚证自应补其不足,旧说‘千虚一补’,真是谈何容易,如果滥施补法,不但疗效不好,甚至还会引起变证。凡补虚之法,必须审其虚的部位和性质,分门别项,因而补之,则运用自如,自然有效”.上世纪七十年代初,夏老创用木瓜乌梅饮治疗小儿夏季热就是运用审证求因、辨证论治的典范。小儿夏季热,以高热、口渴、多饮、尿频、尿清长、无汗或少汗为主症,多发于夏季。夏老认为:由于小儿脏腑娇嫩,阴稚阳弱,机体调节机能不够完善,秉赋不足,感受炎热之邪而发病,阴津耗伤是其关键。故云:“既属热病,治宜清凉,凉而不酸,津不得敛;酸而不甘,阴不得化;凉以清热生津,酸以敛阴固津,甘以益气健运。”木瓜乌梅饮由木瓜、乌梅、粳米、覆盆子、荷叶、麦冬、甘草、石斛、竹叶组成,正是贯彻了这些原则,夏老运用此方每年治疗小儿夏季热数十例,均见良效。3病机中夏老的通交流临床治疗夏老曾多次告诫我们:怪病多痰﹑久病必瘀。在《诀要》一书中,他将痰饮概括为:“清稀为饮浊稠痰,三脏失调气火寒;咳咯痰涎兼呕逆,喉中漉漉吸呼难;舌苔腻垢腹胸满,水肿头眩悸不安;流注阴疽瘰疬核,肢麻咽哽热还寒。”并认为痰证“夹湿兼寒尤自可,并风合热害非常;……痰核肿瘿无痛楚,一经溃破则难康……”在临证时,曾自创消瘰饮治疗小儿支气管淋巴结核及合并颈淋巴结核,此方为《医学心悟》的消瘰丸加夏枯草、白前、猫爪草、蒲公英而成,夏老承旧创新,得心应手。对于血瘀,夏老在《诀要》中明确记载:“血行不畅滞而停,或是残留不入经,气滞气虚皆可致,因伤血出不消凝,血瘀亦使气行滞,见症多端且概论。”明确总结其见症特点约为16种,对医者在诊断时给予了方便。对于血瘀的治疗,也提出:“治瘀分部最易明,上部血瘀通窍能;瘀在胸中为血府,腹中膈下总相邻;缠绵身痛亦瘀血,少腹多为积与经。”夏老还用通窍活血汤加减治疗瘀血阻滞头面的脱发、耳聋、头痛等病证以及治疗小儿疳积所致的肌肉瘦削、腹大青筋、潮热等症,每奏奇功。夏老自创栝薤汤与通络护心丸治疗心血瘀阻之冠心病心律失常、心绞痛;通络护脑丸治缺血性中风偏瘫,疗效十分满意。在《诀要》中记载为:“痛掣心胸左臂端,频频发作或阴斑,甲唇带紫舌红暗,心悸肢寒脉涩艰;栝薤芎红三七入,桂枝白酒郁金丹……。宣通脑络集诸虫,土鳖蝉蛇与地龙,水蛭天麻钩蝎寄,桑枝狗脊佛丹红。”4制宜创新,各类经方专治夏老临证善于活用古方,形成了“杂病宗《金匮》,外感效《伤寒》,温病法吴叶”的风格。他数十年来对《伤寒杂病论》作了深入细致的研究。对柯韵伯、李中梓的著作进行反复研求,借鉴其治学方法和用药真诠:“以方名证,以证名篇”;“善用柴胡,有投必中”。在《诀要》的撰写过程中,遵崇六经要旨,提挈大纲,方以证从,便于临床应用。于阳明病经证未列白虎汤证,却以胃热津伤之病机将白虎汤列为阳明腑证。辨析精微,大胆创新不落旧时窠臼。夏老在运用经方时体现出制宜与创新两个特点。制宜是指在临证时对古方进行加减,如《诀要》在理中汤加减法按语曰:先圣立法遣药,后学难免有不解之处,古今条件迥异,贵在灵活运用。如用加味附桂理中汤治疗妇女带下病;加味建中汤治再生障碍性贫血;加减化肝煎治肝郁胁痛;当归四逆汤治血虚头痛;加减温胆汤(用生半夏)治妊娠恶阻等。创新则是指在临证时,根据经验创立新方,他自拟润燥和阴汤治秋令燥咳;顺气导痰汤治癫疾;荆防石膏汤治风热牙痛;利咽解毒汤治咽喉痛;三七郁金汤治上消化道出血轻证;旋覆花汤治痰饮眩晕;通淋排石汤治石淋;舒腰丸治骨赘腰痛;尿毒宁丸治慢性肾功能不全导致的氮质血症、尿毒症;枫樟油搽剂治酒渣鼻;补骨脂擦剂治疣疮等等,临床应用,收效明显。5夏老临证—临证精微谨慎,用药平淡轻灵在《诀要》中,记录着这样一则医话故事:周孩,男,1岁。半岁时患痢,大便20余次/d,服中西药,医更5人,3月未效。又住院3月,使用中西药灌肠,亦不效……夫妻抱儿至,遂处方:理中汤加赤石脂、黄连、白芍、枳壳、厚朴。并告:3剂无效,可另觅良医。夫妻涕泣而去。越十日,途遇其父,抚肩曰:“我谓汝保守,果然,儿病愈矣。”此处所谓之“保守”,从另一个侧面说明了夏老临证之谨慎,而用理中汤为主温涩补虚治久痢,说明了夏老临证之精微。夏老处方常以平淡为主,用药则以轻灵擅长,常于平淡轻灵中收良效。夏老常告诫我辈处方用药要合理合法,不要逞能霸道,无不及也不太过。如用麻杏甘石汤治小儿肺热喘咳,本为常法,但对生石膏的用法他多次说过要学白虎汤组方之意,用甘草、粳米、佛手等和胃气,可监制石膏之寒凉,并提倡生石膏宜用开水磨调,熟石膏在此少效。又如夏老运用加减养胃汤治疗胃阴亏虚证便是在养胃汤大队滋阴药中加淮山、莲肉、茯苓健脾化湿,加麦芽、山楂健脾消食。如此组方,滋阴而不碍气,健脾又能消食。纵观夏老用药特征,其健脾常用太子参、零余子、淮山、莲肉、大枣、甘草等平淡益气之品;滋阴常用石斛、沙参、麦冬、百合等非厚味腻滞之味;治水湿又多选山木通、茯苓、猪苓、薏苡仁、芦根淡味渗利之品;补益则常择党参、菟丝子、枸杞、女贞子、旱莲草等不腻不燥之药。在临证中,夏老还注意使用不同剂型与方法。如用麻仁苏子粥治便秘;用赤豆研末蜜水各半调成糊状,外敷治热痹;用散蛔油治蛔虫扭结肠间;服加味补中益气汤后配合针刺治疗内脏下垂等;丸散之剂,亦常用于临床,每见奇功。6健脾和胃药,适当加入护阴保胃夏老师承东垣学说,变化而用于临床,认为药物有苦寒伤脾,辛热伤胃,腻滞难化之殊;患者或有脘腹胀闷、恶心泛涎、纳食呆滞、便秘或泻之异,用药处方,务必关照及此。不然,药物下咽,不但无效,且可诱发消化道宿疾而病情加重,罔谈疗效。故病证多端,先顾脾胃,服药舒适,方显疗效。他认为使用辛热药,应考虑护阴保胃,如桂枝汤、真武汤中的芍药,肾气丸中的熟地,大多有此种作用;使用寒