2018中国心衰指南亮点-PPT

2018中国心衰指南亮点心力衰竭治疗历史变迁

——从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂慢性收缩性心力衰竭治疗新视野.薛松维.大会论文集:154-156.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.20世纪70年代以前认为心衰是心肌收缩力减弱的结果治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂20世纪70年代到90年代显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物20世纪90年代至今认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用认识到心衰的本质是心室重塑、神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主解剖学阶段中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂血液动力学阶段神经内分泌阶段1.KempCD,ConteJV.CardiovascPathol.2012Sep-Oct;21(5):365-71.2.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999Aug19;341(8):577-85.3.DrugDiscoveryToday:TherapeuticStrategies.2012;9(4):e131-e139.现代观点：“神经内分泌细胞因子的

长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础NPRs:利钠肽受体；NPS:利钠肽系统；SNS:交感神经系统；RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统；AngII:血管紧张素II；AT1R:血管紧张素1型受体SNSRAAS血管收缩血压交感神经活性醛固酮心肌纤维化心肌肥大AngIIAT1R心衰症状和进展肾上腺素去甲肾上腺素α1,β1,β2受体血管收缩RAAS活性抗利尿激素心率心肌收缩力NPS血管舒张血压交感神经活性醛固酮分泌抗利尿激素钠尿排泄/利尿心肌纤维化心肌肥大NPRsNPs脑啡肽酶非活性片段心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况22010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5NEW!急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南．1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122我国心衰诊断与治疗指南演变中国心力衰竭诊断和治疗指南2018年专门针对右心衰竭发布的共识42018中国心衰指南总思路&特色总思路特色结合国内有代表性临床询证医学证据主要参照《2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南》《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗强调心衰综合管理以预防为主心衰的随访中国证据中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇，占总文献的21%符合中国特点洋地黄类药物的推荐中药治疗心衰高原心脏病1234心衰的诊断心衰的治疗HFrEF的治疗：药物治疗&非药物治疗HFpEF&HFmrEF的治疗心衰合并症的管理心衰的综合管理更新亮点目录2018中国心衰诊断与治疗指南

——采用心衰新的分类及诊断标准心衰(HFmrEF)被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究LAE：左心房扩大,LVH：左心室肥大；利钠肽水平升高：bBNP>35pg/mL和(或)NT-proBNP>125pg/mLHFmrEF被单独提出大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8HFmrEF的特点与治疗特点介于HFrEF与HFpEF之间缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似可转变为HFpEF或HFrEF治疗A.筛查及评估心血管和非心血管合并症，给予相应的治疗，以改善症状及预后(Ⅰ，C)B.“金三角”药物可能改善预后HFmrEF临床研究和证据有限心衰患者中，HFmrEF占比10%～20%2018中国心衰指南

——诊断流程图：有利于早期诊断心衰病史冠心病/高血压病史心衰高危因素利尿剂使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难具有可疑心衰症状和/或体征的患者体格检查肺部啰音双下肢水肿心脏杂音颈静脉充盈心尖搏动侧移或弥散心电图胸片

异常肺淤血、肺水肿、心脏扩大利钠肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超声心动图

心脏结构和/或功能异常查找病因分类

HFrEFHFmrEFHFpEF合并症评估开始治疗心衰可能性小，考虑其他疾病是是是否否否是2018中国心衰指南

——诊断：特殊检查6min步行试验6min步行距离<150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，>450m为轻度心衰特殊检查生活质量评估心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表有创血流动力学检查心肌活检基因检测心肺运动试验核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（Ⅱa,C）心脏CT低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑心脏CT排除冠状动脉狭窄（Ⅱa,C）负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估冠状动脉造影心脏磁共振当超声心动图未能作出诊断时最好的替代影像检查复杂性先天性心脏病的首选检查方法（Ⅰ,C）经药物治疗后仍有心绞痛的患者（Ⅰ,C）合并有症状的室性心律失常或心脏停搏史患者（Ⅰ,C）有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者（Ⅱa,C）心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者中国心衰诊断与治疗指南2018

——强调心衰重在预防利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B)对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险12342018中国心衰指南心衰的诊断心衰的治疗HFrEF的治疗：药物治疗&非药物治疗HFpEF&HFmrEF的治疗心衰合并症的管理心衰的综合管理更新亮点目录2018中国心衰指南

——慢性心衰的治疗流程HFrEF患者，NYHAI~IV级ACEI/ARB+β受体阻滞剂(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)按需使用利尿剂

NYHAII~IV级NYHAII~III级eGFR≥30ml/min1.73m2

k+＜5.0mmol/LLVEF≤35%,窦性心律,QRS时限≥130ms,LBBB血压可耐受ACEI/ARB(收缩压＞95mmHg)窦性心律，静息心率≥70次/分

，β受体阻滞剂达最大耐受剂量LVEF≤35%(预计生存1年以上，心肌梗死后40d以上)伊伐布雷定ICD停用ACEI/ARB，换用ARNICRT或CRT-D醛固酮受体拮抗剂以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量持续有症状LVEF≤40%

症状改善难治性终末期心力衰竭，NYHAIII~IV地高辛姑息治疗左心室辅助装置心脏移植中国心衰诊断与治疗指南2018

——慢性HFrEF患者药物治疗推荐2018中国心衰指南

——ARNI诺欣妥的适应症及使用对于NYHAII-III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类，B级)适应症使用方法由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h小剂量开始，每2~4周剂量加倍，直至目标剂量中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效1.McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-10042.Desaietal.EurHeartJ2015;epubaheadofprint:DOI:10.1093/eurheartj/ehv186指南证据来源：

PARADIGM-HF研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益20%相对风险降低值心血管死亡或心衰住院风险1全因死亡风险116%心脏猝死风险220%与依那普利相比，ARNI(沙库巴曲缬沙坦)降低心衰住院风险121%心血管死亡120%PARADIGM-HF研究是心衰领域规模最大的临床研究，共纳入47个国家985个中心的8,442例患者(NYHAII–IV级，LVEF≤40%HFrEF患者)相比依那普利，沙库巴缬沙坦治疗组中症状性低血压发生率更高，但因低血压停药的比例并未增加疗效好安全性好欧洲和美国指南对于尚未接受ACEI/ARB治疗的患者，无明确治疗推荐建议中国指南的推荐相对更加积极：未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者，如血压能耐受，首选ARNI也有效，但缺乏循证医学证据，临床应用需审慎PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128Circulation.2017Apr28.doi:10.1161/CIR.00509.中国、美国、欧洲心衰指南对ARNI推荐对比最高级别推荐：欧洲、美国、中国心衰指南均对ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在HFrEF治疗中给予I级推荐广泛的适用人群：美国、中国指南均推荐在可以耐受ACEI/ARB的有症状的HFrEF患者中以ARNI替换ACEI/ARB，以进一步改善预后相同之处1-2不同之处1-2研究设计：一项随机、平行组、开放标签的研究，

入选了更加广泛的因ADHF住院的血液动力学稳定的HFrEF患者，为PARADIGM-HF研究提供了过渡性证据研究对象：包括29%的新发病例和24%的未使用ACEI/ARB患者，代表了日常临床实践中的患者人群，且受试者地域分布广泛，均接受了标准的住院治疗和心衰管理。研究结果：急性心衰发作后血流动力学稳定后，出院前与出院后尽早起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗具有同样良好的耐受性，这将支持医生有信心为住院HFrEF患者使用沙库巴曲缬沙坦，以优化其长期治疗WachterRetal.,TRANSITIONprimarydataposterpresentation(P886)atESCCongress2018;未使用过ACEI/ARB的HFrEF患者首选诺欣妥的证据TRANSITION研究McMurrayJJ,etal.EurJHeartFail.2014;16:817–25CasebeerAWetal.JCardFail2017;23(8):S36.诺欣妥在不同心功能分级的HFrEF患者中的使用交互p值：0.76危险比沙库巴曲缬沙坦更优依那普利更优NYHAI或II级NYHAIII级或IV级总体HR0.80,95%CI0.71-0.89不同NYHA分级患者沙库巴曲缬沙坦较ACEI降低心血管死亡获益一致NYHA分级为动态变化：沙库巴曲缬沙坦治疗3个月心功能分级改善明显每个NYHA功能分级中的患者比例

(%)-26%2018中国心衰指南对

诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦)剂量的推荐B起始剂量25~100mg2次/d目标剂量200mg2次/d每2-4周滴定2018中国心衰指南

——利尿剂的使用利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险利弊适应症：有液体潴留证据的心衰患者均应使用(I,C)2018中国心衰指南

——β受体阻滞剂的使用适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I,C)不良反应心衰恶化心动过缓和房室传导阻滞低血压使用方法小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量(静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量)滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征突然停药会导致病情恶化2018中国心衰指南

——醛固酮受体拮抗剂的使用适应症LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)获益研究证实在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能Il~N级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险2018中国心衰指南

——伊伐布雷定的使用适应症：NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，且合并以下情况之一(1)已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa，B)；(2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C)使用方法起始剂量2.5mg，2次/d治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用2018中国心衰诊断与治疗指南

——关于洋地黄类药物的使用专家们反复讨论我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐ARISTOTLE研究显示262018中国心衰诊断与治疗指南

——心衰的非药物治疗更新心脏再同步化治疗(CRT，CRT-D)强调做左束支图形QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms左室多部位起搏：常规CRT无效者增加希氏束起搏(HBP)CRT术后无应答的患者左室导线植入失败者房颤室率快：药物难控制、消融失败或有禁忌症房颤慢室率需要依赖起搏272018中国心衰诊断与治疗指南

——HFpEF&HFmrEF患者的治疗HFpEF主耍针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段有液体潴留的使用利尿剂(I，B)血压目标值＜130/80mmHg(I，C),降压药物优选ACEI/ARB、BB(IIa，C)对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险(IIb，B)HFmrEFHFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，目前关于其临床特点、病理生理