抗菌药物合理应用-PPT

抗菌药物合理应用2023/9/18主要内容：1.抗菌药物的概念2.基层地区不合理应用抗菌药物的现状3.抗菌药物临床应用的基本原则4.抗菌药物临床应用的管理5.基层抗菌药物的适应证6.抗菌药物的合理选用及案例分析一、抗菌药物的概念抗菌药物的概念抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗微生物药物抗生素类化学合成抗菌药物抗病毒药抗寄生虫病抗麻风药抗结核病药具有抗菌药物作用的中药制剂B-内酰胺类氨基糖甙类四环素类酰胺醇类多肽类大环内酯类抗真菌类林可霉素类磺胺类呋喃类硝咪唑类喹喏酮类青霉素类头孢菌素碳青霉烯类单环B-内酰胺类头霉素类氧头孢类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素类第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素二、基层地区不合理应用抗菌药物的现状基层地区不合理应用抗菌药物的现状抗生素滥用与细菌耐药性的主要原因来自医生因素（医生在诊断、处方、剂量、疗程、给药途径等方面的错误）来自患者因素（吃药赶时髦，看广告吃药，不按医嘱用药要求医生用新药，贵要等现象）我国农牧业中广泛滥用抗菌药物不合理应用抗菌药物的主要表现：①选择对病原体无效或疗效不强的药物②药物剂量不足或过大③用于抗菌药物对之无效的病毒感染④细菌产生耐药性后继续用药⑤产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物⑥给药途径或给药间隔时间不当⑦发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药⑧不适当的抗菌药物联合⑨过分依赖抗菌药物⑩过早停药或感染控制多日而不及时停药⑾无指证或指证不强的预防用药⑴处方药应为适宜的药⑵在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供应⑶正确的调剂处方⑷以准确的剂量，正确的方法和用药天数服用药物⑸确保药物安全有效1987年WHO提出合理用药标准⑴药品正确无误⑵用药指征适宜⑶药物的疗效、安全性、适用性、使用价格对病人适宜⑷剂量、用法与疗程妥当⑸用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小⑹药品调配及供给病人的药品信息准确无误⑺病人遵医嘱情况良好1997年修订后的合理用药标准合理应用抗菌药物标准三、抗菌药物临床应用的

基本原则抗菌药物临床应用的基本原则2004年10月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）《指导原则》对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：

－规范医疗机构的用药行为 －提高抗菌药物的治疗效果 －降低不良反应 －减缓细菌耐药性的产生

－提高医疗质量和医疗安全行政干预技术干预抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物的联合应用明确指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。抗菌药物预防用药的合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1外科抗菌药物预防用药合理使用（略）214综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热一种/两种特定病原菌感染2.流脑3.鼠疫4.伤寒1.流脑一定时间段内流行发生的感染2.鼠疫3.伤寒特定人群高危状况下的病原体感染重度腹水内科抗菌药物预防用药15综合病症或易发感染预防用药指征1.体温>38℃2.周围血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少症中性粒细胞<1×109/L1.肝性脑病重症肝炎2.重度腹水3.长时间使用激素内科抗菌药物预防用药指征161.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.应用肾上腺皮质激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.肿瘤内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况17SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症（二）手术预防用药---给药时机

预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无的放矢▽应在手术开始前20~30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房应召给药1819

抗菌药物临床应用管理和专项整治的成效，与促进药物的合理使用利在当代，功在千秋！四、抗菌药物临床应用的管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。抗菌药物实行分级管理1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。分级原则基层医疗机构抗菌药物分级管理目录分类非限制使用品种限制使用品种青霉素类青霉素Z苯唑西林Z青霉素V（K、L）氯唑西林Z氨苄西林Z哌拉西林Z阿莫西林K、L、Y青霉素类复方酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾K、Z一代头孢头孢唑林Z头孢拉定K头孢氨苄K、L二代头孢头孢呋辛K、Z头孢克洛K、L三代头孢头孢曲松Z头孢噻肟Z三代头孢酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦Z氨基糖甙类阿米卡星Z庆大霉素Z大环内酯类红霉素K、Z琥乙红霉素K、L罗红霉素K阿奇霉素K、L、Z林可霉素类林可霉素Z克林霉素K、Z磷霉素Z磺胺类复方磺胺甲恶唑K磺胺嘧啶K柳氮磺吡啶K、S喹喏酮类吡哌酸K诺氟沙星K氧氟沙星K、Z环丙沙星K、Z左氧氟沙星K、Z硝基呋喃类呋喃妥因K四环素类多西霉素K硝咪唑类甲硝唑K、Z替硝唑K、Z抗真菌类制霉素K氟康唑K特比萘芬K注：1、口服常释剂型“K”；颗粒剂型“L”；口服液体剂型“Y”；栓剂“S”；注射剂“Z”。

2、非限制使用品种为临床医师以上专业技术人员有处方权。

3、限制使用为科主任、主治医师及以上专业技术人员使用，经科主任同意。

4、基层医疗机构不配备特殊使用级抗菌药物。五、基层抗菌药物的适应证（一）、青霉素类抗生素1.青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。2.耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。3.广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。（二）、头孢菌素类抗生素1.第一代头孢菌素：注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。2．第二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。3．第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。4．第四代头孢菌素：目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。（三）、氨基糖苷类抗生素1.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。3.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。4.庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。（四）、大环内酯类抗生素1.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素）等沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。2.大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。（五）、林可霉素类及磷霉素抗生素1.林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2.克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。3.磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。4.磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。（六）、磺胺类抗生素1.全身应用的磺胺类药：本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。复方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药。磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫（包括对氯喹耐药者）有效。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。2.局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。（七）、喹喏酮类抗生素1.泌尿生殖系统感染：本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。2.呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。（八）、硝基呋喃类抗生素呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。（九）、四环素类抗生素1.四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（6）霍乱；（7）土拉热杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。2.四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。3.也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。（十）、硝咪唑类抗生素1.可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。2.口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。3.可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。4.与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。（十一）、抗真菌类抗生素1.氟康唑适用于以下疾病的治疗。（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、组织胞浆菌病。2.特比萘芬适应证（1）甲真菌病。（2）皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。（3）头癣。3.制霉菌素对白色念珠菌、隐球菌和滴虫有抑制作用，用于治疗口腔、消化道、阴道和体表的真菌或滴虫感染六、抗菌药物的合理选用

及案例分析抗菌药物的合理选择1.根据药效学选择2.根据药动学选择3.根据不良反应选择4.不同人群的选择5.其他：药代动力学/药效动力学参数等抗菌药物的临床选择合理用药关键所在：

“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”

要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。药敏结果与临床疗效符合率在80%左右首先尽早查明感染病原，针对性用药根据药效学选择

品种选择肺部感染：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致泌尿系统感染：约80％为大肠埃希菌女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物联合用药的适应证1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：需氧菌及厌氧菌混合感染胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：

先联合用药，待确诊后再调整用药3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：

如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用

如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：

中枢神经系统①繁殖期杀菌剂

β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类②静止期杀菌剂氨基苷类、多粘菌素类等③速效/繁殖期抑菌剂大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类④慢效/静止期抑菌剂磺胺类抗菌药物对微生物作用方式联合用药结果：Ⅰ①+②协同Ⅱ①+③拮抗Ⅲ①+④相加或无关Ⅳ②+③相加或协同Ⅴ②+④无关或相加Ⅶ③+④相加各种感染性疾病的病原、病理改变不同，各种抗菌药物的药学参数不一，应综合制定给药方案包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药

根据药代动力学选用给药剂量1治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)

如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)

多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药间隔以药物的3~4个t1/2为宜

β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一-二次(重症感染者例外)

《临床药理学》重要理论给药途径轻症感染～po重症感染、全身性感染～iv+po

3避免局部应用抗菌药物易引起过敏反应或导致耐药菌产生

用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后72～96小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

四、根据不良反应选用抗菌药物的不良反应可分为A型和B型类型A型B型分类毒性反应、激发反应、副作用变态反应、特异性反应剂量相关性有无发现时间多在上市前多在上市后发生频率常见少见死亡率低高给药方案调整减量或停药停药（A、B型不良反应的特点）抗菌药物的不良反应抗菌药物过敏反应肝毒性肾毒性血液毒性神经毒性青霉素++++头孢菌素++氨基糖苷类++++++++++大环内酯类++四环素类+++注：++++，表示不良反应发生率较高，反应严重；+，表示不良反应发生率低，反应较轻孕妇和授乳妇肾功能减退肝功能减退新生儿、儿童老年人抗菌药物的个性化给药原则特殊生理状况特殊病理状况老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄

可用正常治疗量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物

常用：β-内酰胺类 避免：氨基糖苷类 糖肽类

新生儿抗菌药物的使用新生儿药物体内过程的特点：①体内酶系统不成熟影响药物的代谢灭活②肾脏发育不全影响经肾排泄的药物③细胞外液容量较大药物消除相对缓慢④血浆蛋白结合药物能力较弱游离药物浓度高

抗菌药物治疗原则原则：①用药量宜适当减少；②避免应用毒性明显的药物（见下页表）③尽量避免肌注给药抗菌药物不良反应发生机制磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物需要特别关注的不良反应抗菌药物在孕妇中的应用妊娠期药物体内过程的特点：①血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大，给药剂量宜略增；②对某些药物的毒副作用较敏感；③某些药物可通过胎盘，对胎儿产生不良反应抗菌药物的应用原则：①药物对母体和胎儿有一定毒性或影响应避免在妊娠过程中使用；②有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用；③某些药物可引起新生儿严重不良反应，妊娠后期不宜用。FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素特比萘芬甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

抗菌药物血胎盘屏障通透性婴儿/母体血药浓度比值*100%药物>50~100四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、羧苄西林、磺胺药、TMP、呋喃妥因30~50庆大霉素、链霉素、卡那霉素、二性霉素B、普鲁卡因青霉素、青霉素、氨苄西林、头孢哌酮、克林霉素>10~30妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、头孢唑啉、头孢曲松、红霉素碱≤10头孢噻吩、头孢拉丁抗菌药物应用注意青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用用药原则：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著升高的抗菌药抗菌药物在肾功能减退患者中的应用药的基本原则：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案；②药物的体内过程，即药代动力学特点，检测血药浓度，调整给药方案；③抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度抗菌药物应用注意红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用Ⅰ按化学结构分类抗菌药物的四种分类β-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌素类四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP)Ⅲ按抗菌谱分类主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等①抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽②抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类抗代谢类 磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等抗菌药物按作用原理分类

①繁殖期杀菌剂

β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类②静止期杀菌剂氨基苷类、多粘菌素类等③速效/繁殖期抑菌剂大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类④慢效/静止期抑菌剂磺胺类抗菌药物对微生物作用方式不同组织器官中抗菌药物的分布脑脊液中抗菌药物的浓度①脑脊液中浓度较高的抗菌药有：甲硝唑、复方新诺明、替硝唑、氟康唑。②炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素G、哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。尿中浓度较高的抗菌药物①一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类（除头孢哌酮外）、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、四环素类、磺胺类。②碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、林可霉素、磺胺类。③酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。骨组织中浓度较高的抗菌药物林可霉素、环丙沙星前列腺中浓度较高的抗菌药物红霉素、强力霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类、抗菌增效剂、头孢二代、头孢三代。乳汁中浓度较高的抗菌药物氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。胆汁中浓度较高的抗菌药物抗菌药物胆汁浓度高于血浓度的倍数氨苄青霉素1～2头孢曲松10强力霉素10～20红霉素8～25氧哌嗪青霉素10～15头孢唑啉3头孢哌酮8～12环丙沙星8抗菌药物在乳汁中的的浓度抗菌药物乳汁浓度大于母体血清药物浓度50％者有：阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、庆大霉素、磺胺类。时间依赖性抗菌药物抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。最好的疗效评价参数是：T>MIC范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌，一次大剂量给药是增加不良反应，不增加抗菌效应。延长时间依赖性抗菌药物血液浓度方法⑴采用延长其排出的药物

⑵低剂量多次给药

⑶持续静脉给药

⑷选用长半衰期而作用相等的β－内酰胺

类抗生素

⑸先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗浓度依赖性抗菌药物影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。范围：氨基糖甙类、喹诺酮类氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素案例分析实例一:男性患者，72岁，慢性前列腺炎处方：0.9氯化钠100ml，氨苄西林舒巴坦3.0g，静滴，一天两次

用药分析：氨苄西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素等药治疗。左氧氟沙星常首选实例二:男性患者，47岁，面部肿块切除术处方：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0g，静滴，一天一次，术前30分钟。术后：0.9%氯化钠100ml，头孢曲松2.0，静滴，一天一次，0.9%氯化钠100ml，克林霉素0.6，静滴，一天两次。用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0g，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。

实例三:男性患者，68岁，

慢性肾功能不全并肺部感染处方：0.9%氯化钠100ml，头孢他定3.0g，静滴，一天两次

用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形以肾排泄，尿中浓度高，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0g。患者为68岁老年为肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0g静滴，一天一次。该药半衰期长，一天一次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。

实例四:男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎

处方：0.9%生理盐水500ml，氨苄青霉素6.0g，静滴，一天一次用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。宜0.9%氨化钠100ml，氨苄青霉素2.0g，静滴，一天三次。

实例五:女性患者，65岁，支气管炎处方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，静滴，一天一次，0.9%氯化钠250ml，克林霉素0.6，静滴，一天两次。

用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可

实例六:女性患者，46岁，肺部感染、