常见呼吸系感染性疾病诊治概要

常见呼吸系感染性疾病诊治概要四川省人民医院刘跃建概念呼吸系统感染：1.上呼吸道感染（简称“上感”）2.下呼吸道感染（气管-支气管-肺实质感染）新的分类法新的分类方法—1999年，《社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。社区下呼吸道感染的分类1.急性气管-支气管炎；2.慢性支气管炎急性发作；3.社区获得性肺炎；4.支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染；5.肺脓肿/脓胸；6.其他肺部基础病合并感染；7.肺结核。常见社区获得性肺炎的分类1.普通社区获得性肺炎：（1）细菌性肺炎,（2）非典型肺炎2.病毒性肺炎3.流感病毒后肺炎4.慢性酗酒者肺炎5.护理院获得性肺炎（NHAP,HCAP）6.吸入性肺炎7.慢性皮质激素治疗者肺炎8.器官移植受者肺炎9.HIV感染者肺炎10.非典型分枝杆菌肺炎11.奴卡菌肺炎12.真菌性肺炎各论上呼吸道感染-11.病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及部分肠道病毒。2.细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。上呼吸道感染-2临床类型：1.普通感冒：鼻病毒。2.急性咽炎：腺病毒。3.咽-结膜热：腺病毒。4.疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。5.急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合胞病毒。6.细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。急性气管-支气管炎病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。上感症状+咳嗽（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。胸部透视，血常规，可行痰涂片或培养。对症处理。如考虑百日咳，选用新型大环内酯类。咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。慢性支气管炎急性发作病毒占20%±，主要病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，衣原体占5%。咳嗽、脓性痰、呼吸困难。发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。综合处理。重症应选用有效抗菌药物，7~14天。心肺功能状态影响预后。细菌性肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。胸部平片、血常规、痰培养。重症需住院治疗，首选二、三代头孢类，氟喹诺酮类+大环内酯类抗生素。心肺功能状况、免疫功能决定预后。非典型肺炎（非动物源性）嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。非典型肺炎（动物源性）鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。动物接触史。肺外症状多见。血清学诊断。治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。Q热合并SBE者疗程宜长。病毒性肺炎流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。血清学诊断。主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。流感并发细菌性肺炎金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。易出现肺内空洞。痰培养常见金黄色葡萄球菌。往往继发或重叠于流感肺炎。选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。慢性酗酒者肺炎肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。砖红色胶冻样痰。易形成肺内空洞、脓胸。痰培养：肺炎克雷伯杆菌。首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。护理院获得性肺炎流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。老年、糖尿病患者居多。类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。胸部平片、血常规、痰培养。重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松+强力霉素。吸入性肺炎厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。痰厌氧菌培养方有意义。常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素+头孢曲松。支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。痰培养！首选哌拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。慢性皮质激素治疗者肺炎曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。肺活检！曲霉菌：选两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、三甲曲沙、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。器官移植受者肺炎巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。痰培养、肺活检。更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。HIV阳性患者肺炎细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。影像学上易形成间质性病变。肺孢子菌病往往有低氧血症，进行性加重。痰/血培养！普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。非典型分枝杆菌肺炎鸟分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。免疫损害宿主。单发或多发浸润影。痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星。奴卡菌肺炎星形诺卡菌、巴西诺卡菌。肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。首选TMP/SMX，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（HIV阳性患者）。肺脓肿/脓胸口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。发热伴肺内单发或多发空洞。痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。疗程长达3~6个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。真菌性肺炎念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。肺结核人型结核杆菌占大部分，少数为牛型结核杆菌。（持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核结节、干酪样坏死、空洞形成。（慢性、低度）结核中毒症状+（2周以上长程）呼吸系统症状。影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球型灶，等等。呼吸内镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。五大分型（1999）：略。严重性评价CAP严重程度的评价方法PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、≥65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似CAPPORT评分系统:CURB-65评分系统：CURB－65包括:意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（尿素氮≥7mmol/l）呼吸频率（≥30次/分）低血压（收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg）年龄（≥65岁）其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗IDSA/ATS重症CAP新标准主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素次要标准R≥30bpmPaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN≥20μg/dl白细胞降低＜4×109/l血小板降低＜10万/mm3低体温＜36℃低血压需要积极的液体复苏美国匹兹堡大学Aujesky等进行了一项前瞻性研究,该研究纳入来自32家医院3181例患者,并且所有患者均采用PSI、CURB和CURB-65三种评分系统进行评估,其目标是确定每种预测死亡率工具的准确性。

研究者认为,这些评分系统都属于预测低危患者的工具,但CURB-65预测疾病严重患者更好。研究者还强调,该研究的目的并非是比较哪一种方法更好,而是进一步了解它们各自的优势、劣势和差异。PSI评分系统局限性在于对年龄和基础疾病方面的权重过高,而对急性感染方面的评分较低,CURB-65则更关注急性感染方面的评估。

诊断①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。④WBC>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。临床诊断依据-1临床诊断依据-2以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断重症肺炎一、基础状况1.年龄>=65岁。2.存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾病等。3.意识障碍。4.慢性酗酒或营养不良。二、体检所见1.呼吸频率>30次/分2.脉搏>=120次/分3.血压<90/60mmHg4.体温>=40℃，或<35℃5.存在肺外病灶，如败血症、脑膜炎等。三、实验室检查1.白细胞计数升高>20x109/L，或降低<4x109/L，或中性粒细胞